危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗(yàn)

1、危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗(yàn),徐志云第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科上海市成人心血管臨床醫(yī)學(xué)中心中國(guó)人民解放軍心胸外科研究所,,一、老年性心臟瓣膜病,1、社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展2、人類壽命延長(zhǎng)進(jìn)入高齡化社會(huì)　 上海市平均壽命已達(dá)74歲3、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期處理水平的提高老年化的界限：60歲？70歲？80歲？,老年性心臟瓣膜病在我國(guó)已明顯增多,1、主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄－－最常見2、二尖瓣缺血性或退行性病變3、二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣

2、風(fēng)濕性病變,病　　因,單純瓣膜置換術(shù)后死亡率(2002年，美國(guó)),,CVR＋CABG手術(shù)死亡率,,老年性瓣膜病死亡率高的原因分析,術(shù)前合并疾病多糖尿病 25％高血壓病　　　　　 35％COPD 25%腎功能不全　　　 （15～20％）機(jī)體和臟器的儲(chǔ)備功能明顯降低，并發(fā)癥多　　肺功能不全、腎功能不全、感染（肺部）主要死亡原因

3、肺功能衰竭、感染（肺部）、腎功能衰竭、心衰,圍術(shù)期處理對(duì)策,1、重視術(shù)前準(zhǔn)備和正確評(píng)估心功能評(píng)估（合并CAD？）腎功能評(píng)估（濾過率、腎動(dòng)脈狹窄？）肺功能評(píng)估（尤其是COPD？）重視呼吸道準(zhǔn)備和肺活量鍛煉?。?！,圍術(shù)期處理對(duì)策,2、重視術(shù)中處理心肌保護(hù)，尤其是嚴(yán)重As適當(dāng)提高CPB中灌注壓力MVR時(shí)應(yīng)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)力求CPB和ACCT時(shí)間短妥善止血（二次開胸止血死亡率升高）,圍術(shù)期處理對(duì)策,3、術(shù)后處理心功能支持，

4、有指征者應(yīng)早用IABP呼吸道管理和理療盡早下床活動(dòng)，肺活量提高嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及持續(xù)用胰島素,,二、嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并小左心室,病程一般≥20年二尖瓣嚴(yán)重狹窄　MVA≤0.7Cm2左室舒張末期容積指數(shù)≤50ml/m2部分存在左室萎縮，左室心肌重量≤70g/m2瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)病變重，左室后壁薄≤0.8cm手術(shù)死亡率高（9.5％VS3.8％，左室萎縮達(dá)21.4％）術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好,病情特征,術(shù)前有低排高阻存在（二尖瓣面容明顯、

5、末稍紫）術(shù)前多有快速房顫（藥物很難控制）術(shù)前EF多數(shù)為正?；蚱?，多有重度肺高壓左心功能不全的癥狀明顯LV?。坎┝俊　。呐帕靠焖俜款?、心率增塊外周阻力明顯升高－維持血壓（較低）,,,,,,,病理生理特征,強(qiáng)心、利尿（適當(dāng)），可加用多巴胺等一般禁用擴(kuò)血管藥（動(dòng)脈或靜脈）　外周阻力下降　，血壓降低　，癥狀更加明顯限制活動(dòng)，最好臥床休息調(diào)整，如可能則先行球囊擴(kuò)張盡可能保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)?。ňS持左室收縮功能，以防左

6、室破裂）選擇小號(hào)人工瓣膜（防術(shù)后左室前負(fù)荷過重）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）,,術(shù)前和術(shù)中處理對(duì)策,,常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CI、PCWP、PVR）維持較高的外周阻力，以維持血壓平穩(wěn)應(yīng)用多巴胺和腎上腺素，或附加米力農(nóng)等　　正性肌力藥最好維持一周左右　　應(yīng)用米力農(nóng)時(shí)要嚴(yán)格注意外周阻力術(shù)后至少要強(qiáng)心利尿支持半年晚期左室功能和容積基本恢復(fù)正常，效果好主要死亡原因是低心排、腎衰、呼吸功能衰竭,術(shù)后處理對(duì)策和主要死亡原因

7、,,三、巨大左室伴左室收縮功能低下,病變瓣膜慢性AR或MR慢性AR和MR病因風(fēng)濕性、馬凡綜合征、二葉瓣畸形主動(dòng)脈瓣脫垂、退行性標(biāo)準(zhǔn)　　LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm；EF≤50％,巨大左室伴左室收縮功能低下,LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mmEF40～50％手術(shù)死亡率5～12％單純AVR死亡率≤5％單純MVP死亡率≤5％MVR死亡率5～10％DVR死亡率5～10%術(shù)后晚期左室容積和功能

8、可基本恢復(fù)正常，尤其是單純AR行AVR者,LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mmEF30～40％手術(shù)死亡率8～15％單純AVR死亡率≤10％其它手術(shù)種類>10％術(shù)后晚期部分可恢復(fù)正常容積和心功能,LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mmEF≤30％（不可逆轉(zhuǎn)損害）手術(shù)死亡率>10％左室結(jié)構(gòu)和功能無法恢復(fù)晚期均死于心衰或心律失常術(shù)后日常生活質(zhì)量有所提高,1、術(shù)前休養(yǎng)1~2周，強(qiáng)心擴(kuò)血管藥（慎用擴(kuò)動(dòng)

9、脈藥）2、有無冠狀動(dòng)脈病變3、評(píng)估AV或MV返流量、EF、室間隔和 左室后壁的厚度，心電圖EF<40％，IVS或PW厚度<0.8cm每博返流量<10ml左束支阻滯,巨大左室病人圍術(shù)期處理特點(diǎn),4、麻醉誘導(dǎo)期維持較高血壓（針對(duì)重度AR）　術(shù)前防止卒死是重點(diǎn)5、良好的心肌保護(hù)措施（含血、直接灌注）6、置換大號(hào)主動(dòng)脈瓣，減輕左室射血阻力7、盡量做MVP，如行MVR最好保留全瓣8、維持恰當(dāng)?shù)耐庵?/p>

10、阻力?。ㄐg(shù)前高排低阻、術(shù)后早期低阻高排）9、盡早應(yīng)用IABP10、防治心律失常（鉀、鎂、可達(dá)龍）11、術(shù)后正性肌力藥應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng),巨大左室病人圍術(shù)期處理特點(diǎn),,四、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,老年性鈣化性As二葉主動(dòng)脈瓣畸形風(fēng)濕性As,病　　因,主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)(2006年，ACC/AHA),,1、左室心肌肥厚，心內(nèi)膜下纖維化重，心肌順應(yīng)性差2、左室舒張功能障礙明顯，每博量小3、左室流出道心肌肥厚明顯，甚至有狹窄4、瓣膜

11、鈣化嚴(yán)重，往往有瓣環(huán)狹窄5、少數(shù)病例有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（左室舒張功能障礙）,嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的病理生理特征,1、EF10％2、高齡>70歲，死亡率>10％3、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄高危病人,1、術(shù)前評(píng)估：EF、瓣口面積、血流速度　　　　　　 心肌肥厚、左室流出道、瓣環(huán)大小2、術(shù)前準(zhǔn)備：禁用擴(kuò)血管藥（除外高血壓者）、CAD?3、術(shù)中重點(diǎn)：心肌保護(hù)（劑量和頻次）　　　　　　 仔細(xì)清除鈣化斑塊（瓣環(huán)

12、、心?。　　　　　?植入適當(dāng)?shù)陌昴ぃōh(huán)上瓣膜，防障礙）　　　　　　　　二葉瓣畸形（生物瓣防堵冠脈開口）4、術(shù)后處理： 防心律失常,圍術(shù)期處理針對(duì)性措施,,五、感染性心內(nèi)膜炎,1、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（急性期）　 合并急性左心功能衰竭2、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎（活動(dòng)期）3、急性人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎,主要見于主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎瓣葉毀損，主動(dòng)脈瓣大量返流，急性左心衰竭患者仍有發(fā)熱、血

13、培養(yǎng)多為陽性往往同時(shí)有腎功能不全、肝功能不全可以有菌栓癥,1、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭,急性左心衰竭－－急診或限期手術(shù)（唯一選擇）　一般來說左室收縮功能良好（手術(shù)基礎(chǔ)）急性期－－感染復(fù)發(fā)（清創(chuàng)徹底）并發(fā)癥高－－腎功能、肝功能（年輕患者）　　　　　　　顱內(nèi)出血（很難評(píng)估）晚期效果比較好,外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性,阻斷主動(dòng)脈前防贅生物脫落徹底清創(chuàng)、消毒、沖洗心包片修補(bǔ)瓣環(huán)或心肌缺損植入大小恰當(dāng)?shù)娜?/p>

14、造瓣膜機(jī)械瓣、生物瓣同種瓣全主動(dòng)脈根部置換防瓣周漏,術(shù)中注意要點(diǎn),病變主要位于左、無冠瓣和二尖瓣前瓣瓣環(huán)膿腫、瓣葉侵犯比較廣泛必須徹底清除感染組織、遺留缺損大必須重建主動(dòng)脈－－二尖瓣環(huán)或左、右中心　纖維體間重建：手術(shù)難度大自體心包組織重建,2、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎（活動(dòng)期）,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇抗感染一周效果不佳瓣周膿腫明確瓣周贅生物比較大有部分瓣膜功能障礙心、腎、肝功能尚好！??！,3、急性人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎