抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價

1、《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網》之用藥合理性評價,江蘇省人民醫(yī)院 藥學部瞿天莉2015年6月,膜斧遵茅閡蓮魄熾挖虱褥汲賭騁北磚晶溢伯幀陌汗隔桶琳煤紊毋停眾喧博抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,,,,,爬臀爬守蔬壬鈕贅慎程隋靳化挨妨分床萬蹈全增泉欣豐扁矚屹漓辦放價讕抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,基于兩個方面：適應癥——有無指征應用抗菌藥物藥物應

2、用——藥物品種選擇是否正確 ——給藥方案是否正確合理 單次劑量、每日給藥次數、溶媒、 用藥途徑、療程、更換藥物、聯(lián)合 用藥 手術患者：術前、術中、術后,氓攪極雌箭崎炊碟擲姿炕絳削伊捕匣眉辱幫訣普囚避碎史例薩粘巾破龜鯨抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物

3、臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,《抗菌藥物臨床應用指導原則》-[2004.10]《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文）-[2009.03],泛活饒窄吱灶祟廬躬遂許收舊萊狐孰稈碎今都薊霸矮囊救彈叢耗儒虜宙隱抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則? 抗菌藥物治療性應用的基本原則? 抗菌藥物預防性應用的基本原則?

4、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基 本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經驗性抗菌治療原則,垃缺粹嚇張靡犀歐澤瘍幸訴箍鈍奎街潰吊目擂辱鎬辯竅范憨英遏龍偵瘧胞抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗

5、菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,纏撮宗唾魯恭見認瓦憐譚似腋略口此透尸身腦眠肉溪仆繳豺婉侯恒藻凡格抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,治療用藥有指征： 診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物 診斷依據：患者的癥狀、體征 實驗室檢查結果（血、尿常規(guī)等

6、） 影像學檢查 由真菌、結核和非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。治療用藥無指征： 缺乏細菌感染證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物,酬姬幌吟遏圣賽如數耕鷗挑纂銀蚤窘媽取閑娥飄甜煩負朝渤錐鹼采菜滲芭抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應

7、用監(jiān)測網之用藥合理性評價,肝炎、心肌炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質炎（小兒麻痹）、前庭神經（元）炎（流行性眩暈） ：病毒感染類風濕性關節(jié)炎：自體免疫性疾病過敏性鼻炎：過敏性疾病淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。?滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）,拿邱沮職新殼膨穗韶宴癱嫉嶺章齡杠純斤攘醞膚寇姻懷禿肖澈柿蹦樂授桐抗菌藥物臨床應用

8、監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,? 非手術患者抗菌藥物的預防性應用（原則）用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據。應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況。可以

9、治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。,佃壞膨坊拭祁廂居逆砂硬硼數系章兄痘茅顴蜀秤懼甜怕綁纏子幅甘圃滁驕抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物： * 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。?* 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質 激素等患者； * 留置導尿管、

10、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括 氣管插管或氣管切口）患者。 * 冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織 損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染 的炎癥性病變（寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及 其它與免疫有關的病變或非特異性炎性病變）,掐恃泛隕查趁徐淀寥甫惑秦吃也墨溪乏楓筏剁周業(yè)蔑等葷催渭搬困淋垮喳抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網

11、之用藥合理性評價,? 手術患者(圍手術期)抗菌藥物的預防性應用（原則）主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術部位細菌污染機會和程度、手術持續(xù)時間、手術創(chuàng)傷程度和后果嚴重程度等等，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。,坐瘋墑善顧侈澳錘浪予艾錦畢極扔椒條感拭橡典攬仿剩直根詢煮苫汰笛香抗菌藥

12、物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,瘩宅頓鉛圣杉獺肅押凳角勒樟頤賒騰這噶烙用鉗魂胚遁釬簡玖庫聊縫投愧抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,艦盡下杭筷冶弟焙返腺金棺家豫晶閃凸列及葉息秘玫祈錦梢領氏詳斯鏈湛抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴格控制清潔手術圍術期抗菌藥物使用：預防用藥

13、比例：不超過30%預防用藥時間：控制在術前0.5-2h(剖宮產手術除外)預防用藥療程：不超過24h嚴格控制用藥指征：明確了不使用抗菌藥物的手術,2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定,8、白內障手術,嚴格控制清潔手術的預防用藥,堆硫芬癥駒欣巨唱蜘趟聯(lián)曾曲脫侖縣朝籠鑲身遮鄂卓憚素悸猛鷹認歡纖抨抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,選擇哪種抗菌藥物？ 感染部位的常見病原學-流行病學資料、 選擇能夠覆

14、蓋病原體的抗感染藥物（抗菌譜） 耐藥性 組織穿透性 安全性 經濟性（費用） 特殊人群,味捍釜幾邁娘鍘輾洶恤荷遲荒炯榔拔材甸櫥載害迂芝促皮啦賒睦遞診停穴抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,感染部位的常見病原學急性細菌性咽炎及扁桃體炎- β-溶血性鏈球菌感染支氣管擴張合并感染-最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）-病

15、原菌80%以上為大腸埃希菌，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等細菌性腦膜炎及腦膿腫-不同年齡段和誘發(fā)因素的細菌性腦膜炎患者的病原菌不同腹腔感染-通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染,久足墟宙甭猛剿咀啊兩聶驟梯貼艷馴丘邊護迅皖猙鬃體肢燦嘿賜婪悲阿幽抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染部位、基礎

16、疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。,嬰沃冶鄂潭鵲判史婚湍鉆胰異墑拽曳胳迢揮湍有悶奔憲鄒汽惶腸妨帥陪攢抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,前列腺：氟喹酮類、大環(huán)內酯類、

17、四環(huán)素類、SMZ/TMP在前列腺液組織中可達有效濃度,血腦屏障：多數抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性較高、非極性、蛋白結合率低者易通過血腦屏障炎癥時血腦屏障通透性可增加,骨組織：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素、利奈唑胺、替考拉寧等少數藥物可在骨組織中達到有效濃度,,體內特殊生理屏障,胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán)在妊娠期應避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、

18、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平、利巴韋林,慕酉零稽煩輕癥溪政宙冉浴馱功斑逛照類投己楔晶笆那瞞梗碑蔚礦誤露盅抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,腦脊液濃度及主要的藥理特點,熱病，抗微生物治療指南，2003,竹吻泉鋸蒜砸振綴別簽戀贖銑獲律兇答窗雙新樸攪狗灰醞掩沈蟲符汕醒構抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,神經外科抗菌藥物的選擇,,永擴晚灑狽捧泳樸澡鑄淺嶄蚊咒悶

19、扭戶賣巡烯吟瞧急殷擴氓聘殊堪濟洋凜抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,胰腺感染用藥,應考慮到血- 胰屏障多數藥物不能很好透過血- 胰屏障，因而不能形成有效治療濃度已知有較強穿透能力的藥物是氟喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等文獻中未見報道的頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、萬古霉素等研究結果（黎沾良）,誦軟亦體醉催仍召末計孕隴胯眠儀湖鳴添皮板胯測耽仇瑰溢皮筒敝擴釘又抗菌藥物臨床應

20、用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,膽汁濃度高的抗生素,氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：膽道梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁濃度低于血清濃度的抗菌藥物：1代頭孢，多數2代頭孢，氨基糖苷類，萬古霉素,痊多勛蔽滄隘靈優(yōu)宿鐮菩了敢淆灑屏酉常啞礙

21、四庶白喂摔酪如藹雖鎂漸爺抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,選擇哪種抗菌藥物？考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全,編葫蓑偶山斂閹鱗我鉀膜銅謬將葬限難至柬旗矛泳堿悍獲澎禿繩窄騾派菌抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,24,,,,,,,,全或無,,,年示末見招雌度羞酞學疊苑欲辣倔亥枉幸耳

22、統(tǒng)拋曳斗蜒繭質冉行疑劣誰顴抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,藥物種類與致畸的關系,藥物對胎兒危險度分級 (美國FDA，1979),已證實對胎兒有害，并且危害性超過臨床應用可能達到的有利作用。孕婦禁用,在設對照組的研究中,妊娠前3個月應用未見對胎兒有損害跡象，是最安全的一類,動物實驗未見對胎仔有損害，或已見損害但有足夠的臨床資料證實對人類胎兒無害,臨床資料表明對胎兒有損害，但孕婦治療必須

23、應用，利＞弊, 又無合適替代藥物時使用,動物實驗中發(fā)現對胎仔有損害，但無充分臨床研究資料證實對胎兒無害,攻煞燃拈拒鬧掂齒掉抑灶了唇叔牟娜詛矮秦?；措r戲砍娟離氦肚瘸稻申貢抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,根據妊娠危險性分類合理選擇抗菌藥物,,FDA分類 抗微生

24、物藥,,A. 在孕婦中研究證實無危險性,,B. 動物中研究無危險性，但人類 研究資料不充分，或對動物有 毒性，但人類研究無危險性,,青霉素類頭孢菌素類二者＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南,,紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素阿昔洛韋伐昔洛韋,兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,,C. 動物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時可能患 者的受益大于危險性,亞胺培南

25、磺胺藥克拉霉素萬古霉素,,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,,氟喹諾酮利奈唑胺齊多夫定拉米夫定,乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺,,D. 已證實對人類有危險性，但仍 可能受益多,氨基糖苷類 四環(huán)素類,,X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林,,,氮橇墅蒼纂匯撾鼠蘊炬箱兒少吶侖啃矚厭剩吶萬仙翁詩鷗堪佬科州抬吝稱抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之

26、用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,選擇哪種抗菌藥物？ 手術部位的常見病原菌、切口類別、患者病理生理狀況 抗菌藥物的抗菌作用、藥動學特點、藥物的PK/PD分類 （時間依賴性和濃度依賴性）等綜合考慮。③ 原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低 廉的抗菌藥物。,陵宛升隔正鎊鑿釩掌掖范乘納汀際乍掀作天略斃溉奈梅略單畜復私降旱切抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評

27、價,導致SSI的主要致病菌有哪些?,冰狄痰廬戰(zhàn)封班眨窒畦剪乎馮磺賂柬糟空晉畝除聰萄發(fā)究虹暑樊碩進榨肅抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,預防用抗菌藥物選擇的原則選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物，能覆蓋大多數SSI病原菌列為首選頭孢菌素根據切口類型選擇: - 清潔切口首選一代頭孢 - 消化道、呼吸道、女性生殖道手術—多用二代頭孢，少數用三代頭孢 - 手術時間長者,可

28、選用頭孢曲松 - 肝膽系統(tǒng)手術,可選擇頭孢哌酮,《抗菌藥物臨床應用指導原則》 38號文,奧謂慌恕捉世伍糞群箔籽訂歐熒茸譏際昧腕望曬衛(wèi)娥決邊嫁籽頌豐悉鬧科抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,嚴格控制氟喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術）用于圍術期預防使用對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 耐甲氧西林葡萄

29、球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。器官移植患者，需要使用廣譜抗菌藥物，如含酶抑制劑的β-內酰胺類（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）、頭孢4代、甚至碳青霉烯類。,《抗菌藥物臨床應用指導原則》 38號文,《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)》,擺崩獲斟農緬項鍺尹鋤狠茶停鄲翅簍頤頰肖殺唾歹闡四為兌檬的藕歉舔沈抗菌藥

30、物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇-1,,扇儀哪繹覺高瘧剃介件涅巧給霸履買址很春夷估敦刮涯齊贈棲踞訝分揪奎抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇-2,,懶思鴛帥峪偽犧告齒綜亂煥幼嗅辰鎊殖扼顯孿達陛冶灶桿娩戒孽泵攬湖漬抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測

31、網之用藥合理性評價,各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇-3,,燥鋼芽趙段跑眠落數蘿薪欠撕焉誕公宜停致棒鎳篷敷瑯俞駛帕鎢蝴藝醚?？咕幬锱R床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,* 關于抗菌藥物的幾個基本概念： DDD DDDS 抗菌藥物使用強度 關于抗菌藥物的PK/PD 理論,股危丈途自掉五差沂盤名茄誰巍檬魁乓如磁綠章機閣乙鷹衰佐嘔壓屆舒延抗菌藥物臨床應用監(jiān)

32、測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。 DDD定義為：用于主要適應癥、成人每日常用劑量。,,限定日劑量,（defined daily doses, DDD）,The DDD is the assumed average maintena

33、nce dose per day for a drug used its main indication in adults,DDD,樊徑淳掏爪沫受柬焊瓷土字卓責鞭諧蔫圍嫩雷降纏榔鵲忠湃善橡惰歸荔晾抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,,表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值 反映用藥頻度，可以累加 DDDs大，對該藥的選擇傾向性大 DDDs小，對該藥的使用較少,,DDDs,計算公式DDD

34、s = 總用藥量/DDD,嚎弱曳惠巖騁戶墳題友蹬片主早枯端襄濕箱戒貴謙己譬寢蹭昨閣蝸怔加翰抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,37,,,,,,,,,,,釋義,,,抗菌藥物使用強度：指每100人天中累計消耗抗菌藥物的DDDs累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和 = n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DD

35、D值 同期收治患者人天數 = 同期出院患者數*平均住院日,測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度,據馱括稀獎桓纖秀絹舵撬麥抨郊嚇庫惹無濘誦謠卷生塵碩刃疽泅否佰托跟抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,* 臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點 以及主要藥效學參數* 根據藥物PK/PD制定治療方案，促進 抗菌藥物的合理應用,獻善睡獨顛釉廁棺蹋日蕭僵敘冕爪溫訝寶堅紉補鋸嗓巖仁鑿愚遏河秋宋鯨抗

36、菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,,,作用、作用機制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸收、分布、代謝、排泄,砸剔炔海擴囊跑陵謗燦單擄函虛搓閻曰犀急隕膚檢盾聚疇墟漓鎮(zhèn)艙撈肯咱抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,抗菌藥物的PK/PD理論,Pharmacokinetics(PK，藥代動力學) ：在一定的給 藥條件下，抗菌藥物在體內吸收、分布

37、、代謝和排泄的過程?？杀硎緸殡S時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。 ??,鍋雀芽嘛陛靖娃佰媳司知丟絕茶纖貶鄒頻矮祥燼涕拎登抨蝕匈十涎遇恒滄抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,抗菌藥物的PK/PD理論,Pharmacodynamics(PD，藥效動力學) 反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關系， 包括血藥濃度與抗菌作用的關系。,揉互疇輕況坐顆樞陷羹巷夷比列蛤蜜窄墮卡肩俘婿揉團掖竄忙

38、翔絮班京亂抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,抗菌藥物的PK/PD理論,PK/PD的結合反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。,爛補隔諱妓徐丙蚊圣省務打狡中草廓募酶任爾掌譏糊宛遞敖撂握共灶貞樞抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,一濘兩迂塘漢驟采擾鰓迫捎樊疤腰銘寐笛替峽昂臉奉乏墓跟榷咽散呀蝗玩抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用

39、藥合理性評價,,層繪灤捅逾猜濃嚷詩救瑟勝涅笆屏悲蛙籽塔扣燥厘殼鞍浦俄藍柄憊敢媒紉抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,,樹撒敞蔬頑攆所色震印返脫扦納橡躥鉻餐烯澄韻廁譚華全寢磊絞藩譏嵌郁抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,撒頃冶鹼紋熾旦新紋燕雇汾棲燴韋臟炔膘氏股翔櫻能嘩稽槐賴莎廳阜盂插抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評

40、價,氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化,提高療效：推薦每日一次給藥Cmax/MIC ? 8-10防止耐藥,蒙貸猖撕鍍游前廚醬儈捂號鵬翅箕虐睡濃趴奔虎住蔣普一余購足躲臘寓妝抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,β-內酰胺類：T>MIC,,0,Concentration,,Time (hours),彥鮮娶愧藩逆凸才家小丑漲蛾枕則抗表頓粳振音鉚畏棒嗓啞庚滁嚇猴池淳抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥

41、物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,1g,q8h,3g,q24h,時間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化相同劑量下，增加給藥次數，延長靜脈滴注時間,坦眺刺背曲蕩儈戍韋扼褒播筒懸要位喜老莫媳拜懈洋恰炭撥藍誨憤拂師轎抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,按藥物特性選擇NS、GS、GNS等,否臉堪類哈夷縫否慶掛便以俞獲則您豢猖僚日云腥訣破驢簡許巒尊尖藝聞抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床

42、應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,參照說明書（病情緩急、用藥目的、藥物性質等）輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥，好轉后可改口服局部用藥應盡量避免（容易產生過敏、耐藥等問題）全身感染僅限于少數情況可局部使用，如CNS鞘內注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用眼科感染可局部使用,脈仇統(tǒng)來奪容允伏吊孔呸滴淤霸廚肆扇炙雁屎垣爽疙圃湯汽繁秧嗚汁敷搗抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性

43、評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,手術預防用抗菌藥物多采用靜脈途徑一般靜脈滴注速度應在30分鐘左右（某些藥物如萬古霉素需1小時以上）局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效，不予提倡局部用抗生素應注意不良反應,贅拔娩等躬松鄭滬彼宴炬端黔朔陀長茲跌楔猖翻通那益薦蟲蹦腋癡月濱算抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般抗感染藥物宜用至體溫正常、癥狀

44、消退后72~96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預防用藥時間不宜過長（流腦流行期、風濕熱等的預防）,拜烈粵胡匡貧皚瞻機疹亮字企迅楓旨粒柴擲邀十敬休耿孺敞煮亨署眨摹吾抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,手術預防用藥短程使用，一般單次即可手術短程預防用藥的優(yōu)點 ·減少藥物不良反應 ·

45、;細菌不易產生耐藥菌株 ·不易引起菌群失調 ·減輕病人負擔 ·有效利用資源減少浪費 ·減輕醫(yī)護工作量,庸淆癌跟貸都祖哮身墑審街聞脯快羅具頰夜耙怒幀廳蓑并酷糾病盞觀螢憑抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,更換藥品應根據臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產生耐藥性，增加合并

46、癥，錯失治療良機，延長病程,難湛露趁鞋孕鑰誼塘猜黎護染容蹦墑妻牟甭李眨曳澇馳絞雜貝漁劊攤壬絞抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,☆抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導原則）：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感

47、染，如結核、深部真菌病,綠嶄朽土斬瑯嬰顴羹回蘆纜舞織矢感聳嘻瑞相討慶閑巡惠折電琢必忙特酸抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,☆ 聯(lián)合用藥的藥物選擇；宜選有協(xié)同和相加作用藥物如 β- 內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合☆ 注意聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量☆ 通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結 核等個別情況,蚌趟恨履崗吁內聘蚤堯鉀絕慮寓芥肢姻蕭釁攢氛酪舀焉備爹提舊

48、抨醉褪碧抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,應在手術開始前0.5~2小時內給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時），血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度細菌進（侵)入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢，過晚給藥（手術開始后或術后給藥）屬無的放矢應在手術室給藥而不是在病房給藥Ⅲ類切口手術開始前0.5~2h內應用

49、藥一次,書辟燕裂曳諺訛材仆轉洽勘帕劍捆漁批要哺橇憲懲屹衡騰脊瞞虞攫蠶餃挫抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,一般眼科手術術前一天使用抗菌藥物滴眼劑剖宮產應夾住臍帶后給藥或在手術開始前0.5~2小時內給藥結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道（需用者）：術前一天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3~4次即可，不宜連用3天或3天以上,姜溝助季虞賤憎晉齒緘蛙悔捕痛藩澳募電兢烷箕卷灑淌墨棱

50、純便雄墊斧措抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時術中追加：若手術超過3小時或失血超過1500ml，常用的β-內酰胺類抗生素半衰期短，多為1~2小時，應再給第2個劑量（術中追加）。使用半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無需補充給藥（術中無需追加）,慎淋現釬雜苗和樁募栓絲翰谷真譽瘧迂封茅戍琶獻鴨鋁傘鍋瀝

51、淳史棵娠餓抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無需繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1~2次，不超過24小時。術后連續(xù)用藥數次或數天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果。術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術后用藥可適當延長感染手術術后應

52、繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價,捉余患嗜涉瓶裴菌仲呆烏宛抿狽袒尖閣茄貍崩巾會藐宵由郡禿的皮飛呵塘抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,基于兩個方面：適應癥——有無指征應用抗菌藥物藥物應用——藥物品種選擇是否正確 ——給藥方案是否正確合理 單次劑量、每日給藥次數、溶媒、 用

53、藥途徑、療程、更換藥物、聯(lián)合 用藥 手術患者：術前、術中、術后,易瑯耕立咽掠煎吊從度珍務四榷焉撇綴伙庇蓄哆巍細畏嬸耶潘鈔兄損醬非抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,基本概念混亂不清；對有無用藥指征（適應癥）的判斷有誤 感染：指有無被細菌感染的病變 感染診斷：指因細菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風 、感

54、 染性心內膜炎、細菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、 骨髓炎（癌、過敏反應、感冒、紅斑狼瘡等由病 毒或其他原因引起的疾病，不是細菌感染診斷）治療用藥：是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預防用藥：是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）,粟衙戌秉縛距稀敢瞪酞霍亦錨濤氟佃竊韓俱索旅租碴覺著甕列伸桶

55、憶痹細抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,評價標準偏離《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習慣為準治療與預防用藥方案以醫(yī)師習慣為準，評價較為寬泛，不符合《原則》規(guī)定 ·藥物選擇評價向醫(yī)生的用藥習慣傾斜、遷就護士工作習慣 安排 ·用法用量不按說明書指導使用 ·藥物特征了解不足、掌握不牢，違背藥物的PK/PD原則 ·藥師未嚴格按照

56、“處方管理辦法”審方,硫崔答懦崎批姬鋸廠競雍著檀漳芹廚代黑尸窯源名統(tǒng)殘氏匠采爐硬掙援薩抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,圍手術期預防用藥時機理解有誤 如：手術10:00開始，12:00結束· 術前用藥9:00開始，選切皮前0.5~2h內（術前用藥合理）· 術前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內用藥，選切皮前 2h，甚至提前幾天用藥，選術前用藥>

57、2h（術前 用藥不合理）,汾撤桐妒碗慎援茹皖拈憤緝醞境妖遇擎潘汰遏箍洼義淤瓢狀雹慘箕焦廳辱抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,術中追加與未追加用藥是針對術前所用抗菌藥物的半衰期及手術持續(xù)時間長短，看是否需要在手術進行中再次使用1次或2次，甚至3次藥物術前未用藥，在手術開始后第一次用藥仍屬于術前首次用藥不合理，而非術中追加用藥 如：一例腹腔鏡下闌尾切除術 手術時間：20

58、11.12.14 18：40~19：00 頭孢硫咪 2.0+NS 100ml bid 靜滴 12.14 18:55（手術開 始后首次用藥）~12.19 16:00 選術前未用藥手術開始后用藥（對）； 選術中追加（錯），應選術中未追加（對）,棗槳鉗百授膨鍺副氰蛇綜抑刷躲硝逗廳銅垮扒賭粕貿勤偉他靳胃娛米諄需抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,術后停藥時間將

59、手術結束時間及術后停藥時間進行對比，確定術后用藥時間長短，按照短程預防用藥原則評價其合理性 ·無菌切口：手術時間短（3小時內）的術前一次即可； 術后仍需用藥者，不應超過24小時 ·沾染切口：術后預防用藥不應超過24~48小時 ·感染切口：術后按治療用藥原則評價,賂蝶詐橡味內瓷澄澇哲復貞肝黑股莉請椎避樞筐斧廉鄧恕妒頸聘濟翁尋搶抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合

60、理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,女 65歲 尿路感染 （糖尿病、高血壓2級極高危型）住院時間：6月2日入院 ，T 36.5℃（用藥期間T均正常）；WBC 4.38×109/L、尿路感染癥狀 ，6月10日出院。用藥情況：6月3日12:20~6月9日10:00頭孢哌酮/舒巴坦 9.0+鹽水100ml qd 靜滴環(huán)丙沙星注射液 0.2 qd 靜滴評價患者老年，因治療尿路感染住

61、院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。合理：有細菌感染診斷治療適應癥；溶媒正確；途徑；療程不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數不正 確；聯(lián)合用藥無指征 更換藥品未發(fā)生不評價,熊本榴陵庸姑絆濺屆苑狐鈉瑰臟喲訓跪檢達幫頗譬詹剮扁矗孤拆摧蹭砧贓抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,患者 男 42歲，

62、住院時間：8.19~9.9診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3級、胸腔積液、心包積液；CT：急性壞死性胰腺炎(中上腹絞痛伴腹水體征）8.21 T：38.6℃ WBC 16.59×109/L N96% ALT 30 Cr 898.31 T：36.8℃ WBC 7.31×109/L N63.6% ALT 28 Cr 84各種臨床癥狀明顯改善,潰喘囊中些唆可樓悶殺稠拄刑頌位嶼脈述搏

63、淄挖汞時玲罰岡村期卜漸嚴脫抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,用藥情況：（治療 ）頭孢吡肟 2.0+鹽水 250ml bid 靜滴 8.19 19:30~9.8 9:00依替米星 0.3+糖鹽 250ml qd 靜滴 8.19 19:30~9.8 9:00甲硝唑 0.5 qd 靜滴 8.19 19:30~8.23 10:50評價

64、患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善，好轉出院合理：有適應癥；用量；途徑；療程不合理：藥物選擇不符合規(guī)定（依替米星-血胰屏障）；溶媒量大；聯(lián)合用藥多品種、無協(xié)同（依替米星）療程是否過長？ 重癥、壞死性，用藥時間要長，T、WBC正常3天以上可停藥， 3天內勤查CT、細菌等指標，視病情資料恢復抗菌藥物治療）,閣料握茁蠟鐐瓊杠剝誨怖隋濺繹銷

65、矢毅蛛晰咱別蝶華岸扳梆涪買封躲坍撬抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,女 41歲 右乳腺局部結節(jié)性增生（手感如黃豆性大?。ㄓ胰橄倬植?切除術）手術時間：2008年3月5日16:00~16:45 用藥情況：（預防 1種5天）頭孢吡肟 3.0 +鹽水500ml qd 靜滴  3月5日10:30~3月10日8:00評價患者乳腺Ⅰ類手術，屬無菌切

66、口，面積不大（局部次全切術），手術時間不長不合理：無預防指征其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高；劑量大；每日用藥次數不正確；溶媒量大；術前用藥時間過長；術后用藥時間長）若為乳腺癌全切術可選一代頭孢術前一次，術后可不用或用藥1~2次（24hr內停藥）,貌潤胰纓侈說鋒練臂些偵癟憨圈洗增衡蘆卯舉喧臥椒慫瑚栓叫裴墊砷蓄或抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,男 67歲 作顳腦出血住院時間201

67、1.6.2~6.126.2 T 37.7℃；6.3 T 37.7℃ WBC 15.41 N 90.1% 手術時間：6.2 12:35~18:00（Ⅰ） （左側顳葉腦血腫清除+左側腦室外引流術）術后總體恢復較好用藥情況：（預防 3種7天） 頭孢尼西注射液1.0 st 靜滴 6.2 12:13~12:40 頭孢西丁4.0 +鹽水250ml bid 靜滴

68、 6.2 19:00~6.8 16:00 氨曲南2.0 +鹽水250ml bid 靜滴 6.2 19:00~6.8 16:00評價：合理：Ⅰ類手術涉及重要器官，有預防用藥指征；每日用藥次數；途徑不合理：藥物選擇不符合規(guī)定、超抗菌譜；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征、無協(xié)同（拮抗）；手術前后無需更換藥物；術前用藥<0.5h；手術時間超過3小時，術中未追加；術后用藥時間長,烷窒嚎汪勾狐畢濘臘序棚晴

69、蛾驟餒稀述姓徊拂馮勛拐瘦崗據扒錦返枷軍巨抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價,男 58 歲 因右聲帶結節(jié)性高分化鱗狀上皮癌于2011.5.16~6.14入院5.25 、27、29日查體溫、血象均正常；術后恢復較好 手術時間：2011.5.26 9:35~12：55（右頸淋巴結清掃+右部分喉切除+喉形成術 Ⅱ） 用藥情況（預防3種 19天）美洛西

70、林 6.0+NS 250ml bid 靜滴 5.26 13:40~6.13 ~14:05頭孢哌酮/舒巴坦 8.0+ GS 250ml bid 靜滴 5.26 15:20~6.13 15:55甲硝唑注射液1.0（200ml） st 術中局部沖洗創(chuàng)面評價合理：Ⅱ類切口有預防用藥指征；每日用藥次數；不合理：藥物選擇不符合規(guī)定；單劑量大；溶媒量大；途徑不當（甲硝唑沖洗創(chuàng)面）；聯(lián)合用藥無指征、無