中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2016）,,《中華骨科雜志》2016第2期,,指南制定的背景： 1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會自 2004 年 3 月開始組織 50 位骨科專家對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）的發(fā)生率、 危險因素、 預(yù)防策略等 16個子課題進行調(diào)查研究。2.2005年 7月組織多位骨科專家對研究結(jié)果進行討論， 達成初步共識后邀請心內(nèi)科、 血管外科等相關(guān)專業(yè)專家對爭

2、議點進行討論， 將多專業(yè)觀點與骨科特殊專業(yè)性相結(jié)合。3. 2006 年 1月發(fā)表預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議。,,4.2009年 6月發(fā)布了 2009版 《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。5.2015 年 5 月啟動 “中國骨科大手術(shù) VTE 預(yù)防指南更新” 項目， 該項目以 2009 版指南為基礎(chǔ)， 經(jīng)過華南、 華北、 華東等地多次會議， 邀請國內(nèi)各地區(qū)多位骨科知名專家及心內(nèi)科、 血管外科、 血液科專家進行討論

3、研究，最終形成現(xiàn)有版本。并發(fā)表在2016年第2期《中華骨科雜志》上。,,,,,參與制定人員名單戴尅戎 戴 閩 郭曉山 胡懿郃 胡永成 金群華 姜保國 蔣協(xié)遠 李建民 林劍浩 劉 軍 劉 璠呂德成 馬寶通 馬若凡 馬信龍 裴福興 邵增務(wù)沈 彬 沈惠勇 史占軍 唐佩福 田 偉 田曉濱王愛民 王 飛 王黎明 王義生 翁習(xí)生 吳海山 吳立東 吳朝陽 肖增明 徐衛(wèi)東 徐永清 嚴世貴 楊 柳 楊慶銘 余 斌 余楠生 張長青 張宏其

4、張英澤 鄭 稼 周東生 朱振安,,,一、定義二、流行病學(xué)三、VTE危險因素四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案六、VTE的診斷方法七、預(yù)防指南的補充說明,一、定義,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)人工全髖關(guān)

5、節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total knee arthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）,一、定義,（一）骨科大手術(shù) 本預(yù)防指南中指 1.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）2.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total knee

6、 arthroplasty,TKA）3.髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）,（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE 。,,a.深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發(fā)生于全身

7、各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見（包括近端：腘靜脈及其近側(cè)和遠端：小腿肌肉靜脈叢），常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。b.肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。,DVT: Deep venous thrombosis

8、 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段不同表現(xiàn),DVT- PTE到 VTE,二、流行病學(xué),三、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素,包括三個

9、方面：1.靜脈內(nèi)膜損傷2.靜脈血流停滯3.血液高凝狀態(tài),1.靜脈內(nèi)膜損傷因素： 創(chuàng)傷、 手術(shù)、 化學(xué)性損傷、 感染性損傷等。2.靜脈血流淤滯： 既往 VTE病史、 術(shù)中應(yīng)用止血帶、 癱瘓、制動等。3.高凝狀態(tài)： 高齡、 肥胖、全身麻醉、 中心靜脈插管、 紅細胞增多癥、 巨球蛋白血癥、 骨髓增生異常綜合征、 人工血管或血管腔內(nèi)移植物等。,血栓危險因素評估方法 （Caprini血栓風險因素評估）,,血栓危險因素

10、評估： Caprini血栓風險因素評估。 Caprini風險評估是基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計的一個有效且簡單可行、 經(jīng)濟實用的 VTE風險預(yù)測工具。Caprini風險評估的 VTE危險因素評分分為 1、 2、 3、 5分項， 每分項評分可累加； 臨床應(yīng)用時， 應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風險后進行個體化預(yù)防。根據(jù) Caprini評分情況分為低危、 中危、 高危和極高危四個等級（表 2）。骨科大手術(shù)患者評分均在 5分以上， 屬于極高危人群,

11、,?年齡 40~59歲?計劃小手術(shù)?近期大手術(shù)?肥胖 （BMI＞30 kg/m2）?臥床的內(nèi)科患者?炎癥性腸病史?下肢水腫?靜脈曲張?嚴重的肺部疾病， 含肺炎 （1個月內(nèi)）,?肺功能異常 （慢性阻塞性肺病癥）?急性心肌梗死 （1個月內(nèi)）?充血性心力衰竭 （1個月內(nèi)）?敗血癥 （1個月內(nèi)）?輸血 （1個月內(nèi)）?下肢石膏或肢具固定?中心靜脈置管?其他高危因素,A1危險因素評分 每項1分,,?口服避孕藥或激素

12、替代治療?妊娠期或產(chǎn)后 （1個月）?原因不明的死胎史， 復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn) （≥3次）， 由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn),A2評分僅針對女性 每項1分,,,?年齡 60~74歲?大手術(shù) （＜60 min） *?腹腔鏡手術(shù) （>60 min） *?關(guān)節(jié)鏡手術(shù) （>60 min） *?既往惡性腫瘤?肥胖 （BMI＞40 kg/m2）,B 每個危險因素 2分,,,?年齡≥75歲?大手術(shù)持續(xù) 2~3 h*?肥胖 （B

13、MI＞50 kg/m2）?淺靜脈、 深靜脈血栓或肺栓塞病史?血栓家族史?現(xiàn)患惡性腫瘤或化療?肝素引起的血小板減少,C 每個危險因素 3分,?未列出的先天或后天血栓形成?抗心磷脂抗體陽性?凝血酶原 20210A陽性?因子 Vleiden陽性?狼瘡抗凝物陽性?血清同型半胱氨酸酶升高,,?腦卒中 （1個月內(nèi)）?急性脊髓損傷 （癱瘓）（1個月內(nèi)）?選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)?髖關(guān)節(jié)、 骨盆或下肢骨折?多發(fā)性創(chuàng)傷 （1個月內(nèi)）

14、?大手術(shù) （超過 3 h） *,D 每個危險因素5分,,對既往有嚴重靜脈血栓或多次發(fā)生靜脈血栓的患者警惕遺傳缺陷性疾病， 如抗凝血酶缺乏癥、 遺傳性蛋白 C缺陷癥等。這些疾病雖發(fā)病率低， 但是風險極大。,四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施,基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施,（一）、基本預(yù)防措施,1.手術(shù)操作規(guī)范， 減少靜脈內(nèi)膜損傷 2.正確使用止血帶 3.術(shù)后抬高患肢， 促進靜脈回流 4.注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教， 指

15、導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉 5.圍手術(shù)期適度補液， 避免血液濃縮,（二）、物理預(yù)防措施,足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速， 減少血液淤滯， 降低術(shù)后下肢 DVT 形成的風險， 且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率VTE 風險分度中、 高?；颊撸?推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、 有高危出血風險的患者； 待出血風險降低后， 仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。,（三）、藥物預(yù)防措施,

16、1．  普通肝素 普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素（LMWH） 低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)

17、測。,3．Xa因子抑制劑a. 間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉（安卓），是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b. 直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。,4．維生素K拮抗劑 用于DVT

18、的長期預(yù)防。其主要缺點包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0會增加出血并發(fā)癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。,5. 藥物預(yù)防注意事項：(1) 由于作用機制、分子量

19、、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。(2)對于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量?；沁_肝癸鈉不適于嚴重腎損害的患者。(3)椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。,（4）對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等）應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管

20、時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時拔管；應(yīng)用肝素8-12小時后拔管；拔管后2小時后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時后拔管；由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達肝癸鈉。,,（5）佩戴心臟起搏器、 冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者， 術(shù)前 7 d停用氯吡格雷， 術(shù)前 5 d停用阿司匹林， 停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。

21、（6）對于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE的患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 。,6．藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；（6）血小板低于20，000/uL。。（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少（throm

22、bocytopenia） 20,000-100,000/uL；⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。,五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案,（一） 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基本、 物理、 藥物三種預(yù)防方式聯(lián)合應(yīng)用。以下為藥物預(yù)防的具體方案。,,1.手術(shù)前 12 h 使用低分子肝素， 出血風險增大術(shù)后12 h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 4 h可應(yīng)用依諾肝素）， 可皮下注射預(yù)防劑量 （參見各藥物說明書） 的低分子肝素 。2.磺

23、達肝癸鈉 2.5 mg， 皮下注射； 術(shù)后 6~24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 4 h） 開始應(yīng)用。3.阿哌沙班 2.5 mg， 2次/d， 口服； 術(shù)后 12~24 h （硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 5 h） 給藥。4.利伐沙班 10 mg， 1次/d， 口服； 術(shù)后 6~10 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 6 h） 開始使用 。,,a.對于出血風險較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者， 不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防 PTE的措施

24、。b.有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者， 推薦采用足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防， 不推薦藥物預(yù)防； 當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。,（二） 髖部骨折手術(shù)基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分相關(guān)內(nèi)容。1.傷后 12 h內(nèi)手術(shù)患者： ①術(shù)后 12 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素［39］。②磺達肝癸鈉2.5 mg， 術(shù)后 6~24 h皮下注射。2.延遲手術(shù)患者： 自入

25、院之日開始綜合預(yù)防。①術(shù)前12 h停用低分子肝素。②磺達肝癸鈉半衰期長， 不建議術(shù)前使用。 ③若術(shù)前已使用藥物抗凝， 則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。 ④術(shù)后預(yù)防用藥同傷后 12 h內(nèi)手術(shù)者。,,3.高出血風險者： 推薦采用足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪， 不推薦藥物預(yù)防。當高出血風險下降時， 可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。對于出血風險較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者， 不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防 PTE的措施 。,

26、骨科大手術(shù)圍手術(shù)期 DVT 形成的高發(fā)期是術(shù)后 24 h內(nèi)， 故預(yù)防應(yīng)盡早進行； 而骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為 8 h， 故越早進行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風險也越高。因此， 確定 DVT 形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達 4 周， 術(shù)后 DVT形成的危險性可持續(xù) 3 個月。對施行 THA、 TKA 及 HFS 患者， 藥物預(yù)防時間最少 10~14 d， THA

27、 術(shù)后患者建議延長至35 d。,六、VTE的診斷方法,VTE的診斷包括 DVT與 PTE的診斷兩部分診斷手段呈現(xiàn)多樣化， 精準化。多種手段相結(jié)合可以早期、 快速、 精準診斷 DVT與 PTE,（一） DVT輔助檢查方法1.彩色多普勒超聲探查： 靈敏度、 準確性均較高， 是 DVT診斷的首選方法； 但是對于腹部、 盆腔 DVT診斷性較差。2.螺旋 CT 靜脈造影： 可同時檢查腹部、 盆腔、 下肢深靜脈情況。3.血漿 D-二聚體測

28、定： 反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物， 對診斷急性 DVT 的靈敏度較高。需要說明的是， 如結(jié)果陰性則可證實無血栓， 而陽性則證實纖溶亢進， 但并不能證明血栓形成。,,4.阻抗體積描述測定： 根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定 DVT 情況， 操作簡便， 費用低， 但對無癥狀的 DVT敏感性差。5.放射性核素血管掃描檢查： 利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加， 通過掃描而顯像， 是對 DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。

29、6.靜脈造影： 是 DVT診斷的 “金標準”； 在其他檢查難以確定診斷時， 如無靜脈造影禁忌證， 則應(yīng)立即進行。,（二） PTE輔助檢查方法1.心電圖： 因急性肺動脈堵塞、 肺動脈高壓、 右心負荷增加、 右心擴張均可引起心電圖改變， 故對診斷 PTE無特異性。2.胸部 X線片： 可觀察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。3.血氣分析： 是診斷 PTE 的篩選指標， 但其不具有特異性， 約 20%確診為 PTE的患者血氣分析結(jié)果

30、正常。4.血漿 D-二聚體： 在血栓栓塞時， 因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高， 其敏感度高， 但特異性低。,,,5.CT或增強 CT： 可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置， 但對亞段及以遠端肺動脈血栓的敏感性較差。6.放射性核素肺通氣灌注掃描： 敏感度較高， 與胸部 X線片、 CT肺動脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。7.動脈造影： 是診斷肺栓塞的 “金標準”； 在其他檢查難以確定診斷時， 如無靜脈造影禁忌證， 則應(yīng)

31、立即進行。,,8.經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查： 對于臨床中懷疑 PTE并伴有休克或低血壓患者， 通常無條件行肺動脈增強 CT確診， 此時最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查， 以觀察右心高負荷表現(xiàn)， 并明確診斷。,七、本指南的補充說明,1.采用各種預(yù)防措施前應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2.對 VTE高危者應(yīng)采用基本、 物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3.應(yīng)考慮 VTE預(yù)防和出

32、血風險的平衡。術(shù)前需評估出血風險， 如既往出血史、 家族史及實驗室檢查。,,術(shù)前檢測凝血指標異常者， 應(yīng)篩查血友病、 活動性肝病（肝損傷）等可導(dǎo)致大出血事件的合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥物， 術(shù)后對出血進行評估和處理。氨甲環(huán)酸是關(guān)節(jié)置換術(shù)中較多使用的抗纖溶止血藥物， 研究顯示使用氨甲環(huán)酸并不影響 DVT發(fā)生， 但我們應(yīng)充分重視抗纖溶藥物與抗凝藥物的平衡 。,4.雖然未發(fā)現(xiàn)下肢 DVT， 但并不能否定 PTE的存在。5.聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物有增