【膽知識(shí)】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理,,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 Intrahepatic Cholstasisof prognancy，ICP 發(fā)生在妊娠中晚期特有的疾病。 臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)； 實(shí)驗(yàn)室以膽酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型； 后果是嚴(yán)重危害胎嬰兒健康和生命。,,流行病學(xué) 過(guò)去又稱特發(fā)性妊娠黃疸、妊娠復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥

2、、癢性妊娠黃疸、妊娠瘙癢癥等。高發(fā)區(qū)：智利6.5~15.6%，玻利維亞等9.2%，以瑞典為代 表的斯堪地那維亞1~3%，波蘭1.5%，我國(guó)上海、 成都、重慶、四川、江蘇3~7%低發(fā)區(qū)：意大利0.34~0.7%，美國(guó)0.7%，加拿大0.5~0.8%, 澳大利亞0.2~0.8%,,病因（與雌激素、遺傳、膽酸、種族及環(huán)境有關(guān)） 現(xiàn) 象

3、 1.ICP發(fā)生在雌激素水平最高的妊娠晚期； 2.雙胎妊娠時(shí)ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍； 3.某些服用避孕藥婦女可發(fā)生類似ICP的膽汁 淤積。 4.妊娠終止后ICP很快消失。 也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者對(duì)雌激素作用過(guò)度敏感或肝臟缺乏處理雌激素的酶。,,雌激素誘導(dǎo)ICP的發(fā)病機(jī)制：

4、 (1) 雌激素使膽管通透性增強(qiáng)； (2) 雌激素水平增高使Na 一K ATP酶活性減退， 膽鹽流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力下降而發(fā)生膽汁淤積； (3) 雌激素代謝的改變，引起膽汁淤積的D— 環(huán)葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，導(dǎo)致膽 酸的排泄障礙而發(fā)生淤積。,,膽酸,膽酸的合成與代謝：膽酸是膽固醇的主要代謝產(chǎn)物包括親水性膽酸和疏水性膽酸兩種，其作用是使疏

5、水的脂類在水中乳化。對(duì)于脂類物質(zhì)的吸收和維持對(duì)膽固醇的溶解有重要作用。,,門(mén)靜脈在肝臟 在腸道膽固醇分解 經(jīng)細(xì)菌分解 隨糞便成初級(jí)膽酸 成次級(jí)膽酸 排出,,,,,,膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)肝竇狀隙膜攝取、肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)? 膽管膜載體排泌?膽小管 腸管,,遺

6、傳、種族、環(huán)境因素,家族遺傳因素：據(jù)Holabch報(bào)道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸；Depagteh報(bào)道一個(gè)家族四代133名成員中有24例發(fā)生ICP。還有報(bào)道ICP的發(fā)生有種族傾向，南美印地安混血人發(fā)生率最高。,,遺傳學(xué)家認(rèn)為： 遺傳因素決定肝臟對(duì)雌激素反應(yīng)異常 或應(yīng)答敏感性過(guò)程的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素誘 發(fā)ICP的發(fā)生并決定其嚴(yán)重程度。

7、 季節(jié)性：冬季多于夏季。深秋及冬季發(fā) 病率高硒缺乏可發(fā)生ICP。,,診斷 1.癥狀及體征 (1)瘙癢：為首發(fā)癥狀，首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，產(chǎn)后1-2天消失；，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早發(fā)生于手腳掌，漸向四肢發(fā)展，波及前胸后背及腹壁。 (2)黃疸：瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可與瘙癢同

8、時(shí)發(fā)生。發(fā)生率約在20％。多在產(chǎn)后1-2周消失； (3)少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀； (4)體征：無(wú)急慢性肝病的體征。有皮膚抓痕。個(gè)別患者肝臟可能輕度腫大，無(wú)壓痛。,,2.實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血清膽汁酸是早期診斷ICP的敏感而可靠的指標(biāo)。且出現(xiàn)的時(shí)間早于瘙癢，ICP患者血清膽汁酸鹽較正常值可增加百余倍； (2)血清

9、膽紅素一般均有升高，文獻(xiàn)中報(bào)道總膽30.78ummol/L,最高達(dá)137ummol/L,直膽22.23ummol/L,但不超過(guò)85．5/ μmol／L (3)血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，不超過(guò)正常10倍。 Icemen曾指出血清轉(zhuǎn)氨酶是判斷ICP的敏感指標(biāo),,3.病理檢查 (1)肝臟病理檢查：肝細(xì)胞無(wú)炎性及變性壞死表現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積或膽栓形成，膽小管直徑正?；蜉p度擴(kuò)張。

10、 (2)胎盤(pán)檢查：胎盤(pán)絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，絨毛間隙縮小。 4．所有癥狀、體征及生化異常在分娩后即消失。血膽酸及堿性磷酸酶水平在產(chǎn)后4-6周內(nèi)恢復(fù)正常。,,鑒別診斷1.妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黃疸，5.一旦分娩癥狀即很快消失鑒別診斷主要是與妊娠合并肝炎鑒別,,ICP對(duì)母兒的影響1.對(duì)胎兒的影響：主要危害胎兒 胎兒

11、窘迫、羊水糞染、羊水過(guò)少、 早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死 產(chǎn)、新生兒窒息等。即將臨產(chǎn)時(shí)或有稀 少宮縮時(shí)胎兒突然死亡。,,2.對(duì)孕婦的影響： 皮膚瘙癢，易發(fā)膽石癥傾向。影 響維生素k吸收，肝功異常使凝血因 子合成減少，易引起產(chǎn)后出血。,,ICP的處理 1.藥物冶療 (1)消膽胺：在腸內(nèi)使膽酸變成不被吸收的復(fù)合體，避免進(jìn)入肝腸循環(huán)，減輕

12、瘙癢； (2)苯巴比妥：肝酶誘導(dǎo)劑，降低膽紅素水平，鎮(zhèn)靜止癢，不宜長(zhǎng)期服用； (3)地塞米松：減少雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積，并能促胎肺成熟，從而降低高膽酸血癥所致的死胎及早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合癥，它還能解除小血管痙攣性收縮，降低周圍血管阻力，加強(qiáng)心肌收縮力，改善母體循環(huán)及灌注功能；,,(4)維生素K及維生素C ：改善凝血功能，防止產(chǎn)后出血； (5)S一腺苷甲

13、硫氨酸(SAme) ：是近年來(lái)國(guó)外研究較多的新型抗膽淤藥。有利于恢復(fù)膜的流動(dòng)性，滅活雌激素，恢復(fù)肝Na 一KATP酶活性； (6)熊去氧膽酸(UDCA)： 通過(guò)抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。,,2.產(chǎn)科處理：高危妊娠管理，系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 定期行胎兒監(jiān)護(hù)及胎盤(pán)功能測(cè)定； 32周前發(fā)病應(yīng)住院治療至分娩；

14、 35孕周后每周進(jìn)行胎兒生物物理檢測(cè)； 37孕周后隔日或每日進(jìn)行 NST及羊水量的監(jiān)護(hù)； 剖宮產(chǎn)終止妊娠 ：(1)有早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的復(fù)發(fā)性ICP孕婦。 (2) 伴有妊高征等產(chǎn)科合并癥時(shí)。(3)出現(xiàn)羊水過(guò)少或渾濁、胎心胎動(dòng)異常、監(jiān)護(hù)異常者。,,護(hù)理    2.1  妊娠期的護(hù)理   2.1.1  心理

15、護(hù)理  由于擔(dān)心妊娠結(jié)局及藥物治 療會(huì)影響胎兒正常發(fā)育或使胎兒畸形，患者會(huì) 產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼的心理。護(hù)理人員應(yīng) 加強(qiáng)與孕婦及家屬的健康教育使其了解ICP相 關(guān)的疾病知識(shí)，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān), 使其積極配合治療。,,2.1.2  健康教育  詳細(xì)講解孕期的注意事項(xiàng)。孕期多注意休息,飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬菜、瓜果

16、、魚(yú)類。增加產(chǎn)前檢查次數(shù),指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，正常情況下12 h內(nèi)胎動(dòng)不得少于10次，并將此作為正常值的最低界限。若12 h內(nèi)胎動(dòng)數(shù)少于10次提示胎盤(pán)功能不良，胎兒缺氧，應(yīng)立即就診。    主動(dòng)與孕婦及家屬交流，使其充分了解疾病情況，取得他們的理解，在心理上和精神上給予孕婦積極有力的支持,使孕婦在健康愉悅的心情中度過(guò)孕期。孕32周來(lái)院待產(chǎn)。,,2.1.3  皮膚護(hù)理  ICP孕婦因膽道分

17、泌功能減退，膽紅素升高，刺激皮膚而引起全身皮膚瘙癢，應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，保持床褥清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，剪指甲，忌用堿性肥皂水或熱水燙洗皮膚。皮膚瘙癢用爐甘石洗劑涂擦。,,2.1.4  治療  口服熊去氧膽酸片3次/d，每次150 mg。思美泰1000 mg+10%葡萄糖注射液500 ml靜脈點(diǎn)滴。靜脈注射10％葡萄糖酸鈣、地塞米松，靜脈點(diǎn)滴能量合劑、復(fù)方氨基酸，以促進(jìn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育。遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥0

18、.03 g）睡前口服以利睡眠。,,2.1.5  積極主動(dòng)的母胎監(jiān)護(hù)  由于ICP會(huì)造成早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局，所以加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段?；颊呷朐汉螅芮杏^察胎心變化，q 2 h測(cè)胎心，每日2次給予低流量吸氧30 min，給予左側(cè)臥位。如果孕35周以上，胎心異常，及時(shí)通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，防止胎死宮內(nèi)。,,2.2  分娩期的護(hù)理  分娩期的

19、護(hù)理包括：（1）ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，助產(chǎn)士提前進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行新生兒搶救準(zhǔn)備工作。（2）對(duì)于準(zhǔn)備陰道分娩的ICP患者應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)母兒監(jiān)測(cè)，一是觀察產(chǎn)程進(jìn)展、破膜情況和羊水顏色變化；二是加強(qiáng)胎心變化監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時(shí)處理。,,2.3  產(chǎn)褥期防止產(chǎn)后出血  ICP孕婦由于膽汁酸分泌不足，維生素吸收減少，使肝臟合成凝血因子減少而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。所以分娩前預(yù)防性應(yīng)用維生

20、素K1 10～20 mg/d，這樣可以減少并防止產(chǎn)后出血。胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用縮宮素以加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血。,,2.4  做好新生兒護(hù)理  由于ICP孕婦娩出的新生兒早產(chǎn)兒率高、低體重兒較多，因此特別要注意新生兒保暖并做新生兒的搶救，新生兒給予吸氧，提高血氧含量,嚴(yán)密觀察生命體征變化,給予維生素K1 5 mg肌肉注射,每日1次,連續(xù)3天,預(yù)防顱內(nèi)出血。,,2.5  出院指導(dǎo)  ICP患者終止妊娠