馮娟預(yù)防和控制醫(yī)院感染

1、預(yù)防和控制醫(yī)院感染保障患者安全,中醫(yī)科馮娟10月27日,一、血淋淋醫(yī)院感染事件,——1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡； —— 1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡； —— 1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；,,—— 1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡； —

2、— 1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。 —— 2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。 —— 2004年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。 —— 2005年，某醫(yī)院發(fā)生10例白內(nèi)障術(shù)后眼球的綠膿桿菌感染，9人眼球摘除。,,深圳婦兒醫(yī)院事件回放 1998年4月～5月份，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)后傷口感

3、染事件。從4月22日發(fā)現(xiàn)首例術(shù)后傷口感染病例開始，至8月20日止，共發(fā)現(xiàn)感染病人166例，其中婦產(chǎn)科138例，外科（包括兒科）28例。感染者分別在術(shù)后3天～58天內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、硬結(jié)、流膿等癥狀，傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈合。院方未及時(shí)向市衛(wèi)生局報(bào)告感染病例，直至一個(gè)月后的5月27日才停止手術(shù)。后經(jīng)權(quán)威部門檢測(cè)，于6月9日判定感染病源是罕見的龜分支桿菌，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該院錯(cuò)誤配制消毒劑，令用于浸泡手術(shù)器械的消毒液失去滅菌作用，從而造成大規(guī)模同源感染。

4、,,事件發(fā)生后，衛(wèi)生部門組織國(guó)內(nèi)外專家對(duì)患者實(shí)施了抗菌類藥物治療、手術(shù)切除病灶、中醫(yī)治療相結(jié)合的治療方案，至1998年底，大部分患者傷口閉合并出院，但是否“痊愈”尚無定論。長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療令許多患者留下脫發(fā)、內(nèi)分泌紊亂、免疫力下降等后遺癥。    此次院內(nèi)術(shù)后龜分支桿菌爆發(fā)感染在國(guó)內(nèi)屬首次發(fā)生，從發(fā)病率和治療難度上講，此次爆發(fā)感染在全世界也是首次，引起國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。,,宿州事件回放：

5、 2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞。,,——手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求。,,按照感

6、染部位的不同，排在前5位的醫(yī)院感染分別是：,醫(yī)院感染是可以預(yù)防和控制的，美國(guó)SENIC(Study of the efficiacy of Nosocomial Infection Control)的調(diào)查研究顯示，通過預(yù)防、控制措施的實(shí)施，1/3的感染是可以預(yù)防的。,二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制面臨的挑戰(zhàn),發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。大量介入性診斷、治療技術(shù)普遍應(yīng)用于臨床，放療、化療以及抗菌藥物廣泛應(yīng)用，加之疾病譜的變化和人口老齡化程度的不斷

7、提高，使得醫(yī)院感染的傳染源、傳染途徑和易感人群都發(fā)生了很大改變。,,醫(yī)院感染病原體的復(fù)雜性、多樣性及其新的演變趨勢(shì)給醫(yī)院感染管理和臨床診療工作提出了許多新的課題。引起社會(huì)性的各種傳染病的病原體均可導(dǎo)致醫(yī)院感染中的外源性感染，醫(yī)院感染中占據(jù)主流的條件致病菌可以引起外源性感染和內(nèi)源性感染；由于抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用和不合理使用，耐藥菌造成的醫(yī)院感染是已成為醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)之一。,,隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)健康及維護(hù)自身權(quán)益的關(guān)注程度顯

8、著提高，法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作提出更高要求。,政府衛(wèi)生行政部門、社會(huì)公眾 對(duì)醫(yī)院感染問題高度關(guān)注。特別是 社會(huì)和公眾對(duì)醫(yī)療安全、費(fèi)用的關(guān) 注和重視程度不斷提高。,Clean Care is Safer Care清潔的照料是更安全的照料,Clean handsClean practicesClean productsClean environmentClean equipment,清

9、潔的雙手清潔的操作清潔的產(chǎn)品清潔的環(huán)境清潔的器械,三、醫(yī)院感染管理與控制,手衛(wèi)生消毒、滅菌、隔離無菌技術(shù)抗菌藥物合理使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),洗手與手消毒,,洗手與手消毒預(yù)防醫(yī)院感染的重要作用,洗手是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30%。不要讓您的手成為細(xì)菌傳播的載體。,手部存在細(xì)菌,醫(yī)務(wù)人員手部的細(xì)菌總數(shù)為：3.9 × 104 ~ 4.6 

10、15; 106 cfu/cm2如果連續(xù)培養(yǎng)：則100%的醫(yī)護(hù)人員至少一次攜帶陰性桿菌，64%至少一次攜帶綠膿桿菌。,,,肥皂應(yīng)保持干燥。據(jù)報(bào)道，盛放在肥皂盒中的肥皂帶菌率為100%，其中致病菌率為42.9%，而干燥肥皂的帶菌率為16.7%，其中致病菌率為8.3% 。有的毛刷高壓后毛會(huì)變得很硬，容易損傷手部皮膚。應(yīng)使用耐高壓的毛刷，或使用環(huán)氧乙烷滅菌。,手衛(wèi)生已經(jīng)成為國(guó)際HAI控制的基本措施，無處不在！,WHO已在2005年10月1

11、0日正式頒布了“手衛(wèi)生指南”我國(guó)也已經(jīng)組成專家組制度了適合中國(guó)國(guó)情的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”，已經(jīng)在衛(wèi)生部的網(wǎng)站上征求意見，同時(shí)也已經(jīng)納入醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè),什么是手衛(wèi)生？,手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱洗手：指用或不含抗菌劑的肥皂/液和流動(dòng)水洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。衛(wèi)生手消毒：指用含或不含抗菌劑的肥皂/液清洗和/或手消毒劑擦手的過程外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部

12、暫居菌和減少常居菌的過程。,為什么要開展手衛(wèi)生？,臨床工作中醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到病原菌的污染一位護(hù)士的手在經(jīng)過24小時(shí)培養(yǎng)后的結(jié)果：有大量菌落形成手是細(xì)菌傳播的重要載體,洗手有效嗎？,洗手可有效減少手部病原菌。肥皂洗手30秒，手部金葡菌的對(duì)數(shù)減少值為2.54；銅綠假單胞菌的對(duì)數(shù)減少值為2.8。國(guó)外有研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30%的NI。,手是如何傳播疾病的？,細(xì)菌以兩種方式存在于手部：常駐菌和暫駐菌,常駐菌,又稱為種植菌

13、落，存在于皮膚較深層不易被機(jī)械的擦洗清除數(shù)量長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定人體皮膚的永久居民較少成為醫(yī)院感染致病菌,暫駐菌,又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過洗手（機(jī)械作用）可以很容易的移除通常在皮膚上的生存時(shí)間不長(zhǎng)是造成醫(yī)院感染的主要病原,WHO關(guān)于手衛(wèi)生六個(gè)指征,接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人的體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或傷口敷料后從病人臟的部位到干凈的部位I直接接觸接近病人無生命的物體（

14、包括醫(yī)療器械后）,洗手操作步驟,G 掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓,,A 手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行,,B 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓,,GB彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行,,I 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行,,NG將五個(gè)手指尖并攏放在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行,洗手是阻斷疾病傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在控制院內(nèi)感染中占有重要地位,讓我們認(rèn)真清洗雙手，減少患者感染，同時(shí)保護(hù)自己和家人的健康！,消毒、滅菌、隔離,

15、,（一） 常用術(shù)語,消毒：指消除和殺滅外環(huán)境中的病原微生物及其他有害因子，使其數(shù)量減少到無害化的程度。滅菌：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。無菌：不含活的微生物，多為滅菌的結(jié)果。防止微生物進(jìn)入人體或其他物體（如手術(shù)區(qū)，超凈工作柜內(nèi)等）的操作技術(shù)稱為無菌操作或技術(shù)，如外科手術(shù)或微生物實(shí)驗(yàn)室的無菌操作等。消毒劑：用于殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到消毒或滅菌要求的制劑。滅菌劑：可殺滅一切微生物（含細(xì)菌芽孢）使其達(dá)到滅菌要求的

16、制劑。菌落形成單位：在活菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)時(shí)，由單個(gè)菌體或聚集成團(tuán)的多個(gè)菌體在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)繁殖所形成的集落，稱為菌落形成單位，以其表達(dá)活菌的數(shù)量。,一,高效消毒劑：指可殺滅一切細(xì)菌繁殖體（包括分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對(duì)細(xì)菌芽孢（致病性芽孢）也有一定的殺滅作用，達(dá)到高水平消毒的制劑。中效消毒劑：指僅可殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細(xì)菌繁殖體等微生物，達(dá)到消毒要求的制劑。低效消毒劑：指僅可殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒，達(dá)到消毒要求的制劑

17、。有效氯：有效氯是衡量含氯消毒劑氧化能力的標(biāo)志，是指與含氯消毒劑氧化能力相當(dāng)?shù)穆攘浚ǚ侵赶緞┧攘浚?，其含量用mg/L或%濃度表示。,醫(yī)用物品對(duì)人體的危險(xiǎn)性分類,高度危險(xiǎn)性物品：穿過皮膚或黏膜而進(jìn)入無菌的 組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚、黏膜密切接觸的器材和用品。中度危險(xiǎn)性物品：僅和破損皮膚、黏膜想接觸，而不進(jìn)入無菌的組織內(nèi)。低度危險(xiǎn)性物品：,根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法,高度危險(xiǎn)性物品：必須選用滅

18、菌方法處理中度危險(xiǎn)性物品：一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法，但中度危險(xiǎn)性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格。例如：內(nèi)窺鏡低度危險(xiǎn)性物品：一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下才作特殊的消毒要求,無菌技術(shù),,抗菌藥物的合理使用,,醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè),全面綜合性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè),,醫(yī)院感染診斷和報(bào)告制度,醫(yī)院感染的診斷,一、下列情況屬于醫(yī)院感染明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)

19、院感染；有明確 潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 本次感染直接與上次住院有關(guān)。 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徒灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

20、 新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制制度,當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)確不漏項(xiàng)的填寫醫(yī)院感染病例報(bào)卡，并上報(bào)醫(yī)院感染

21、專職人員?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控小組應(yīng)與醫(yī)院感染專職人員及時(shí)組織主治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，除向醫(yī)院感染專職人員報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。,天津市手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè),2008’手術(shù)部位感染調(diào)查目的協(xié)調(diào)監(jiān)測(cè)方法建立由更多醫(yī)院參與的數(shù)據(jù)庫監(jiān)測(cè)與感染關(guān)系最為密切的已知的風(fēng)險(xiǎn)因素描述院手術(shù)部位感染流行趨勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)因素暴露種類和等級(jí)的差異，以及抗生素使用情況。,2

22、008’手術(shù)部位感染調(diào)查目的,尋找新的反饋機(jī)制，用于感染預(yù)防與控制；用于評(píng)價(jià)干預(yù)效果；用于教育目的。提升我們對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)，了解醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)院間調(diào)查結(jié)果的關(guān)系。長(zhǎng)期、更多種類目標(biāo)監(jiān)測(cè)的開端,表層切口感染,定義為手術(shù)后30 天內(nèi)，僅發(fā)生于手術(shù)部位切口皮膚或皮下組織，并至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的感染：標(biāo)準(zhǔn)1：表層切口有化膿性引流物。標(biāo)準(zhǔn)2：表層切口經(jīng)無菌吸引出的液體或組織、或擦拭的藥簽的培養(yǎng)物中有微生物并存在膿細(xì)胞。標(biāo)準(zhǔn)3：至少有下列

23、癥狀或體征之中的兩項(xiàng)： 疼痛或敏感 局部腫脹 發(fā)紅 發(fā)熱 和表層傷口被外科醫(yī)生故意打開，用于控制感染，除非切口微生物培養(yǎng)為陰性。 或臨床醫(yī)生診斷為表層切口感染。注：縫線膿腫：定義為由于縫線吸收引起的微小炎癥和滲液，以及局限于刺傷周圍的感染。不歸為手術(shù)部位感染。,深層切口感染,定義為無植入物的手術(shù)后30天內(nèi)，或有植入物的手術(shù)后1年內(nèi)，可能與手術(shù)有關(guān)的，發(fā)

24、生于手術(shù)部位深層切口（即筋膜和肌肉層），并至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：標(biāo)準(zhǔn)1：手術(shù)部位的深層切口而非器官/間隙，有化膿性引流物。標(biāo)準(zhǔn)2：深層切口經(jīng)無菌吸引出的液體或組織、或無菌棉試子提出的培養(yǎng)物中有微生物并存在膿細(xì)胞。標(biāo)準(zhǔn)3：深層切口自動(dòng)裂開，或者當(dāng)病人有下列癥狀或體征之一時(shí)被外科醫(yī)生主動(dòng)打開，除非切口微生物培養(yǎng)為陰性： 發(fā)熱（>38℃） 局部疼痛或敏感標(biāo)準(zhǔn)4：再次手術(shù)檢查直接發(fā)現(xiàn)，或者組織病理學(xué)

25、或放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深層切口有膿腫或能證明感染的其他證據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)5：臨床主治醫(yī)生診斷為深層切口手術(shù)部位感染。注：既有表層感染又有深層感染，則歸入深層切口手術(shù)部位感染。,器官/間隙感染,定義為無植入物的手術(shù)后30 天內(nèi)，或有植入物的手術(shù)后1 年內(nèi)，可能與手術(shù)有關(guān)的，發(fā)生于術(shù)中打開或處理過的除切口之外的任何解剖部位（即器官/間隙），并至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的感染：標(biāo)準(zhǔn)1：由經(jīng)器官/間隙至刺傷處的引流管引流出化膿性物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)2：器官/間隙

26、經(jīng)無菌吸引出的液體或組織、或擦拭的藥簽的培養(yǎng)物中有微生物并存在膿細(xì)胞。標(biāo)準(zhǔn)3：再次手術(shù)檢查直接發(fā)現(xiàn)，或者組織病理學(xué)或放射線學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)器官/間隙有膿腫或能證明感染的其他證據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)4：臨床主治醫(yī)生診斷為器官/間隙感染。注：1. 某些情況下，從切口處對(duì)器官/間隙感染引流。這些情況下通常無需再次手術(shù)，認(rèn)為是切口并發(fā)癥，因此歸入深層切口感染。 2. 如果兩者都存在，請(qǐng)參考“特定部位器官/間隙感染的定義”以確定是否為器官/間隙感染

27、。,器官/間隙感染,器官/間隙感染可分成下列特定部位的感染：骨（骨髓炎）關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊心內(nèi)膜（心內(nèi)膜炎）心肌或心包膜（心肌炎或心包膜炎）動(dòng)脈或靜脈胃腸道，包括食管、胃、小腸、大腸和直腸（不包括闌尾炎和胃腸炎）。腹腔內(nèi)，包括腹膜、膈下或隔膜下間隙、膽囊、膽管、肝臟（不包括肝炎）、脾臟、胰臟和其他腹腔內(nèi)組織或區(qū)域縱隔（縱隔炎）其他女性生殖道，包括陰道、子宮、卵巢或其他深層骨盆組織陰道斷端,,下呼吸道感染臨床診斷符合下

28、述兩條之一即可診斷。 1、患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一： 發(fā)熱。白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入時(shí)比較有明顯改變或新病變。,,泌尿系統(tǒng)感染臨床診斷 患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路