妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ppt課件

1、,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥婦產(chǎn)科 段黃,,定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷鑒別診斷對母兒的影響治療,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP )是一種妊娠期特有的疾病,多發(fā)生在妊娠中、晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和生化上以總膽汁酸增高為特征。發(fā)病率0.1%-15.6%，有明顯的地域和種族差異。智利瑞典及我國長江流域等地發(fā)病率較高。,定 義,ICP

2、病因尚不清楚 ? 雌激素影響(孕婦特有) ? 遺傳易感性 ? 環(huán)境因素 ? 其它因素,病 因,孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙； 雌激素可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻； 雌激素作用于肝細胞表面的雌激素受體，改變肝細胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁

3、回流增加。,一、雌激素水平增高,臨床研究認(rèn)為，高雌激素水平不是ICP致病的惟一因素，可能是與雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有關(guān)。,? 在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高。 ?有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP,二、遺傳因素,? ICP的發(fā)病率 與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。,三、環(huán)境因素,四、其他因素,?一些減少膽小管轉(zhuǎn)運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。,,1、瘙癢

4、 ? 首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/3~2/3) ? 約80%患者在妊娠30周后出現(xiàn) ? 瘙癢特征(白輕夜重,由遠到近) ? 產(chǎn)后迅速消退(1~2天,<7天),臨床表現(xiàn),2、黃疸 ? 發(fā)生率約10％~15% ? 分娩后多在一周內(nèi)消失ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染，新生兒窒息及圍生兒死亡率均顯著增加。,臨床表現(xiàn),,,3、皮膚抓痕四

5、肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕。,臨床表現(xiàn),其他癥狀 ? 失眠、乏力、情緒變化 ? 消化道癥狀 ? 脂肪吸收不良，輕微脂肪痢,臨床表現(xiàn),1.血清膽總汁酸測定（TBA）是診斷ICP最主要的實驗室證據(jù)，也 是監(jiān)測病情及治療效果的重要指標(biāo)。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA>10umol/L可作ICP診斷血清TBA>40umol/L提示病情嚴(yán)重,實驗室檢查,2.肝功能測定大多數(shù)ICP患

6、者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常水平的2～10倍，一般不超1000U/L 。ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕—中度升高。,實驗室檢查,,,3.病理檢查在診斷不明而病情嚴(yán)重時可行肝組織活檢。ICP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。,,,實驗室檢查,,產(chǎn)后胎盤病理檢查可見胎盤及

7、羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫、間隙狹窄。,實驗室檢查,1、疾病診斷 ? 病史 ? 妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸 ? 無明顯消化道癥狀 ? 血清總膽汁酸增高 ? 血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈?? 排除其他肝臟疾病 ? 分娩后黃疸、瘙癢迅速消退， 肝功能迅速恢復(fù)正常,診 斷,ICP對母兒的影響:,ICP 對孕婦的影響：ICP患者

8、伴發(fā)明顯的脂肪痢時，脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。,ICP 對胎嬰兒的影響：由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒窘迫，早產(chǎn)，羊水胎盤胎糞污染。胎死宮內(nèi)，新生兒顱內(nèi)出血等。,,,,2、鑒別診斷診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠期急性脂肪肝和子癇前期；轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高應(yīng)考慮妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎

9、。,治 療,治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽汁酸水平，加強胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。,處 理,一般處理休息間斷吸氧維生素、高滲葡萄糖及能量定期復(fù)查肝功能，血膽汁酸了解病情。,1）熊去氧膽酸 (ICP治療一線用藥)抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。常用劑量1g/日或15mg/(Kg.d),藥物治療,,藥物治療,（2）S-腺

10、苷蛋氨酸 治療ICP臨床二線用藥該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進一步的發(fā)展。常用劑量1g/日靜脈滴注，或500mg每日2次口服。,,（3）地塞米松 可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積；能促進胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。,藥物治療,,,,（4）苯巴比妥 此藥可誘導(dǎo)酶活性

11、和產(chǎn)生細胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。,藥物治療,,輔助治療,1.護肝治療2改善瘙癢癥狀：爐甘石液，薄荷類，抗組胺藥物對瘙癢有緩解作用。3.維生素K：預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)及時補充維生素K,每日5-10mg，口服或肌內(nèi)注射。4.中藥：如茵陳，川芎等降黃藥物。,加強胎兒監(jiān)護，把握終止妊娠時機，降低圍產(chǎn)兒死亡率。,產(chǎn)科處理,,,,1）產(chǎn)前監(jiān)護 從孕34周開始每周行NST試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺