多發(fā)性骨髓瘤西南醫(yī)院疼痛科陳堯華

1、多發(fā)性骨髓瘤,疼痛介入科 陳堯華,概念,多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。 骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞的增殖，引起骨骼破壞。 血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白。 尿中出現(xiàn)本周蛋白。 最后導(dǎo)致貧血和腎損害。,,我國多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率在1/10萬， 發(fā)病年齡50-60歲 40歲以下少見 男女比3:2,多發(fā)性骨髓瘤病因,病因不明確。有人認(rèn)為骨髓瘤細(xì)胞起源于前B細(xì)胞或更早階段。淋巴因子中白細(xì)胞

2、介素-6是促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子。,多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn),1、骨骼的破壞：骨痛為最早期及主要癥狀。 2、血漿蛋白異常 1 免疫力下降，感染為患者就診原因和主要死因 2高粘滯綜合征。,,3、腎功能損害：是本病重要表現(xiàn)之一。為僅次于感 染的死因。4、貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)合并白細(xì)胞減 少和/或血小板減少。 5 、出血傾向：以鼻出血牙齦出血為主 6

3、、高鈣血癥和高尿酸血癥：由于瘤細(xì)胞破 裂，血中尿素水平升高。我國高鈣血癥發(fā)生率低 典型表現(xiàn)包括有嘔吐、厭食、意識模糊、多尿或便秘 等癥狀。,,1、血象 貧血常見，多正細(xì)胞，正色素。 血沉顯著增快 晚期全細(xì)胞減少2、骨髓 主要為漿細(xì)胞異常增生 至少占有核細(xì)胞數(shù)的15% 鑒于散在分布最好壓痛處或多部位穿刺,,3

4、血液生化 （1）異常球蛋白血癥：血清異常球蛋白增多，正常免疫蛋白減少。 （2）血鈣，血磷：因骨質(zhì)破壞出現(xiàn)高鈣晚期腎功能減退出現(xiàn)血磷高， （3）尿和腎功能檢查：90%蛋白尿，約半數(shù)尿中出現(xiàn)本周蛋白，血尿素氮和肌酐可以增高 （4）血清堿性磷酸酶一般正常或輕度增加,,4 、影像學(xué)檢查 X線：骨質(zhì)疏松，大小不等溶骨損害，病理骨折,中國MM診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷：一、主要標(biāo)準(zhǔn)第1項+第2

5、項 二、1項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)② ③ ④中之一 三、2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)① ③ ④中之一 四、次要標(biāo)準(zhǔn)① ②+次要標(biāo)準(zhǔn) ③ ④中之一。,,主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢或骨髓涂片：漿細(xì)胞 >30%，形態(tài)改變②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L， IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中本周

6、蛋白>1g/24小時，并排除淀粉樣變,次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L,鑒別診斷1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥2、骨轉(zhuǎn)移性癌3、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenström's

7、 macroglobulinemia，WM）4、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）,,1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥①存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、結(jié)核等；②漿細(xì)胞≤30%且無形態(tài)異常；③免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為 CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④M蛋白鑒定：無單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤ IgH基因克隆性重排陰性。,,2、骨轉(zhuǎn)移癌的骨性病變①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性

8、磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；④骨髓涂片或活檢可見成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。,,骨轉(zhuǎn)移癌的特點：1.三腺一肺：甲狀腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：鈣↑磷↑成骨性：AKP ↑(堿性磷酸酶)混合性；兼有,,骨轉(zhuǎn)移癌的特點：溶骨性：多見，肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、 膀胱癌、胃腸道癌成骨性：前列腺癌，少數(shù)肺

9、、乳、鼻咽、膀胱,1、無癥狀骨髓瘤患者予觀察，每3月復(fù)查1次2、有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功 能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療3、年輕骨髓瘤患者（≤ 65 歲） 首選自體干細(xì)胞移植 者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物4、老年骨髓瘤患者（> 65歲） 不建議移植,治療原則,年齡≤65歲、適合自體干細(xì)胞移植者VAD ± T、TD、BDPAD (萬珂+阿霉素+地塞米松) DVD(

10、脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD（萬珂＋沙利度胺＋地塞米松）誘導(dǎo)治療4療程，達(dá)到PR或更好療效者，進(jìn)行干細(xì)胞動員采集。年齡>65歲，或不適合自體干細(xì)胞移植者血Cr≥176mmol者 血Cr≤176mmol者VAD、TD、PAD 、DVD MP、M2、MPV、MPT直到獲得PR及以上療效,MM誘導(dǎo)治療,骨病的治療,1、使用口服或靜脈的

11、雙膦酸鹽藥物：唑來膦酸，靜脈制劑使 用時嚴(yán)格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使 用時間不要超過2年。 2、長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)，有癥狀的 脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù) 3、劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療 （10?30Gy），在干細(xì)胞采集前，避免全身放療,高鈣血癥,1、水化：日進(jìn)液2000~3000ml；利尿：保持尿 15

12、00ml/d以上2、雙膦酸鹽3、糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素應(yīng)用,腎功能不全,1、水化利尿和有效化療，部分病人腎功能可能恢復(fù) 2、有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析 3、慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥 4、避免靜脈腎盂造影,其他,感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn) 行處理 高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜 合征患者,1557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布,

13、骨關(guān)節(jié)疾病 620 　骨質(zhì)疏松 90 　椎間盤突出 74 　骨折 71 　腰肌勞損 67 　骨質(zhì)增生 67 　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 54 　風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 48 　肋軟骨炎 12 　骨結(jié)核 41 　骨轉(zhuǎn)移癌 63 　骨腫瘤 12 　退行性骨關(guān)節(jié)病 21,1557

14、例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布,腎臟疾病 244 　慢性腎炎 164 　慢性腎功能不全 68 　腎病綜合癥 12 血液病 244 　貧血 132 　急性白血病 9 　其他血液病 5 感染 118 　肺部感染 106 　支氣管炎

15、 8 　腸道感染 4,1557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布,慢性肝病 29 　肝硬化 25 　肝炎 4 其他疾病 344　甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥12 　肋間神經(jīng)痛 13 　神經(jīng)根痛 10心臟疾病