妊娠肝內膽汁淤積癥本科陳春玲

1、妊娠肝內膽汁淤積癥,婦產科教研室 陳春玲,目的與要求,掌握:妊娠期肝內膽汁淤積綜合征的臨床表現、診斷、治療掌握：妊娠期肝內膽汁淤積綜合征對胎兒的影響熟悉：病因，鑒別診斷,一. 定 義,妊娠肝內膽汁淤積癥（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，常發(fā)生于妊娠后半期，以皮膚瘙癢、肝內膽汁淤積為特征，

2、持續(xù)至分娩后很快消失。54年被首次命名為妊娠瘙癢和特發(fā)性黃疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。,二.流行病學,地區(qū)性：高發(fā)區(qū)：智利6.5~15.6%，玻利維亞等9.2%，以瑞典為代表的斯堪地那維亞1~3%，波蘭1.5%，我國上海、成都、重慶3~7%低發(fā)區(qū)：意大利0.34~0.7%，美國0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亞0.2~0.8%,家族遺傳因素：據Holabch報道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6

3、次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸；Depagteh報道一個家族四代133名成員中有24例發(fā)生ICP。還有報道ICP的發(fā)生有種族傾向，南美印地安混血人發(fā)生率最高。,季節(jié)性：深秋及冬季發(fā)病率高,三. 病 因,膽酸的合成與代謝：膽酸是膽固醇的主要代謝產物包括親水性膽酸和疏水性膽酸兩種，其作用是使疏水的脂類在水中乳化。對于脂類物質的吸收和維持對膽固醇的溶解有重要作用。,,膽酸的轉運肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內轉運? 膽管

4、膜載體排泌?膽小管,,,1.雌激素誘導ICP：a. 膽汁回流增加，b.Na+-K + -ATP酶活性下降，膽鹽必須依賴鈉通道及載體介導才能透過肝竇狀隙膜進入肝細胞內。當酶的活性減退，能量提供減少，則導致膽汁酸代謝障礙，發(fā)生膽汁淤積。,c.雌激素代謝改變雌激素代謝產物有A-環(huán)葡萄糖醛酸雌激素和D環(huán)葡萄糖醛酸雌激素，后者與膽酸結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，實驗提示后者水平增加，導致了膽酸的排泄障礙。,2.免疫學說胚胎是半異

5、體同種移植物，在正常妊娠，由于封閉抗體的存在，使母胎間維持免疫平衡。ICP患者母胎間HLA-II類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失調。,3.家族遺傳學說母親或姐妹中有ICP病史的婦女中發(fā)生率明顯升高4.其他因素低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導致肝細胞損傷，膽汁淤積。,四.臨床表現,瘙癢：無皮膚損傷的瘙癢為首發(fā)癥狀，12-27周20%，30-40周80%，典型者最

6、早發(fā)生于手腳掌，漸向肢體近端發(fā)展，波及面部、前胸后背及腹壁。黃疸：10-15%患者出現輕度黃疸，一般不隨孕周增加而加重。ICP患者有無黃疸與胎兒預后密切相關。,皮膚抓痕：四肢皮膚出現因瘙癢而致的抓痕。其他表現：少數患者出現上腹部不適，輕度脂肪痢。,五.對母兒的危害,對母體的影響由于肝內膽汁淤積致膽鹽分泌不足防礙脂肪及脂溶性維生素的吸收，使維生素K吸收障礙，肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少，凝血功能障礙，產后出血率可高達20%,?

7、 對胎嬰產兒的影響：圍產兒死亡率64~110‰，產時胎兒宮內窘迫率18%，羊水胎糞污染率27%，早產率35%,六、實驗室檢查,膽紅素：部分患者血清膽紅素輕-重度升高，很少超過85.5umol/L肝功能：血清轉氨酶是判斷ICP的敏感指標，大多數患者轉氨酶上升2~10倍不等，一般不超過1000U/L。血清膽汁酸：血清總膽汁酸（TBA）水平可較正常升高10~100倍，是早期診斷ICP的敏感而可靠的指標。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA＞1

8、0umol/L可作ICP診斷，血清TBA≥40umol/L表示病情較重,七.診斷標準及鑒別診斷：,1.妊娠期出現皮膚瘙癢，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黃疸，5.一旦分娩癥狀即很快消失,鑒別診斷,1.皮膚病，妊娠特異性皮炎、過敏反應2.病毒性肝炎、肝膽石癥、急性脂肪肝,八.治 療,治療目標：緩解瘙癢癥狀， 改善肝功能， 降低血清膽汁

9、酸水平， 加強胎兒監(jiān)護， 延長孕周，改善妊娠結局,一般處理：適當休息，左側臥位，吸氧，高滲葡萄糖，能量，維生素補充，注意瘙癢癥狀的出現，膽酸的檢測胎兒監(jiān)護：胎動計數， 胎心電子監(jiān)護， 臍血流測定 ，羊膜腔穿刺,藥物治療,1.熊去氧膽酸（UDCA）為ICP治療的一線用藥，常用計量為每日1g。治療期間每1-2周檢查一次肝功能a.UDCA是一種親水性較強的二羥膽酸，能

10、拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用，保護細胞膜。這是由于UDCA能減少毒性膽酸產生的自由基并能防止毒性疏水性膽酸進入肝細胞導致肝細胞膜損傷,2.S-腺苷蛋氨酸為ICP治療的二線用藥，常用量為每日1g，靜脈滴注作用機制：a.對細胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢復膜的流動性，還能滅活兒茶酚雌激素，阻止雌激素對膽汁流、膽鹽成分的不良影響，恢復Na+-K+-ATP酶的活性；,3.苯巴比妥作用機制：a.作為酶誘導劑，促使肝細胞微粒體與葡萄糖醛酸結

11、合，增強肝臟清除膽紅素的能力;b.加快膽小管排泄膽酸的速度;c.通過改變膽固醇7?-水解酶的活性以影響膽酸生成d.鎮(zhèn)靜作用，減輕瘙癢,4.地塞米松：作用機制a.可能是降低雌激素水平，b.非特異性的降膽紅素作用c.減輕膽汁淤積所致的炎性反應，使肝細胞免受損傷d.免疫抑制作用。,毒副作用：未發(fā)現不良影響，但我們擔心長時間 大劑量用藥可能對患者的糖代謝、免疫力及胎兒的發(fā)育產生影響。用法與用量：12mg/d，連用2天，一般

12、用于妊娠34周前，估計7日內能分娩者,產科處理,加強胎兒監(jiān)護，把握終止妊娠時機，對降低圍產兒死亡率有很重要意義（1）產前監(jiān)護（2）適時終止妊娠9,習 題,1．下列哪種方法不能用來診斷早孕：A、基礎體溫為雙相，且高溫曲線連續(xù)3周不降B、妊娠免疫試驗 C、超聲檢查 D、尿雌三醇測定E.肌注黃體酮7天無陰道流血2、關于妊娠期孕婦循環(huán)系統(tǒng)改變，錯誤的是：A、妊

13、娠晚期心臟向左、上移位 B、心臟容量到妊娠末期增加10%C、心率在妊娠末期增加10-15次/分 D、妊娠20-28周，血容量的增加達高峰E、孕期血紅蛋白常輕度降低,3、關于妊娠期子宮變化，錯誤的是：A、妊娠中期開始，子宮峽部伸展變長，逐漸形成子宮下段B、妊娠后期大多數子宮向右旋 C、子宮的血流量在妊娠后期受體位影響D、妊娠10周子宮底出盆腔 E、妊娠12-14周后子宮有不規(guī)則的無痛性收

14、縮4．孕卵著床最適宜的部位：（ ）A、子宮下段 B、子宮腔前后壁C、子宮側壁D、子宮角 E、子宮頸管,5.下列哪項不屬胎兒附屬物：（ ）A、胎盤B、胎膜C、羊水D、蛻膜E、臍帶6、關于妊娠診斷下列那項是錯誤的：（ ）A、孕早期婦查有黑加氏征 B、黃體酮試驗可協(xié)助早孕診斷C、雙相型體溫的婦女，高溫相超過3周時，妊娠的可能性很大D、孕6周時多普勒可聞及胎心

15、 E、妊娠18—20周時孕婦感覺胎動7.輸卵管妊娠發(fā)病部位最多見于：A、輸卵管峽部B、輸卵管壺腹部C、輸卵管傘端D、輸卵管間質部E、輸卵管峽部和壺腹部交界處,8.30歲女性，停經42天，右下腹疼痛伴不規(guī)則陰道流血10+天，刮出物送病檢為子宮內膜蛻膜樣改變，最大可能診斷是：A、功血B、流產C、子宮內膜炎D、異位妊娠E、月經期9. 診斷異位妊娠破裂，最簡單可靠的方法是：A、病史、腹部檢查及陰道檢查

16、 B、后穹窿穿刺 C、尿妊娠試驗 D、B超 E、診斷性診刮10. 習慣性晚期流產最常見的原因是：A、孕卵發(fā)育異常 B、黃體功能不全 C、甲狀腺功能不全D、染色體異常 E、子宮頸內口松馳,11. 停經50天，有早孕反應，尿妊免（-），3天前開始少量陰道流血，今早流血增多，并腹痛加劇，隨時排出一塊組織后流血減少，婦查：陰道內少量血液，宮口未

17、開，子宮前位，稍大，雙附件（-），其處理方案應首選：（ ）A、立即清宮 B、催產素注射 C、觀察無特殊處理 D、HCG測定 E、大量抗生素消炎12. 24小時內尿蛋白定量為多少屬于子癇前期(重度)患者： A．超過300mg B超過500mg C. 超過1000mg D. 超過3g E超過5g,13.妊36周,先兆子癇并發(fā)胎盤早剝之初產婦，宮口未開，下列何種處理最恰當： A．人工流產 B. 剖宮產術 C. 催

18、產素靜滴引產 D.產鉗術 E.穿顱術14.子癇前期(重度)病人已近臨產,較好的處理是： A．立即引產，盡快終止妊娠 B. 立即剖宮產以終止妊娠 C.積極治療好轉24-48小時后,引產終止妊娠 D. 積極治療恢復正常后引產終止妊娠 E.積極治療好轉1周后引產終止妊娠15.妊娠高血壓疾病胎兒預后關系最密切是： A．血壓增高的程度， B. 水腫出現的遲早及程度 C.肝腎功能有無所損 E.孕婦眼底動脈痙攣D.

19、蛋白尿的程度及持續(xù)時間,16.從病因學角度分析，何項不是妊娠高血壓疾病的好發(fā)因素： A．多胎妊娠 B. 葡萄胎 C.糖尿病 D.初孕婦 E.母兒血型不合17. 1. 妊娠高血壓疾病的基本病理變化：A、水鈉潴留 B、血液濃縮C、血管脆性及通透性增高D、全身小血管痙攣E、低血容量18 子癇患者最主要的死亡原因是什么： A．腦水腫 B腦溢血 C腎衰 D。急性黃色肝萎縮 E循環(huán)衰竭,19.女,25歲

20、,孕32周,近3天感乏力\食差,曾在當地治療,昨日病情加重,伴嘔吐,鞏膜發(fā)黃,神志欠清而轉入院,體查:血壓130/80mmHg,化驗:SGPT400u/L,膽紅素170umol/L,尿蛋白(-).最可能的診斷是:A.妊娠肝內膽汁淤積癥 B.妊娠脂肪肝 C.妊娠高血壓疾病肝損害D.妊娠合并重癥肝炎 E.藥物性肝炎20．女，28歲，孕2產1,孕4月出現全身皮膚瘙癢,鞏膜及尿黃。第一次妊娠6個月有類似病史，孕8 個月胎死宮內，