臨床合理用藥1

1、臨床合理用藥,,1,安全,有效,價(jià)廉,藥物合理使用,,,,醫(yī)與藥的關(guān)系,2,內(nèi) 容,臨床用藥的相關(guān)政策和規(guī)定 抗生素的合理應(yīng)用 激素濫用的危害特殊人群的用藥特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物的合理應(yīng)用 消化系統(tǒng)疾病治療藥物的合理應(yīng)用 外傷治療藥物的合理應(yīng)用,3,一.臨床用藥的相關(guān)政策和規(guī)定,《中華人民共和國藥品管理法》藥典及藥品標(biāo)準(zhǔn)國家基本藥物國家非處方藥藥房的藥品管理藥品的儲(chǔ)存處方管理?xiàng)l例,4,二.抗生素的合理應(yīng)

2、用,感染——一個(gè)永恒的話題,5,為什麼要合理應(yīng)用抗菌藥物,不合理應(yīng)用抗菌藥物使 不良反應(yīng)發(fā)生率增加不合理抗菌藥物應(yīng)用使 細(xì)菌耐藥性增加不合理抗菌藥物應(yīng)用使 病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加,6,病原微生物的分類,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲……,,7,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,8,重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原種類，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏）熟悉藥物的抗菌

3、活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)癥和不良反應(yīng) 根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥（特殊人群） 防止藥物的不合理應(yīng)用其他因素與抗菌藥的應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,9,經(jīng)驗(yàn)治療 循證治療empirical therapy evidence-based therapy,,,感染發(fā)生基礎(chǔ)

4、 感染病情程度 疑診細(xì)菌感染 肯定細(xì)菌感染可能病原菌 已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況,10,抗菌藥物的體內(nèi)過程,任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME過程，即抗菌藥物的體內(nèi)過程。A：

5、absorptionD：distributionM：metabolismE：excretion,11,抗菌藥物體內(nèi)過程對臨床用藥的指導(dǎo)意義,藥物選擇：需根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。,12,用于指導(dǎo)臨床用藥的

6、藥效學(xué)參數(shù)包括：藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的百分比（T＞MIC%），受此參數(shù)制約的抗生素主要是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。24小時(shí)曲線下面積（AUC）與MIC的比率（AUC24h / MIC，24hAUIC），其相關(guān)抗菌藥物是氨基苷類及喹諾酮類等。峰濃度（Peak）與MIC的比率，其相關(guān)抗菌藥物有四環(huán)素、氨基苷類及喹諾酮類。,13,在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥,時(shí)間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥

7、間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效；青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等,14,各類抗菌藥物分類,青霉素類頭孢菌素類 β-內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素

8、氯霉素利福霉素其他抗菌藥物,,,15,藥物的不合理應(yīng)用：不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)熱原因不明、局部應(yīng)用聯(lián)合用藥要有明確的指征選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性加強(qiáng)宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌藥物,16,聯(lián)合用藥-抗菌活性,,,聯(lián)合 效應(yīng) 模式I+II 協(xié)同 1+1> 2I+III 可能拮抗 1+1<2I+IV

9、 無關(guān)II+III 累加or協(xié)同III+IV 累加,種類 I.繁殖期殺菌劑 (b-內(nèi)酰胺類) II.靜止期殺菌劑 (氨基糖苷類)III.快效抑菌劑 (大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等)IV.慢效抑菌劑 (磺胺等),17,預(yù)防性應(yīng)用,,?風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)： 芐星青霉素　　　　　　　無癥狀菌尿癥： 阿莫西林、氨芐西林

10、 酶抑制劑復(fù)合制劑?嬰兒室A鏈、SA流行： PNC?新生兒B鏈感染可能： PNC 　　　　　?外科預(yù)防：風(fēng)濕性或先天性心臟病手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)、感染灶切除時(shí)、嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦手術(shù)等,18,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,防止耐藥菌產(chǎn)生，抗結(jié)核藥聯(lián)用多種細(xì)菌的混合感染病原不明的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥后減少某些毒性較強(qiáng)藥物的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶單一藥物不能控制的感染，如感染性心內(nèi)炎、敗血

11、癥，化膿性腦膜炎等,19,聯(lián)合用藥-抗菌活性,,,聯(lián)合 效應(yīng) 模式I+II 協(xié)同 1+1> 2I+III 可能拮抗 1+1<2I+IV 無關(guān)II+III 累加or協(xié)同III+IV 累加,種類 I.繁殖期殺菌劑 (b-內(nèi)酰胺類) II.靜止期殺菌劑 (氨基糖苷類)III.快效抑菌劑 (

12、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等)IV.慢效抑菌劑 (磺胺等),20,聯(lián)合效應(yīng),,無 關(guān),累 加,協(xié) 同,拮 抗,21,A(Augmented)類反應(yīng)　B(Bugs)類反應(yīng):二重感染或菌群交替癥C (Chemical)類反應(yīng):化學(xué)刺激反應(yīng)F (Familial)類反應(yīng):家族性反應(yīng)或特異性反應(yīng)H (Hypersensitivity)類反應(yīng)　: I型 (速發(fā)型 過敏性休克), Ⅱ型,Ⅲ型, Ⅳ型

13、變態(tài)反應(yīng)(遲發(fā)型),抗菌藥物不良反應(yīng)（ADR）分類及其發(fā)生機(jī)制,22,抗生素不良反應(yīng) (adverse reactions ADR) 含義較廣,包括 “狹義的副作用” ﹑毒性反應(yīng)﹑變態(tài)反應(yīng)﹑后遺癥﹑三致作用等。 主要 毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 二重感染,23,毒性反應(yīng),腎神經(jīng)精神系統(tǒng)肝臟血液系統(tǒng)胃腸道局部其他,24,皮疹最多見，其他有過敏性休克、血清

14、病型反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等過敏性休克：青霉素最多見 發(fā)生率0.004％－0.015％，病死率5％－10％ 發(fā)生迅速，30分鐘內(nèi)發(fā)生者占90％ 成年人多見 各種用藥途徑均可發(fā)生，以注射多見 臨床癥狀

15、：呼吸道阻塞癥狀；微循環(huán)障礙癥狀； 中樞神經(jīng)性癥狀；皮膚過敏反應(yīng),變態(tài)反應(yīng),25,,,搶救：分秒必爭、就地?fù)尵?，切忌遠(yuǎn)道運(yùn)送! 首選腎上腺素，0.1％0.5~1.0mL皮下或靜脈 血管活性藥物、擴(kuò)容、腎上腺皮質(zhì)激素、抗 組胺藥物 喉頭水腫嚴(yán)重時(shí)及早做氣管切開術(shù),,,防治

16、：詢問有無藥物過敏史及家族史 有無變態(tài)反應(yīng)性疾病史 皮試，青霉素類停用7天（小兒3天）以上 重做皮試 用藥后觀察30分鐘,26,菌群交替癥主要致病菌引起的感染發(fā)生率約2-3%,一般出現(xiàn)于用藥3周內(nèi)多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌素、嬰兒、老年人、有嚴(yán)重原發(fā)病、免疫功能低下、腹部大手術(shù)者特點(diǎn)：隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。,二重感染,27,各種抗

17、生素菌均可引起。 克林霉素、氨芐西林與頭孢菌素常見，氨基糖苷類少見難辨梭菌臨床表現(xiàn)治療：,偽膜性腸炎,28,腎功能不良病人抗菌藥物的使用,盡量避免使用腎毒性藥物應(yīng)按腎功能減退程度減量盡量選用不經(jīng)腎排泄、低毒的品種,29,肝功能減退患者抗菌藥物的使用,優(yōu)先使用（正常劑量）青霉素 頭孢唑林 頭孢他啶 氨基糖苷類 萬古霉素 多粘菌素 氟喹諾酮 亞胺培南 嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用 廣譜青霉素 頭孢噻吩 頭孢

18、噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 紅霉素 克林霉素 甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝病時(shí)減量慎用 林可霉素  培氟沙星   異煙肼* 肝病時(shí)避免應(yīng)用 紅霉素酯化物 四環(huán)素類 氯霉素 利福平 兩性霉素B 酮康唑 咪康唑 磺胺,30,新生兒可能發(fā)生的不良反應(yīng),31,妊娠期抗菌藥物使用,妊娠早期避免使用 妊娠后期避免使用妊娠全期避

19、免使用權(quán)衡利弊后慎用 妊娠全期可以使用 青霉素類 頭孢菌素類其他B－內(nèi)酰胺類 磷霉素 林可霉素類 (注：危險(xiǎn)性分類為B級),32,哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用,乳汁藥物濃度在母體血藥濃度的25~50%者 磺胺藥、 氯霉素、甲硝唑、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、異煙肼、氨基糖苷類、氨芐西林、梭芐西林。乳汁藥物濃度在母體血藥濃度的25 %以下者 氨曲南、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢甲肟、 頭孢哌酮、頭孢噻

20、肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、 呋喃妥因、青霉素、 苯唑西林。,33,老人感染特點(diǎn),易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,,34,老人抗菌治療,宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡,,35,嚴(yán)格掌握應(yīng)用指針，減少用藥種類 患者用藥1－5種，A

21、DR發(fā)生率3.8％； 6－15種，為28％; ≥16種，為84％熟悉藥物的ADR ，結(jié)合病理、生理給藥，注意特殊人群的用藥減少不必要的合并用藥定期監(jiān)測可能嚴(yán)重影響肝腎功能的藥物注意藥物的遲發(fā)性反應(yīng),AＤＲ預(yù)防,臨床醫(yī)師謹(jǐn)記：抗菌藥物是“雙刃劍”！！,36,①醫(yī)師:②藥師：交待并注明用藥劑量和方法。 對應(yīng)定期監(jiān)測的藥物

22、 對已發(fā)生過ＡＤＲ患者應(yīng)囑咐③患者: 向醫(yī)師講明用藥和家族ＡＤＲ史 仔細(xì)閱讀藥品說明書,遵醫(yī)囑用藥④藥廠: 藥品說明書中注明ＡＤＲ。 補(bǔ)充和修改說明書。 客觀介紹藥物療效和ＡＤＲ。,AＤＲ預(yù)防,37,ＡＤＲ的治療原則①去除病因②加速排泄:輸液、瀉藥等③支持療法④對癥治療⑤特異性脫敏,38,三.激素濫用的危害,激

23、素腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)分泌 糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素 氮皮質(zhì)激素,39,生理 藥理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒素作用 抗休克作用 對代謝的影響 對血液和造血系統(tǒng)的影響 其他,40,臨床應(yīng)用,替代療法 嚴(yán)重感染 自身免疫性疾病 過敏性疾病 改善炎癥并發(fā)癥 休克 血液系統(tǒng)疾病 其他,41,用藥方法,大劑量突擊療法 一般劑量長期療法 小劑量代替療法 局

24、部應(yīng)用,42,不良反應(yīng),,43,注意事項(xiàng),逐漸減量 病毒感染慎用 孕婦慎用或禁用 藥物相互作用激素+降糖藥激素+肝藥酶誘導(dǎo)劑激素+噻嗪類利尿劑激素+水楊酸鹽口服抗凝藥,44,四.特殊人群的用藥特點(diǎn),一. 腎功能不良 二. 肝功能不良 三. 老年人 四. 小兒 五. 孕婦,45,內(nèi)生肌酐清除率,男 ＝,140 —年齡血肌酐,標(biāo)準(zhǔn)體

25、重(kg)72,×,,,,女= 0.8 ×男,46,老人用藥藥理,腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多,,47,妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。60年代“反應(yīng)?！痹斐蓴?shù)以千計(jì) “海豹兒”的降生，震驚世界?！胺磻?yīng)停”事件喚起人們對藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。人們對孕婦用藥產(chǎn)

26、生恐懼。、妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。,妊娠期合理用藥,48,妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥物在孕婦體內(nèi)的,吸收分布代謝排泄,均有不同程度的改變。,,,49,胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),1．藥物在胎兒體內(nèi)的吸收2．胎兒藥物分布3．胎兒的藥物代謝4．胎兒的藥物排泄 妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功能。,50,胎兒藥物治療學(xué),為治療孕婦宮內(nèi)的胎兒而用藥的新課題—胎兒治療學(xué)。如給孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常，用腎

27、上腺皮質(zhì)類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。,51,妊娠期合理用藥問題,妊娠早期用藥 中期和晚期妊娠用藥問題 妊娠期用藥原則,52,妊娠早期用藥,著床前期雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。,53,用藥與致畸的關(guān)系,畸形

28、主要發(fā)生在器官形成期 妊娠4個(gè)月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。,54,藥物致畸性的評定,經(jīng)臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物 ： 乙醇； 抗腫瘤藥物 如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶

29、呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌靈等。 抗生素 青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。 性甾體激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。 戊酸鈉、三甲雙酮、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類，(如華法林)。,55,藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),美國FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。,56,A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類。B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有危害，但臨床

30、研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料。如如青霉素鈉,紅霉素、地高辛、氯苯那敏等。C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如磺胺類、硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。 D類：臨床有資料表明對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。X類：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。,藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),57,藥物在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性分級----美

31、國藥品食品管理局(FDA),A類：可能對胎兒影響甚微 B類：在動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性,但人類研究資料不 充分;或?qū)?dòng)物有毒性,但人類研究無危險(xiǎn)性 C類：動(dòng)物研究顯示毒性,人體研究資料不充分, 權(quán)衡利弊后方可使用 D類：已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性,但仍可能受益 X類：致畸,禁用于妊娠或?qū)⑷焉锘颊?58,妊娠期用藥原則,單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不

32、良影響的新藥；小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。,59,妊娠期常用藥物,抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥 抗高血壓藥 抗驚厥藥 平喘藥 降血糖藥 止吐藥 腎上腺皮質(zhì)激素 性激素類藥,60,分娩期臨床用藥,產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用 子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥的應(yīng)用 防治子癇抽搐藥物,61,哺乳期臨床合理用藥,母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育

33、，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。,62,一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量；二是新生兒能從母乳中攝人藥物的量。,藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān),63,新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類；應(yīng)用甲硝唑及放射性藥

34、物時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用。,哺乳期臨床合理用藥,64,五.呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物的合理應(yīng)用,呼吸系統(tǒng)常見疾病 常用藥物,65,下呼吸道感染,氣管—支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它,66,CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),⑴ 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； ⑵ 發(fā)熱；⑶ 肺

35、實(shí)質(zhì)體征和(或）濕性啰音⑷ WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑸ 胸部X線：片狀、斑片狀或間質(zhì)性影 ※ 診斷： ⑴～ ⑷任何之一 ＋ ⑸需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺 血管炎等 (中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999；22：199）,67,IDSA (2003) 近期未用抗生素新喹諾酮單用或

36、 新大環(huán)內(nèi)酯+ ?-內(nèi)酰胺 近期用過抗生素新大環(huán)內(nèi)酯+ ?-內(nèi)酰胺或 新喹諾酮單用ATS (2001) 無心肺疾病及修正因子:單用新喹諾酮或 阿奇霉素靜脈或 多西環(huán)素靜脈+ ?-內(nèi)酰胺

37、 存在心肺疾病和: 新喹諾酮單用或 /或修正因子?-內(nèi)酰胺 + [大環(huán)內(nèi)酯 或 多西環(huán)素] 靜脈 CIDS/CTS (2000) 頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯或 新喹諾酮單用,,,CAP住院患者推薦抗生素,68,HAP－定義,Hospital-acquired pneumonia (HAP)入院≥48 h 發(fā)生的肺炎Venti

38、lator-associated pneumonia (VAP) 氣管插管后48–96小時(shí)發(fā)生的肺炎Healthcare-associated pneumonia (HCAP)下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)住院于急性病院>2 d居住于養(yǎng)老院 過去的30天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護(hù)理進(jìn)行門診血液透析,69,HAP－無MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療,可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿

39、菌（抗菌藥物敏感) 腸桿菌屬大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌,推薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南,70,可能病原體銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌,治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定) 或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南) 或哌拉西林-他

40、唑巴坦＋環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯,HAP－有MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療,71,支氣管哮喘治療 一、消除病因（過敏原、非特異性 刺激、感染）二、正確使用平喘藥物（β2腎上腺 素受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽堿 藥物、鈣離子拮抗劑）三、抗變應(yīng)性炎癥治療（糖皮質(zhì)激 素、白三烯拮抗劑、色甘酸二 鈉、酮替酚、仙特敏等）四、

41、促進(jìn)排痰,72,73,重癥哮喘的處理補(bǔ)液、電解質(zhì) 激素平喘藥抗感染 糾酸 氧療 人工通氣聯(lián)用麻醉劑,74,六.消化系統(tǒng)疾病治療藥物的合理應(yīng)用,消化系統(tǒng)常見疾病 胃炎 腹瀉 消化性潰瘍常用藥物,75,消化性潰瘍治療,目的：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊防止?jié)儚?fù)發(fā)⒋減少并發(fā)癥,76,二、藥物治療（一）根除HP治療。1、根除HP的治療方案（三聯(lián)療法） 三聯(lián)療法即一種質(zhì)子泵抑制劑（P

42、PI)或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后 是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委?尚未統(tǒng)一意見3、抗HP治療后復(fù)查 應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。,77,PPI常規(guī)劑量的倍量/日 克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d 阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d 甲硝唑800mg

43、/d上述劑量分兩次服，療程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑,78,①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁 800mg qN或400mg bid雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid,（二）抑制胃酸分泌藥物,79,②質(zhì)子泵抑制劑

44、 奧美拉唑 20mg qN 蘭索拉唑 30mg qN泮托拉唑 40mg qN雷貝拉唑 10mg qN 埃索美拉唑 20mg qN,80,（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前

45、列腺素藥物米索前列醇主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長期應(yīng)用導(dǎo)致鉍體內(nèi)過量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）,81,（四）NSAID潰瘍的治療與預(yù)防盡可能暫停或減少NSAID劑量，并檢測HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時(shí)，選用PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍時(shí)可選用米索前列醇或PPI,82,（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可

46、除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去。潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治療時(shí)間長短由具體病情決定，短者3-6月，長者1-2年，甚至更長時(shí)間。,83,三、消化性潰瘍治療的策略1、經(jīng)胃鏡或X線檢查診斷明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽性或陰性3、陽性者首先行HP根除治療（必要時(shí)抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸

47、分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（服用任何一種H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可以用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。,84,5、是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率；患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。6、手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)；2）急性穿孔；3）瘢痕性幽門梗阻；4）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍5）胃潰