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1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南 (2015版),,,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種重要的妊娠期并發(fā)癥,主要導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加。高危因素臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療產(chǎn)科處理,高危因素,有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病,如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非酒精性胰腺炎,有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者;有ICP家族史者;前次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在4
2、0% ~70%;雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高;人工授精妊娠的孕婦,ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加。,臨床表現(xiàn),皮膚瘙癢黃疸皮膚抓痕其他,皮膚瘙癢,皮膚瘙癢為主要的首發(fā)癥狀,初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢,可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部;瘙癢程度各有不同,夜間加重,嚴(yán)重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期,平均發(fā)病孕周為30周,也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24~48h緩解,少數(shù)在48h以上。,其
3、他,少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀,極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏,而后者可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。,輔助檢查,血清膽汁酸水平肝酶系列膽紅素病毒學(xué)檢查肝膽B(tài)超,血清膽汁酸水平,血清膽汁酸水平改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)目前,血清膽汁酸水平的測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。鑒于甘膽酸在ICP診斷與程度分類中的穩(wěn)定性差,故在ICP診斷及監(jiān)測(cè)中以總膽汁酸水平作為檢測(cè)指標(biāo)更合理
4、?,F(xiàn)對(duì)膽汁酸系列的臨床價(jià)值比較一致的評(píng)價(jià)是:(1)ICP孕婦膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升;(2)總膽汁酸水平升高,伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的診斷和嚴(yán)重程度的判別。,肝酶系列,ALT、AST、血清α谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶在ICP患者中表現(xiàn)為輕度升高不明原因的肝酶、GGT和(或)膽汁酸水平異常足以支持ICP的診斷,但缺乏循證證據(jù),為臨床實(shí)踐觀點(diǎn),,膽紅素:有關(guān)膽紅素水平升高的研究結(jié)果相差頗大。一般而言,血清TBIL水平正?;蜉p度升高
5、,DBIL水平升高為主。病毒學(xué)檢查:診斷單純性ICP應(yīng)在排除肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染基礎(chǔ)上。肝膽B(tài)超:雖然ICP患者肝臟無特征性改變,但建議常規(guī)查肝膽B超以排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。,妊娠期篩查,ICP高發(fā)地區(qū):由于ICP在部分地區(qū)發(fā)病率較高,臨床無特征性表現(xiàn),因此有篩查的必要。具體推薦:(1)產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無皮膚瘙癢,有瘙癢者即測(cè)定并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽汁酸水平變化;(2)有ICP高危因素者,孕28~30周時(shí)測(cè)定總膽
6、汁酸水平和肝酶水平,測(cè)定結(jié)果正常者于3~4周后復(fù)查??偰懼崴秸?,但存在無法解釋的肝功能異常也應(yīng)密切隨訪,每1~2周復(fù)查1次;(3)無瘙癢癥狀者及非ICP高危孕婦,孕32~34周常規(guī)測(cè)定總膽汁酸水平和肝酶水平。非ICP高發(fā)區(qū)孕婦:如出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高,應(yīng)測(cè)定血清膽汁酸水平。,診斷要點(diǎn),出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢:瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑒別ICP皮膚瘙癢嚴(yán)重導(dǎo)致的皮膚抓痕與其他妊娠期皮
7、膚疾病。空腹血總膽汁酸水平升高:總膽汁酸水平≥10μmol/L可診斷為ICP。膽汁酸水平正常者:即使膽汁酸水平正常,但有其他原因無法解釋的肝功能異常,主要是血清ALT和AST水平輕、中度升高,可診斷為ICP,GGT水平也可升高,可伴血清膽紅素水平升高,以DBIL為主。皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常:皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24~48h消退,肝功能在分娩后4~6周恢復(fù)正常。,ICP嚴(yán)重程度的判斷,ICP的分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理,常用的
8、指標(biāo)包括瘙癢程度和起病時(shí)間、血清總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平,比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,總膽汁酸水平與圍產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)。輕度:(1)血清總膽汁酸≥10-40μmol/L;(2)臨床癥狀以皮膚瘙癢為主,無明顯其他癥狀。重度:(1)血清總膽汁酸≥40μmol/L;(2)臨床癥狀:瘙癢嚴(yán)重;(3)伴有其他情況,如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者;(4)早發(fā)型ICP:國際上尚無基于發(fā)病時(shí)間的ICP分度,但早期發(fā)病者
9、其圍產(chǎn)兒結(jié)局更差,也應(yīng)該歸入重度ICP中。,治療目標(biāo),緩解瘙癢癥狀,降低血膽汁酸水平,改善肝功能;延長孕周,改善妊娠結(jié)局。,住院治療標(biāo)準(zhǔn),(1)妊娠≥ 39周的輕度ICP;(2)妊娠>36周的重度ICP;(3)ICP伴有先兆早產(chǎn)者;(4)伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或有其他情況需立即終止妊娠者。,一般處理,(1)低脂、易于消化飲食;(2)適當(dāng)休息,左側(cè)臥位為主,以增加胎盤血流量,計(jì)數(shù)胎動(dòng);(3)重視其他不良產(chǎn)科因素的治療,如妊娠期高血壓疾病
10、、妊娠期糖尿病的治療。,藥物治療的基本原則,盡可能遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡便原則。至今尚無一種藥物能治愈ICP,故臨床以合理延長孕周為目的。無論選用何種治療方案,治療前必須檢查膽汁酸指標(biāo)系列、肝功能、膽紅素及凝血功能,治療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀察藥物不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整用藥。,藥物治療,(1)熊去氧膽酸(UDCA)。①療效評(píng)價(jià):推薦作為ICP治療的一線藥物。與其他藥物對(duì)照治療相比,在緩解皮膚瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長孕周、改
11、善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)。但停藥后可出現(xiàn)反跳情況。②劑量:建議按照15mg/kg·d的劑量分3-4次口服,常規(guī)劑量療效不佳,而又未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)時(shí),可加大劑量為1.5-2.0g/d。③胎兒安全性:動(dòng)物試驗(yàn)證明,UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低,對(duì)胚胎和出生的幼仔無直接損害,也未發(fā)現(xiàn)UDCA對(duì)人類胎兒的毒副作用和造成圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響的報(bào)道,妊娠中晚期使用安全性良好。,藥物治療,(2)S腺苷蛋氨酸①療效評(píng)價(jià):沒有良好的循證
12、醫(yī)學(xué)證據(jù)證明SAMe的確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面有效,國內(nèi)就其治療ICP療效的薈萃分析顯示,該藥可以改善某些妊娠結(jié)局,如降低剖宮產(chǎn)率、延長孕周等,停藥后存在反跳。建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療。②劑量:靜脈滴注1g/d,療程12-14d;口服500mg,2次/d。③胎兒安全性:尚未發(fā)現(xiàn)SAMe存在對(duì)胎兒的毒副作用和對(duì)新生兒遠(yuǎn)期的不良影響。,,(3)降膽酸藥物的聯(lián)合治療。文獻(xiàn)報(bào)道的樣本量小或組合復(fù)雜,療效難以評(píng)價(jià)。比較集中的聯(lián)
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