【膽知識】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南,報告人: xxx科 室: 產(chǎn) 三 科,,目錄/Contents,,第一部分 引 言,第二部分 高危因素,第三部分 臨床表現(xiàn),第四部分 輔助檢查,第五部分 診 斷,第六部分 治 療,第七部分 產(chǎn)科處理,,,第一部分 引 言,ICP,是一種重要的妊娠期并發(fā)癥仍是導(dǎo)

2、致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一其發(fā)生具有明顯地域和種族差異,,[1] 2011年第一版指南[2] 2015年第二版指南[3] 自第一版指南出版后——診治的規(guī)范化起到了重要的指導(dǎo)作用，統(tǒng)一命名,,,第二部分 高危因素,年齡 >35歲有慢性肝膽疾病，如：丙型肝炎、非酒精性肝硬化、膽結(jié)石、 膽囊炎、非酒精性胰腺炎家族中有ICP者前次妊娠為ICP，再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率大約

3、為 40—70%,,,第三部分 臨床表現(xiàn),為主要首發(fā)癥狀初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇延及四肢、軀干、顏面部瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)重者引起失眠70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕30周，少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢瘙癢大多在分娩后24-48小時緩解，少數(shù)>1周不存在原發(fā)皮損，因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕皮膚活檢無異常表現(xiàn),1、瘙癢,,,第三部分 臨床表現(xiàn),黃疸瘙癢發(fā)生后2—4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，多數(shù)僅輕

4、度黃疸發(fā)生率為20—50%分娩后1-2周內(nèi)消退瘙癢大多在分娩后24-48小時緩解，少數(shù)>1周,2、其他表現(xiàn),少數(shù)病例可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛，腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性表現(xiàn),極少數(shù)孕婦體重下降,極少數(shù)維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，可能增加產(chǎn)后出血,,,第四部分 輔助檢查,膽汁酸—膽汁中膽烷酸總稱，人類包括多種膽酸甘膽酸—初級膽酸與甘氨酸結(jié)合，妊娠婦女血中膽汁酸升高以甘膽酸 為主，各地標(biāo)準(zhǔn)不一（以正常值上限二倍）綜

5、述近年文獻(xiàn)對膽汁酸系列比較一致的評價是,1、膽汁酸系列,膽汁酸水用于評估ICP嚴(yán)重程度,甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo),肝功能和（或）總膽汁酸升高就足以支持ICP的診斷和程度，甘膽酸 測定穩(wěn)定性差,,,,第四部分 輔助檢查,正常或輕度升高，波動在正常值2—10倍變化與血清膽汁酸，膽紅素變化不平行分娩后10天左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害,2、肝酶系列,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶有重要性,a—谷胱甘肽轉(zhuǎn)移

6、酶,a—羥丁酸脫氫酶,是反映肝細(xì)胞損傷快速而特異指標(biāo)在ICP診斷中敏感性及特異性可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶,研究提示其水平較正常妊娠有顯著性升高能否作為評估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見支持研究,,,第四部分 輔助檢查,膽紅素升高—研究報道結(jié)果相差頗大血清總膽紅素正?；蜉p度升高，平均30-40umol/l最高不超過170umol/l以直接膽紅素為主,3、膽紅素系列,,,第四部分 輔助檢查,肝炎標(biāo)志物：單純ICP者，病毒學(xué)系列檢查陰性

7、肝臟B超：無意義，強(qiáng)調(diào)不建議常規(guī)檢查肝臟活檢：有創(chuàng)操性，且對ICP臨床意義不大，僅在診斷不明， 病情嚴(yán)重時進(jìn)行ICP胎盤光鏡及電鏡檢查：,4、其他,胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、 絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無血管生長，絨毛小葉間新絨毛 互相粘連，使絨毛間腔更加狹窄胎盤重量、容積及厚度與正常妊娠胎盤無差異,,,,第

8、五部分 診 斷,ICP部分地區(qū)發(fā)病率較高，臨床無特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，已對胎兒造成嚴(yán)重后果，有篩查必要產(chǎn)前檢查常規(guī)詢問有無瘙癢，有癥狀者即測定并跟蹤血膽酸變化發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素升高者，即測定血甘膽酸和總膽汁酸ICP高危因素者：28周測定血膽酸，測定結(jié)果正常者3-4周后重復(fù)一般孕婦32-34周常規(guī)測定血膽酸,1、妊娠期篩查,,妊娠期篩查流程,有癥狀,ICP高危因素者,正常孕婦,隨時,CG和總膽汁酸,,,28

9、周,32 周,,結(jié)果正常,,,第五部分 診 斷,起病多為妊娠晚期，少數(shù)妊娠中期以皮膚瘙癢為主要癥狀，程度輕重不等，無皮疹少數(shù)出現(xiàn)輕度黃疸、肝功能異常,2、臨床診斷,診斷基本要點(diǎn),確診要點(diǎn),總膽汁酸是診斷可靠指標(biāo)總膽汁酸升高 ≥10umol/L可診斷為ICP,,x市婦幼保健院,,第五部分 診 斷,血清總膽汁酸10-30umol/L總膽紅素<21umol/L，直接膽紅素<6umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<2

10、00U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200U/L,3、疾病嚴(yán)重程度判斷——輕型,臨床癥狀,瘙癢為主無明顯其他癥狀,生化指標(biāo)：,,,第五部分 診 斷,總膽汁酸≥ 30umol/L（一項(xiàng)研究膽汁酸>40umol/L，羊水糞染率較輕度ICP高一倍，44比22% ）總膽紅素≥ 21umol/L，直接膽紅素≥ 6umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥ 200U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥ 200U/L,3、疾病嚴(yán)重程度判斷——重型,臨床癥

11、狀：瘙癢嚴(yán)重；伴有其他癥狀,特殊性：<34周出現(xiàn)ICP、雙胎、子癇前期、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者,生化指標(biāo)：,,,第五部分 診 斷,4、早發(fā)型 ICP,臨床觀察到ICP存在與發(fā)病孕周相關(guān)的圍產(chǎn)結(jié)局差異，有學(xué)者提出早發(fā)型概念,有研究以妊娠30周發(fā)病為界，甚至更早至28周發(fā)病為界，認(rèn)為早期發(fā)病者其圍產(chǎn)兒結(jié)局差,但發(fā)病時間與前述生化指標(biāo)、不良圍產(chǎn)解決的關(guān)系仍需大樣本的臨床數(shù)據(jù)論證,？,,,第六部分 治 療,1、治

12、療目標(biāo),緩解瘙癢癥狀、降低血膽酸水平，改善肝功能；最終達(dá)到延長孕周，改善妊娠結(jié)局的目的,,,第六部分 治 療,2、病情監(jiān)測,（1）孕婦生化指標(biāo)檢測,總膽汁酸10—20umol/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶<100U/L,且無宮縮者,孕周32周，1周復(fù)查孕周>36周，每周復(fù)查兩次,總膽汁酸> 10—20umol/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶> 100U/L者，不論孕周，每2-3天復(fù)查一次,,,第六部分 治 療,2、病情監(jiān)測,

13、（2）胎兒宮內(nèi)狀況檢測,強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要胎動：減少、消失、頻繁或無間歇的躁動應(yīng)立即就診NST在ICP中的研究結(jié)果不一致,推薦孕33-34周，每周一次>34周，每周兩次應(yīng)認(rèn)識到胎心監(jiān)護(hù)局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP具有無征兆胎死宮內(nèi)可能,,,第六部分 治 療,2、病情監(jiān)測,（2）胎兒宮內(nèi)狀況檢測,產(chǎn)程初期OCT或CST異常者對圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測價值，因此，ICP陰道分娩者必須在產(chǎn)程初期常

14、規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn),臍動脈血流：對預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕34周后每周1次B超生物物理評分：,在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時選用作為胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，敏感性、特異性有待進(jìn)一步研究,羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議常規(guī)檢查,,,第六部分 治 療,3、門診管理,門診治療指針：,輕癥、無癥狀或輕度；無規(guī)律宮縮；<39周,方 法：,口服降膽酸藥物，7-10天為一個療程,評 估：,根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)

15、室結(jié)果綜合評估，如治療有效， 繼續(xù)服藥至總膽汁酸接近正常,隨 訪：,縮短產(chǎn)前檢查間隔 重點(diǎn)監(jiān)測血膽汁酸指標(biāo)、胎兒監(jiān)護(hù),病情無好轉(zhuǎn)，則需住院治療門診管理,,,第六部分 治 療,4、住院治療標(biāo)準(zhǔn),總膽汁酸>20umol/L丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>100U/L和（或）出現(xiàn)黃疸ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮ICP患者瘙癢嚴(yán)重者門診治療無效者伴其他情況需立即終止妊娠者孕周28-32周,,,第六部分 治 療,5、一般處理,低脂

16、飲食適當(dāng)休息，增加胎盤血流量，計數(shù)胎心、胎動每日吸氧三次，每次半小時重視其他不良產(chǎn)科因素治療：如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療,,,第六部分 治 療,6、藥物治療,（1）熊脫氧膽酸,評 價：,缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，但與其他藥物對照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長孕周、改善母兒預(yù)后方面均有優(yōu)勢，推薦作為ICP治療一線藥物，但停藥后有反跳情況,劑 量：,建議15mg/kg/d,分三次口服，常規(guī)劑量療效不佳，無

17、副反應(yīng)時，加大劑量1.5-2克/日,胎兒安全性：羊水和臍血蓄積量很低；對胚胎和出生幼仔無直接損害； 妊娠早期僅個別報道，中晚期安全性良好,,,第六部分 治 療,6、藥物治療,（2）S-腺苷蛋氨酸,評 價：,可以降低剖宮產(chǎn)率、延長孕周；建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療,劑 量：,靜脈滴注，每日1g，療程12-14天口服500mg每日2次重癥推薦使用靜脈滴注，劑量加倍,胎兒安全性： 未發(fā)現(xiàn)SAMe對圍

18、產(chǎn)兒毒副作用,,,第六部分 治 療,6、藥物治療,（3）降膽酸聯(lián)合治療,尚無統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案較集中的聯(lián)合方案是：UDCA 250mgTID+SAMe500mgBID靜滴建議重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者考慮聯(lián)合治療,,,第六部分 治 療,6、藥物治療,（4）輔助治療,護(hù)肝治療：,血清肝酶升高，其他指標(biāo)未見異常者，降膽汁酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān),血漿置換：,重癥ICP治療，不

19、列入常規(guī),維生素 K：,支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險，口服10mg/日,,,第七部分 產(chǎn)科處理,1、重要性,ICP發(fā)生無任何先兆胎心消失是不爭臨床事實(shí),選擇最佳分娩方式和時機(jī)，獲得良好結(jié)局是最終目的,提倡主動處理，包括積極ICP管理，使用有效藥物改善病情、延長孕周、37-38周引產(chǎn)，積極終止妊娠,,,第七部分 產(chǎn)科處理,2、終止妊娠需考慮的因素,孕 周：是ICP孕婦終止妊娠必須考慮的主要指標(biāo),結(jié)合孕周、病程、程度、治療趨勢、實(shí)

20、力，遵循個體化評估原則,,,第七部分 產(chǎn)科處理,3、ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠,總膽汁酸<30mol/L肝酶水平正?；蜉p度升高，無黃疸孕周,<40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩<34周時，盡可能延長孕周,,,第七部分 產(chǎn)科處理,3、ICP產(chǎn)科處理參考意見——盡早終止妊娠,孕周>37周： 總膽汁酸>30umol/L，伴有黃疸，膽紅素>20umol/L孕周34-37周：總膽汁酸>

21、40umol/L，伴有黃疸，膽紅素>20umol/L；或 既往因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者，此次妊娠又診斷為重癥ICP孕周32-34周：重癥ICP，宮縮>4次/H或強(qiáng)度>30umol/L，保胎藥物治療 無效者重癥ICP： 孕周>28周，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫,,,第七部分 產(chǎn)科處理,3、ICP產(chǎn)科處理參考意見——權(quán)衡后綜合考慮,孕周34-37

22、周：總膽汁酸30-40umol/L孕周50umol/L）ICP合并其他產(chǎn)科情況：如雙胎、子癇前期等,,,第七部分 產(chǎn)科處理,4、陰道分娩,指 針：,輕度ICP，<40周肝酶正?；蜉p度升高，無黃疸無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指針者,引 產(chǎn)：,有觀點(diǎn)認(rèn)為引產(chǎn)可能可減少胎死宮內(nèi)風(fēng)險，證據(jù)水平極低引產(chǎn)過程中注意避免宮縮過強(qiáng)，加重胎兒缺氧,,,第七部分 產(chǎn)科處理,4、陰道分娩,產(chǎn)程管理：,制定產(chǎn)程計劃產(chǎn)程初期常規(guī)作OCT或CST檢查