妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥本科陳春玲

1、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥,婦產(chǎn)科教研室 陳春玲,目的與要求,掌握:妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療掌握：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征對胎兒的影響熟悉：病因，鑒別診斷,一. 定 義,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，常發(fā)生于妊娠后半期，以皮膚瘙癢、肝內(nèi)膽汁淤積為特征，

2、持續(xù)至分娩后很快消失。54年被首次命名為妊娠瘙癢和特發(fā)性黃疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。,二.流行病學(xué),地區(qū)性：高發(fā)區(qū)：智利6.5~15.6%，玻利維亞等9.2%，以瑞典為代表的斯堪地那維亞1~3%，波蘭1.5%，我國上海、成都、重慶3~7%低發(fā)區(qū)：意大利0.34~0.7%，美國0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亞0.2~0.8%,家族遺傳因素：據(jù)Holabch報道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6

3、次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸；Depagteh報道一個家族四代133名成員中有24例發(fā)生ICP。還有報道ICP的發(fā)生有種族傾向，南美印地安混血人發(fā)生率最高。,季節(jié)性：深秋及冬季發(fā)病率高,三. 病 因,膽酸的合成與代謝：膽酸是膽固醇的主要代謝產(chǎn)物包括親水性膽酸和疏水性膽酸兩種，其作用是使疏水的脂類在水中乳化。對于脂類物質(zhì)的吸收和維持對膽固醇的溶解有重要作用。,,膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)肝竇狀隙膜攝取、肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)? 膽管

4、膜載體排泌?膽小管,,,1.雌激素誘導(dǎo)ICP：a. 膽汁回流增加，b.Na+-K + -ATP酶活性下降，膽鹽必須依賴鈉通道及載體介導(dǎo)才能透過肝竇狀隙膜進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)酶的活性減退，能量提供減少，則導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙，發(fā)生膽汁淤積。,c.雌激素代謝改變雌激素代謝產(chǎn)物有A-環(huán)葡萄糖醛酸雌激素和D環(huán)葡萄糖醛酸雌激素，后者與膽酸結(jié)構(gòu)相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，實(shí)驗(yàn)提示后者水平增加，導(dǎo)致了膽酸的排泄障礙。,2.免疫學(xué)說胚胎是半異

5、體同種移植物，在正常妊娠，由于封閉抗體的存在，使母胎間維持免疫平衡。ICP患者母胎間HLA-II類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細(xì)胞免疫增強(qiáng)，導(dǎo)致母胎間免疫平衡失調(diào)。,3.家族遺傳學(xué)說母親或姐妹中有ICP病史的婦女中發(fā)生率明顯升高4.其他因素低硒可致機(jī)體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，膽汁淤積。,四.臨床表現(xiàn),瘙癢：無皮膚損傷的瘙癢為首發(fā)癥狀，12-27周20%，30-40周80%，典型者最

6、早發(fā)生于手腳掌，漸向肢體近端發(fā)展，波及面部、前胸后背及腹壁。黃疸：10-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周增加而加重。ICP患者有無黃疸與胎兒預(yù)后密切相關(guān)。,皮膚抓痕：四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢而致的抓痕。其他表現(xiàn)：少數(shù)患者出現(xiàn)上腹部不適，輕度脂肪痢。,五.對母兒的危害,對母體的影響由于肝內(nèi)膽汁淤積致膽鹽分泌不足防礙脂肪及脂溶性維生素的吸收，使維生素K吸收障礙，肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少，凝血功能障礙，產(chǎn)后出血率可高達(dá)20%,?

7、 對胎嬰產(chǎn)兒的影響：圍產(chǎn)兒死亡率64~110‰，產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)窘迫率18%，羊水胎糞污染率27%，早產(chǎn)率35%,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,膽紅素：部分患者血清膽紅素輕-重度升高，很少超過85.5umol/L肝功能：血清轉(zhuǎn)氨酶是判斷ICP的敏感指標(biāo)，大多數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶上升2~10倍不等，一般不超過1000U/L。血清膽汁酸：血清總膽汁酸（TBA）水平可較正常升高10~100倍，是早期診斷ICP的敏感而可靠的指標(biāo)。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA＞1

8、0umol/L可作ICP診斷，血清TBA≥40umol/L表示病情較重,七.診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷：,1.妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黃疸，5.一旦分娩癥狀即很快消失,鑒別診斷,1.皮膚病，妊娠特異性皮炎、過敏反應(yīng)2.病毒性肝炎、肝膽石癥、急性脂肪肝,八.治 療,治療目標(biāo)：緩解瘙癢癥狀， 改善肝功能， 降低血清膽汁

9、酸水平， 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)， 延長孕周，改善妊娠結(jié)局,一般處理：適當(dāng)休息，左側(cè)臥位，吸氧，高滲葡萄糖，能量，維生素補(bǔ)充，注意瘙癢癥狀的出現(xiàn)，膽酸的檢測胎兒監(jiān)護(hù)：胎動計數(shù)， 胎心電子監(jiān)護(hù)， 臍血流測定 ，羊膜腔穿刺,藥物治療,1.熊去氧膽酸（UDCA）為ICP治療的一線用藥，常用計量為每日1g。治療期間每1-2周檢查一次肝功能a.UDCA是一種親水性較強(qiáng)的二羥膽酸，能

10、拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)細(xì)胞膜。這是由于UDCA能減少毒性膽酸產(chǎn)生的自由基并能防止毒性疏水性膽酸進(jìn)入肝細(xì)胞導(dǎo)致肝細(xì)胞膜損傷,2.S-腺苷蛋氨酸為ICP治療的二線用藥，常用量為每日1g，靜脈滴注作用機(jī)制：a.對細(xì)胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢復(fù)膜的流動性，還能滅活兒茶酚雌激素，阻止雌激素對膽汁流、膽鹽成分的不良影響，恢復(fù)Na+-K+-ATP酶的活性；,3.苯巴比妥作用機(jī)制：a.作為酶誘導(dǎo)劑，促使肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)

11、合，增強(qiáng)肝臟清除膽紅素的能力;b.加快膽小管排泄膽酸的速度;c.通過改變膽固醇7?-水解酶的活性以影響膽酸生成d.鎮(zhèn)靜作用，減輕瘙癢,4.地塞米松：作用機(jī)制a.可能是降低雌激素水平，b.非特異性的降膽紅素作用c.減輕膽汁淤積所致的炎性反應(yīng)，使肝細(xì)胞免受損傷d.免疫抑制作用。,毒副作用：未發(fā)現(xiàn)不良影響，但我們擔(dān)心長時間 大劑量用藥可能對患者的糖代謝、免疫力及胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響。用法與用量：12mg/d，連用2天，一般

12、用于妊娠34周前，估計7日內(nèi)能分娩者,產(chǎn)科處理,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，把握終止妊娠時機(jī)，對降低圍產(chǎn)兒死亡率有很重要意義（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)（2）適時終止妊娠9,習(xí) 題,1．下列哪種方法不能用來診斷早孕：A、基礎(chǔ)體溫為雙相，且高溫曲線連續(xù)3周不降B、妊娠免疫試驗(yàn) C、超聲檢查 D、尿雌三醇測定E.肌注黃體酮7天無陰道流血2、關(guān)于妊娠期孕婦循環(huán)系統(tǒng)改變，錯誤的是：A、妊

13、娠晚期心臟向左、上移位 B、心臟容量到妊娠末期增加10%C、心率在妊娠末期增加10-15次/分 D、妊娠20-28周，血容量的增加達(dá)高峰E、孕期血紅蛋白常輕度降低,3、關(guān)于妊娠期子宮變化，錯誤的是：A、妊娠中期開始，子宮峽部伸展變長，逐漸形成子宮下段B、妊娠后期大多數(shù)子宮向右旋 C、子宮的血流量在妊娠后期受體位影響D、妊娠10周子宮底出盆腔 E、妊娠12-14周后子宮有不規(guī)則的無痛性收

14、縮4．孕卵著床最適宜的部位：（ ）A、子宮下段 B、子宮腔前后壁C、子宮側(cè)壁D、子宮角 E、子宮頸管,5.下列哪項不屬胎兒附屬物：（ ）A、胎盤B、胎膜C、羊水D、蛻膜E、臍帶6、關(guān)于妊娠診斷下列那項是錯誤的：（ ）A、孕早期婦查有黑加氏征 B、黃體酮試驗(yàn)可協(xié)助早孕診斷C、雙相型體溫的婦女，高溫相超過3周時，妊娠的可能性很大D、孕6周時多普勒可聞及胎心

15、 E、妊娠18—20周時孕婦感覺胎動7.輸卵管妊娠發(fā)病部位最多見于：A、輸卵管峽部B、輸卵管壺腹部C、輸卵管傘端D、輸卵管間質(zhì)部E、輸卵管峽部和壺腹部交界處,8.30歲女性，停經(jīng)42天，右下腹疼痛伴不規(guī)則陰道流血10+天，刮出物送病檢為子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最大可能診斷是：A、功血B、流產(chǎn)C、子宮內(nèi)膜炎D、異位妊娠E、月經(jīng)期9. 診斷異位妊娠破裂，最簡單可靠的方法是：A、病史、腹部檢查及陰道檢查

16、 B、后穹窿穿刺 C、尿妊娠試驗(yàn) D、B超 E、診斷性診刮10. 習(xí)慣性晚期流產(chǎn)最常見的原因是：A、孕卵發(fā)育異常 B、黃體功能不全 C、甲狀腺功能不全D、染色體異常 E、子宮頸內(nèi)口松馳,11. 停經(jīng)50天，有早孕反應(yīng)，尿妊免（-），3天前開始少量陰道流血，今早流血增多，并腹痛加劇，隨時排出一塊組織后流血減少，婦查：陰道內(nèi)少量血液，宮口未

17、開，子宮前位，稍大，雙附件（-），其處理方案應(yīng)首選：（ ）A、立即清宮 B、催產(chǎn)素注射 C、觀察無特殊處理 D、HCG測定 E、大量抗生素消炎12. 24小時內(nèi)尿蛋白定量為多少屬于子癇前期(重度)患者： A．超過300mg B超過500mg C. 超過1000mg D. 超過3g E超過5g,13.妊36周,先兆子癇并發(fā)胎盤早剝之初產(chǎn)婦，宮口未開，下列何種處理最恰當(dāng)： A．人工流產(chǎn) B. 剖宮產(chǎn)術(shù) C. 催

18、產(chǎn)素靜滴引產(chǎn) D.產(chǎn)鉗術(shù) E.穿顱術(shù)14.子癇前期(重度)病人已近臨產(chǎn),較好的處理是： A．立即引產(chǎn)，盡快終止妊娠 B. 立即剖宮產(chǎn)以終止妊娠 C.積極治療好轉(zhuǎn)24-48小時后,引產(chǎn)終止妊娠 D. 積極治療恢復(fù)正常后引產(chǎn)終止妊娠 E.積極治療好轉(zhuǎn)1周后引產(chǎn)終止妊娠15.妊娠高血壓疾病胎兒預(yù)后關(guān)系最密切是： A．血壓增高的程度， B. 水腫出現(xiàn)的遲早及程度 C.肝腎功能有無所損 E.孕婦眼底動脈痙攣D.

19、蛋白尿的程度及持續(xù)時間,16.從病因?qū)W角度分析，何項不是妊娠高血壓疾病的好發(fā)因素： A．多胎妊娠 B. 葡萄胎 C.糖尿病 D.初孕婦 E.母兒血型不合17. 1. 妊娠高血壓疾病的基本病理變化：A、水鈉潴留 B、血液濃縮C、血管脆性及通透性增高D、全身小血管痙攣E、低血容量18 子癇患者最主要的死亡原因是什么： A．腦水腫 B腦溢血 C腎衰 D。急性黃色肝萎縮 E循環(huán)衰竭,19.女,25歲

20、,孕32周,近3天感乏力\食差,曾在當(dāng)?shù)刂委?昨日病情加重,伴嘔吐,鞏膜發(fā)黃,神志欠清而轉(zhuǎn)入院,體查:血壓130/80mmHg,化驗(yàn):SGPT400u/L,膽紅素170umol/L,尿蛋白(-).最可能的診斷是:A.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥 B.妊娠脂肪肝 C.妊娠高血壓疾病肝損害D.妊娠合并重癥肝炎 E.藥物性肝炎20．女，28歲，孕2產(chǎn)1,孕4月出現(xiàn)全身皮膚瘙癢,鞏膜及尿黃。第一次妊娠6個月有類似病史，孕8 個月胎死宮內(nèi)，