常見急腹癥的超聲診斷

1、急腹癥的超聲診斷,濱醫(yī)附院超聲醫(yī)學(xué)科：李高峰 2017年3月18日,急腹癥定義,急腹癥是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時也會伴有全身反應(yīng)的臨床癥狀。急性腹痛是急腹癥的主要臨床表現(xiàn)。,急腹癥的診斷要求,迅速的診斷準(zhǔn)確的診斷進(jìn)一步診斷出

2、疾病的發(fā)展程度和范圍。 什么疾病？ 疾病已到達(dá)什么程度？,超聲診斷急腹癥的特點(diǎn),快 準(zhǔn)方便急診首選（快速明確病變的部位、程度、病變周圍情況，明確急腹癥病因，縮短檢查時間，從而指導(dǎo)臨床制訂合理有效的治療方案，為疾病的治療爭取時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，甚至是死亡的發(fā)生）,超聲診斷急腹癥的特點(diǎn),超聲對各種急腹癥均能及時快捷的進(jìn)行檢查，使患者得到及時正確的治療。超聲檢查還可對采取保守治療的病變進(jìn)行動態(tài)觀察，為臨

3、床調(diào)整治療方案提供依據(jù)。但超聲也有其局限性，如受腸道氣體干擾、患者肥胖干擾，外傷病人不能配合檢查，泌尿科婦產(chǎn)科疾患須充盈膀胱等限制。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，其診斷范圍也不斷擴(kuò)大。經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、便捷、無禁忌等特點(diǎn)及在床邊術(shù)中的應(yīng)用是其他影像檢查不可比擬的。,急診超聲醫(yī)師應(yīng)具備兩個條件：,1. 認(rèn)識產(chǎn)生急性腹痛的機(jī)制2.科學(xué)地掌握急診臨床的工作方法,超聲診斷急腹癥的方法,詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征,,提出病人最有可能的診斷,,

4、有重點(diǎn)地進(jìn)行超聲檢查，尋找證據(jù), 證實(shí)最初的診斷或提出新的診斷, 同時進(jìn)行鑒別診斷。好多急診患者不能很好配合檢查，檢查時要耐心仔細(xì)，操作時要手法輕巧，如急診病例在聲像圖上沒有典型特征，則要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，檢查報告要客觀反應(yīng)情況，對于診斷困難的患者，可建議在病情穩(wěn)定后復(fù)查或進(jìn)行其他影像檢查；,急腹癥的病因和分類,（一） 炎癥疾病1.急性膽囊炎2.急性胰腺炎

5、3.急性梗阻性膽管炎4.急性闌尾炎5.急性盆腔炎6.腹內(nèi)膿腫（肝臟、闌尾及其周圍、腎周、膈下、腸問及盆腔等部位的膿腫多見）,（二）器官破裂或穿孔性疾病,1.消化性潰瘍急性穿孔2.急性腸穿孔3.胃癌急性穿孔4.膽囊穿孔（急性壞疽性膽囊炎，10%穿孔，合并糖尿病比例高）,（三）梗阻或絞窄疾病,1.膽道系統(tǒng)結(jié)石2.泌尿系結(jié)石（輸尿管結(jié)石）3.急性腸梗阻4.腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)（腸扭轉(zhuǎn)），腸套疊5.卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn),（四）腹

6、腔臟器破裂出血性疾病,腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，均有類似的急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少等。外傷史者注意肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器出血肝區(qū)、腎區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應(yīng)注意癌腫破裂出血,（五）婦產(chǎn)科出血性疾病,生育年齡婦女1.宮外孕2.卵巢黃體破裂，卵巢囊腫破裂3.胎盤早剝4.前置胎盤5.早期不全流產(chǎn)及難免流產(chǎn)大出血6.流產(chǎn)造成子宮穿孔

7、7.葡萄胎,（六）腹腔血管性病變,腸系膜上動脈栓塞腹主動脈瘤病變,（七）其他疾病腹外臟器疾病和全身性疾病,某些胸部疾病，肋間神經(jīng)炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱、某些原因造成的溶血也可表現(xiàn)為急性腹痛，應(yīng)注意鑒別。,常見急腹癥的超聲診斷,一、急性膽囊炎及膽道結(jié)石,臨床表現(xiàn) ： a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛） 。 b.

8、 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。 體檢： a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑；,急性膽囊炎超聲特征,膽汁內(nèi)透聲差內(nèi)、有懸浮沙礫樣結(jié)石,化膿性膽囊炎 患者，男,65歲。膽囊增大，形態(tài)失常，壁增厚，厚薄不均勻，厚約0.3---0.7cm，膽汁透聲差，膽囊底部呈雙邊樣改變，有網(wǎng)

9、狀膽泥浮著。,慢性膽囊炎急性發(fā)作并結(jié)石膽囊形態(tài)縮小，壁呈“雙邊”征,膽囊頸部結(jié)石嵌頓,膽囊 ：增大、壁厚0.8cm，分層，不光整，呈雙邊樣改變，膽汁透聲差，腔內(nèi)見強(qiáng)回聲沉積物厚約1.7cm，隨體位移動，腔內(nèi)可見一枚強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小4.8x2.3cm，后方伴聲影?！∧懣偣懿粩U(kuò)張。 診斷意見：1、膽囊炎，膽泥淤積及膽囊結(jié)石,膽總管結(jié)石,癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快。Reynolds五聯(lián)癥（ Charcot三聯(lián)癥+[休克和中

10、樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]） 腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。,二、急性胰腺炎,臨床表現(xiàn)： a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。體檢： a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛； b. 可有

11、黃疸、移濁（+）。實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀 粉酶↑；,胰 腺正常超聲表現(xiàn),大?。侯^厚<30mm，體厚<20mm，尾厚<20mm外形：臘腸狀，蝌蚪狀或啞鈴狀 結(jié)構(gòu)：實(shí)質(zhì)內(nèi)可見胰管回聲，胰管內(nèi)徑<2mm 實(shí)質(zhì)回聲：細(xì)小、密集、分布均勻的中等偏強(qiáng)回聲,,急性胰腺炎,胰腺增大（局限性或彌漫性），輪廓不清實(shí)質(zhì)不均勻（局限性或彌漫性），輪廓不清實(shí)質(zhì)回聲降低或正

12、常，重者可出現(xiàn)強(qiáng)回聲斑可有胰周或腹腔內(nèi)積液回 聲降低,急性闌尾炎,臨床表現(xiàn)： a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占70~80%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有 肌緊張、反跳痛； 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑；,急性闌尾炎、闌尾腔內(nèi)糞石嵌頓、遠(yuǎn)

13、端管腔積液,闌尾區(qū)見管狀低回聲區(qū)，長約2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜層、漿膜層分界清晰，周圍未見積液。,急性闌尾炎,患兒，6歲轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天,常見婦科急腹癥,1、宮外孕2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 3、急性盆腔炎其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就診時表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會因?yàn)槭а^多而死亡。,宮外孕,臨床表現(xiàn)：在流產(chǎn)或破裂前，往往無明顯癥

14、狀，診斷比較困難，少數(shù)病人停經(jīng)后有早期妊娠反應(yīng)，有時病人在下腹一側(cè)有隱痛或酸墜感。尿妊娠試驗(yàn)多為陽性。 破損后的臨床表現(xiàn)與著床部位和破損程度有關(guān)。腹痛為異位妊娠破損時的主要癥狀（系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起）。一般腹痛及陰道流血發(fā)生在妊娠6-8周。病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)樣疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心嘔吐。當(dāng)血液積聚在子宮直腸窩處，可引起肛門墜脹和排便感。出血量多時，可出現(xiàn)昏倒與休克。與內(nèi)出血量及癥狀不成比例。輸卵管妊娠中止后

15、，常有陰道部規(guī)則出血，點(diǎn)滴狀，深褐色，量少，不超過月經(jīng)量。注意掃查肝腎隱窩、脾腎隱窩及兩側(cè)膈下積液情況仔細(xì)詢問月經(jīng)史,聲像圖表現(xiàn),1、子宮輕度增大，宮腔空虛 宮腔內(nèi)未見妊娠囊，內(nèi)膜較厚。有時可見宮腔內(nèi)無回聲結(jié)構(gòu)會誤診為宮內(nèi)妊娠；這是假妊娠囊，發(fā)生率高達(dá)10%-12%，假孕囊位于宮腔中央，周圍是子宮內(nèi)膜，形態(tài)呈單環(huán)狀，而真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，真囊強(qiáng)回聲環(huán)外有低回聲環(huán)狀雙層蛻膜回聲。2、附件包塊 子宮外、附件處、卵巢旁見包塊，

16、多數(shù)為混合性包塊。如果異位妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，有時能見到包塊內(nèi)的妊娠囊，甚至卵黃囊、胚芽及胎心搏動。3、盆腹腔游離液體,聲像圖表現(xiàn),聲像圖表現(xiàn),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn)：急性痛苦面，血壓正常，腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無。超聲見較大囊性腫塊，早期張力可以不大注意要點(diǎn)：與膀胱鑒別,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),,消化性潰瘍穿孔,消化性潰瘍穿孔：為臨床常見的危重急腹癥，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹部劇烈疼痛，部分合并

17、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降等癥狀。典型的消化性潰瘍超聲聲像圖可見恒定的氣體強(qiáng)回聲從胃腸腔延伸至發(fā)生潰瘍的胃腸壁并嵌頓于壁間，如果發(fā)生穿孔則可見潰瘍局部胃腸壁的連續(xù)性中斷，或可見“氣道”（可見氣體樣強(qiáng)回聲經(jīng)潰瘍穿孔處逸出至腹膜腔的高處）。而腹腔游離氣體的超聲聲像圖特征為無回聲區(qū)內(nèi)可見線條狀或點(diǎn)片狀閃爍強(qiáng)回聲，緊貼于前腹壁，其后伴多重反射征。通常游離氣體位于肝左葉的前方，右前斜位時氣體位于肝右葉的前方

18、。,胃腸穿孔后肝左葉前方的游離氣體,腹腔掃查：上腹部肝前、脾前均可見強(qiáng)回聲氣體，隨體位改變，右肝下、結(jié)腸間隙、盆腔腸管間隙均可見渾濁積液，厚度1.3---2.4cm。,膽囊穿孔,臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛進(jìn)行性加重，伴Murphy征陽性，也可表現(xiàn)為間斷上腹痛、腹脹，突發(fā)下腹痛，以右下腹及臍周為重，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，出現(xiàn)腹膜刺激征4例。血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞比例均增高。膽囊穿孔是急性膽囊炎的重要并發(fā)癥之一，早期及時的做出正確診斷是治療成敗的

19、關(guān)鍵。超聲檢查可為早期診斷提供重要的依據(jù)。,泌尿系結(jié)石所致的腎絞痛,病史： a. 多有泌尿系結(jié)石類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小 便異常。體檢： “體癥不符”——癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）,,,,,,濱州醫(yī)學(xué)院

20、附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,),,,腎包膜,,,,,腎竇,腎皮質(zhì),,,腎髓質(zhì),腎彩色多普勒,,腎臟彩色能量圖,腎臟彩色血流圖,,腎臟彩色多普勒血流頻譜,腎積水聲像圖,輕度腎積水,腎積水聲像圖,重度腎積水聲像圖,,,腎結(jié)石,腎結(jié)石聲像圖,超聲診斷學(xué),,,腎結(jié)石,,,腎結(jié)石,腎內(nèi)小鈣化灶,腸梗阻,臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。超聲圖像：1、腸管擴(kuò)張，小腸內(nèi)徑>3cm 、 結(jié)腸內(nèi)徑>5cm。2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“鍵

21、盤征”、“琴鍵征”。3、蠕動異常，早期增強(qiáng)，晚期麻痹消。4、腹腔積液，短期內(nèi)液體增加--腸絞窄。,聲像圖表現(xiàn),,,小腸粘膜皺襞密集是空腸,小腸粘膜皺襞較少的是回腸,腸梗阻,,,擴(kuò)張小腸,擴(kuò)張結(jié)腸,腸套疊,多數(shù)腸套疊發(fā)生在3歲以內(nèi)。2/3 的病例見于男孩。大多數(shù)腸套疊無明確原因，由于腸蠕動節(jié)律紊亂所致。3–10% 的患兒有內(nèi)在的腸管異常，如重復(fù)囊腫、血管瘤、息肉、Meckel’s 憩室。,根據(jù)套入腸與被套腸部位，分為小腸－小腸型

22、，小腸－結(jié)腸型，結(jié)腸－結(jié)腸型。小兒多為回結(jié)腸套疊。套疊的結(jié)構(gòu)分為三層： 外層為鞘部；中層為回返層，內(nèi)層為進(jìn)入層（后二者成為套入部）。套入部的腸系膜也隨腸管進(jìn)入，結(jié)果不僅發(fā)生腸腔梗阻，由于腸系膜血管也受壓、腸管可以發(fā)生絞窄而壞死。三大典型癥狀： 腹痛、血便、腹部腫塊 為突然發(fā)作的劇烈的陣發(fā)性腹痛。 腸套疊時系膜血管的受壓是導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥 狀和血便的重要原因。 超聲顯示：腸

23、套疊橫切面為靶環(huán)征或面包圈征，縱切面為假腎征和三明治征。高頻超聲可清晰顯示套疊腸管的細(xì)微結(jié)構(gòu)。,超聲診斷腸套疊的優(yōu)勢：,優(yōu)勢： 1) 無創(chuàng)、迅速準(zhǔn)確診斷 2) 對腸套疊的原因做出診斷. 3) 可做出鑒別診斷劣勢：   1) 需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生 2) 超聲檢查為非治療性.,聲像圖表現(xiàn),同心圓征小腸腸套疊,聲像圖表現(xiàn),套入小腸系膜所致的新月狀強(qiáng)回聲,聲像圖表現(xiàn),3歲女孩回盲部腸

24、套疊超聲檢查過程中，腸套疊自行松解，患兒癥狀消失。,成人腸套疊相對少見，占總腸套疊的5-10%，常為繼發(fā)性病變.,成人腸套疊,腹部鈍性外傷后腸套疊，由于腸壁內(nèi)血腫所致,32歲女性因血便3天就診,降結(jié)腸的淋巴管瘤,,男性，50歲，主 訴：腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便4天余。,腹腔內(nèi)可見擴(kuò)張的腸管，最寬處內(nèi)徑約3.1cm，腸管蠕動活躍，腸間隙可見積液。右下腹腸管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)可見條形中等回聲區(qū)，范圍約7.7x2.0cm。動態(tài)觀察腸管蠕

25、動不明顯。,超聲診斷結(jié)論盆腹腔異常所見：考慮腸梗阻，梗阻部位位于右下腹,超聲診斷腹部臟器外傷,肝外傷,患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹劇烈。,肝破裂早期及5天后表現(xiàn),新鮮血腫是無回聲的，幾小時后因?yàn)槔w維蛋白和紅細(xì)胞聚集而表 現(xiàn)出片狀不均質(zhì)回聲增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，幾天后隨著 病情發(fā)展血腫液化，實(shí)質(zhì)損傷區(qū)內(nèi)部伴有的形態(tài)不規(guī)則的混合性 回聲區(qū)或極低回聲，此時血腫會增大，數(shù)月后血腫可呈囊

26、性，其 中出現(xiàn)線狀回聲，纖維瘢痕或小囊腔樣改變會存在很長時間，邊 界不清，晚期內(nèi)部呈無回聲，形態(tài)不規(guī)則，界限清晰早期急診超聲容易出現(xiàn)假陰性,脾破裂,1、脾真性破裂：脾包膜連續(xù)性中斷或不完整，脾臟增大變形，脾實(shí)質(zhì)與包膜下可見單個或多個不規(guī)則無或低回聲區(qū)。2、包膜下破裂：脾包膜連續(xù)性未見中斷，局部隆起，包膜與脾實(shí)質(zhì)之間可見半月形或梭形、無或低回聲區(qū)，其中可有細(xì)小點(diǎn)狀回聲。脾實(shí)質(zhì)受壓。3、中央性破裂：脾外形不同程度增

27、大，脾包膜連續(xù)性未見中斷，脾區(qū)內(nèi)出 現(xiàn)不規(guī)則的回聲減弱或增強(qiáng)區(qū)。,腎外傷,腎外傷的臨床表現(xiàn)多樣，輕微的外傷僅引起顯微鏡下血尿；嚴(yán)重的外傷可引起肉眼血尿；若腎破裂可以嚴(yán)重出血，尿漏入腎周組織；若腎臟從含有腎動、靜脈的腎蒂撕裂，則可引起大出血、休克和死亡。,腎臟外傷的最常見原因是鈍器傷，如交通事故、跌落、運(yùn)動性外傷。體外震波碎石術(shù)，?？砂l(fā)生一過性不嚴(yán)重的血尿，不經(jīng)治療也可自愈。自發(fā)性腎周圍血腫,小結(jié),急腹癥是醫(yī)院常見病，需緊急處理，而基

28、層醫(yī)院缺乏先進(jìn) 的設(shè)備，輔助檢查大多只有化驗(yàn)、x 線和超聲。以往急腹癥診斷多數(shù)靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室簡單的化驗(yàn)，易造成誤診及漏診，隨著超聲在基層醫(yī)院的普及，超聲在急腹癥診斷中顯示出越來越重要的價值。急腹癥患者起病急，癥狀重，病變部位范圍廣，超聲檢查時應(yīng)詳細(xì)了解病史，以做到重點(diǎn)、快速、準(zhǔn)確、全面的檢查，為患者的診治贏得時間，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。超聲診斷急腹癥的準(zhǔn)確性受超聲醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)理論知識及責(zé)任心的影響，故超聲