危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)

1、危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測(cè),南京市第一醫(yī)院呼吸科毛 山,近30年來(lái)，由于呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)呼吸衰竭病理生理特點(diǎn)的了解，呼吸監(jiān)測(cè)亦得到顯著改進(jìn)，并在臨床上越來(lái)越發(fā)揮重要的作用,前 言,提供警報(bào)，及時(shí)掌握救治機(jī)會(huì)，預(yù)防呼衰的發(fā)生評(píng)估治療反應(yīng)推測(cè)預(yù)后最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥,目的與意義,神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無(wú)力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系

2、統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血?dú)夥治鲞M(jìn)行性惡化者,監(jiān)測(cè)對(duì)象,呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),臨床表現(xiàn)、胸片 血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo) 肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),臨床表現(xiàn),臨床上呼吸功能監(jiān)測(cè)最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無(wú)法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對(duì)有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相對(duì)滯后于肺功能的改變,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo),PaO2：動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)

3、生的壓 力，正常值為80~100 mmHg（100 – 年 齡 ×0.33 ）PaO2 ＞80 mmHg 正常PaO2 ＜80 mmHg 低氧血癥PaO2 ＜60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 ＜50 mmHg 發(fā)紺PaO2 ＜40 mmHg 重度缺氧PaO2 ＜20 mmHg 組織攝取氧障礙,動(dòng)脈血?dú)夥治?吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺

4、彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動(dòng)脈靜脈分流增加氧耗量增加,PaO2降低的原因,確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時(shí)FiO2＞0.4而PaO2仍＜50 mmHg，則應(yīng)采用PEEP,PaO2測(cè)定的意義,血紅蛋白與氧的結(jié)合程度SaO2 = Hb02/(Hb02+Hb)х100%正常值 95%~98%臨床意義同PaO2,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,單位血液中含氧的量O2CT = 和Hb結(jié)合的氧+物理溶解的氧動(dòng)脈氧含量 = Hb &

5、#215; 1.34×SaO2 + PaO2 × 0.003119~21ml/dl,氧含量（O2CT）,45.6－0.19×年齡±2835~45mmHgPaO2－PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少 組織攝取氧障礙差值增加 組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，不常進(jìn)行；可由周圍靜脈血來(lái)代替,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2 – C

6、vO2= 5ml/dl,混合靜脈血氧含量（CvO2）,A－aDO2 ＝ PAO2 – PaO2PAO2 ＝ (760 － 47) FiO2 － PaCO2/RR ＝ 0.8A－aDO2＝ (760 － 47)×0.21 － PaCO2/0.8 ＝150 － 1.25×PaCO2正常＜15 mmHg異常＞20 mmHg,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(A－aDO2),指A－aDO2 與P

7、aO2比率參考范圍：RI<0.15臨床意義：評(píng)價(jià)呼吸功能降低的一個(gè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)氧交換的一個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)ARDS的程度比A－aDO2 更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)ARDS,呼吸指數(shù),正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190~280mmHg中度呼衰：150~190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣

8、功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,監(jiān)測(cè)氧氣交換的簡(jiǎn)便指標(biāo)健康人任何時(shí)候均大于0.7肺內(nèi)分流↑時(shí)PaO2/PAO2↓,PaO2/PAO2,單位時(shí)間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進(jìn)入體循環(huán)的血量與心排量之比，正常值為0.03（FiO2＝0.21）QS/QT 30%，低氧難以糾正，呼吸支持，加用PEEP,分流率（QS/QT）,解剖死腔：從口腔、鼻腔直至終末細(xì)支氣管不能進(jìn)

9、行氣體交換的那部分氣體，體重×2.2（ml）肺泡死腔：進(jìn)入肺泡而沒(méi)有進(jìn)行氣體交換的那部分氣體生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2正常人VD/VT＝0.33~0.45VD/VT ↑：PE、低血容量、肺氣腫、ARDS（可高達(dá)0.75）,死腔率（VD/VT）,動(dòng)脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài) PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生

10、量/肺泡通氣量×0.863 ＜35 mmHg—通氣過(guò)度 ＞45 mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型代償反應(yīng)最大代償10和55mmHg,PaCO2,呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35~45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量正常值150~240ml,呼出氣CO2分壓（PECO2）,臨床意義：代謝功能循環(huán)功能呼吸功能的評(píng)價(jià)判斷通氣功能,呼出氣CO2分壓（PECO2）,CO2每分鐘產(chǎn)

11、量增加——肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染、抽搐、補(bǔ)充大劑量葡萄糖減少——麻醉、低溫,肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能,肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),VT：每次呼吸所吸入的氣體量，正常值8~12ml/kgVE：每分鐘呼吸所吸入的氣體量， VT ×f，正常值6~8L/minf：12~20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的

12、氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%~40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60~80 ml/kg,肺容量監(jiān)測(cè),指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用評(píng)估胸肺彈性回縮力評(píng)估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評(píng)估心血管承受的壓力,監(jiān)測(cè)Paw的意義,機(jī)械通氣時(shí)患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服的阻力正常值9~16 cmH2O＞40 cmH2O易致氣壓傷,氣道峰壓（PIP）,吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5~13 cmH2O有利于氧向

13、肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險(xiǎn),吸氣末正壓（平臺(tái)壓）,整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力間接反映平均肺泡壓力,平均氣道壓力,呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過(guò)高時(shí)影響心輸出量,呼氣末壓力,患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制：Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，對(duì)CL計(jì)算值的影響，氣壓傷，呼吸功

14、中的阻力功↑對(duì)策：延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑,內(nèi)源性PEEP(PEEPi),氣體在氣道內(nèi)活動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機(jī)械通氣時(shí)的Raw＝患者Raw＋呼吸機(jī)管路阻力＋氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測(cè)或（PIP－平臺(tái)壓）/氣流流量正常值2~3 cmH2O·L－1·s－1↑：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,Raw,單位壓力改變下肺

15、容積的變化，C＝ΔV/ΔP動(dòng)態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷時(shí)所測(cè)得的，主要反映肺組織的彈力，Cst＝VT/平臺(tái)壓，或＝ VT/（平臺(tái)壓－PEEP）Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時(shí)所測(cè)得的， Cdyn＝VT/PIP，或＝ VT/（PIP－PEEP）胸部總C（CT），1/ CT ＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml /cmH2OARDS或肺水腫時(shí)CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5 m

16、l/ cmH2O，則撤機(jī)無(wú)望可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定,順應(yīng)性（C）,,A至B點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 .B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開(kāi)肺泡時(shí)的壓力, 在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2OE點(diǎn)是呼氣開(kāi)始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平,,VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和通氣

17、參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點(diǎn)處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù),B,測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP),,P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開(kāi)始）之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向

18、橫軸偏移 說(shuō)明順應(yīng)性下降. 作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）跨膈壓（Pdi）,呼吸肌功能測(cè)定,患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時(shí)的氣道壓力，反映全部吸氣肌和呼氣肌的強(qiáng)度MIP（絕對(duì)值）男130±32cmH2O，女98±25 cmH2OMEP男230±47cmH2O，女165±29 cmH2OMIP監(jiān)

19、測(cè)有助于評(píng)價(jià)吸氣肌功能和指導(dǎo)撤機(jī)，絕對(duì)值↓：可見(jiàn)于神經(jīng)肌肉疾病和COPD，＜20cmH2O需機(jī)械通氣；已機(jī)械通氣者＜30cm H2O很難撤機(jī)MEP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)呼氣肌功能及咳嗽、排痰能力,MIP和MEP,腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差，反映膈肌收縮強(qiáng)度正常值90~215 cmH2O↓：膈肌疲勞,Pdi,口腔閉合壓（P0.1）平均吸氣氣流流量（VT/Ti）,呼吸中樞功能監(jiān)測(cè),氣道關(guān)閉時(shí)吸氣0.1s的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力，測(cè)定值為負(fù)值，但仍以正