manvr201511妊娠合并糖尿病的管理—規(guī)范診療母嬰獲益高峰教授

1、規(guī)范診治 母嬰獲益,內容提要,為什么要進行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題如何真正實現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？,妊娠期間高血糖對孕婦危害嚴重,隨訪時間（年）,T2DM累積發(fā)病率（%）,對1965年—2001年間發(fā)表的28個對GDM患者進行產(chǎn)后隨訪的研究進行回顧分析結果顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1

2、862-1868.,GDM 妊娠期糖尿病T2DM 2型糖尿病,HAPO研究——探討妊娠期間血糖增高對妊娠結局的不良影響,HAPO（Hyperglycemia and Pregnancy Outcome）研究由2000年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）發(fā)起的全球多中心前瞻性研究，納入9個國家15個中心的25505名孕婦,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008

3、;358:1991-2002.,目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結局的影響方法：孕24－32周行75g OGTT，34－37周檢測隨機血糖，如果FBG>5.8mmol/L；2hBG>11.1mmol/L；36周時隨機BG>8.9或<2.5mmol/L則接受GDM治療，不納入研究按照血糖水平分為7級,OGTT 口服葡萄糖耐量試驗,,結論：雖未達糖尿病診斷標準妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響,HAPO研究——

4、妊娠期間血糖增高對胎兒具有不良影響,HAPO研究結果引發(fā)多個國際組織：國際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）、美國糖尿病協(xié)會（ADA）、世界衛(wèi)生組織（WHO）等對GDM診斷標準更新,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.Landon MB et al. N Engl J Med. 2009;361:1339-1348.,近期

5、影響,遠期影響,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p101-114.Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-174.Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-346.Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2

6、464-2470.,妊娠期間高血糖對胎兒危害嚴重,單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險增加4倍——Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的風險增加2倍，8歲時體重較正常水平增加30%——Dab

7、elea D. Diabetes Care 2007,高血糖帶來37%的不良結局——Landon MB et al，NEJM 2009,妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和GDM,孕前糖尿?。╬regestational diabetes mellitus, PGDM）— 妊娠前已確診，或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病的標準，應將其診斷為PGDM妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,

8、 GDM）— 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.,,PGDM,GDM,正常孕婦,分娩,,,妊娠,時間,血糖水平,WHO非妊娠DM標準,妊娠前,妊娠期,妊娠后,PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在極大不同，診療應區(qū)別對待,GDM標準,GDM篩查,,,,楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:505-507.,PGDM與GDM需要在妊娠前后有限的時

9、間內及早、盡快實現(xiàn)控糖達標,,妊娠前,妊娠期,妊娠后,PGDM需及早控糖達標,孕38-42周分娩,妊娠,孕24-28周GDM篩查,,GDM需盡快控糖達標,GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實現(xiàn)血糖控制達標的時間較短，不能及時控糖達標將導致不良妊娠結局,楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:505-507.Hiersch L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014. pi

10、i: S1521-6934(14)00168-0.,PGDM妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生風險，計劃妊娠時需盡量控糖,內容提要,為什么要進行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題如何真正實現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？,綜合治療方案,個體化的監(jiān)測方案,系統(tǒng)的診斷流程,監(jiān) 測,診 斷,治 療,PGDM與GDM患病人數(shù)增加,PGDM與GDM孕期控糖達標情況不理想,GDM過度強調飲食控

11、制，不能及時起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風險,我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題,我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的發(fā)展歷程,NDDG 美國國家糖尿病資料組CDS 中華醫(yī)學會,孕24-28周產(chǎn)檢28周后首次產(chǎn)檢,,,首次產(chǎn)檢,,,,,GDM診斷成立,標準75g OGTT試驗GDM篩查,以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L,高危

12、孕婦、資源缺乏地區(qū)檢查FPG,≥5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,<4.4mmol/L,正常,,,,,,,,,,,,其他孕婦,,PGDM篩查,,PGDM診斷成立,,妊娠前已確診糖尿病,,以下任意一點血糖異常：FPG≥7.0mmol/LOGTT的2h血糖≥11.1mmol/L典型高血糖癥狀或危象， 同時隨機血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%（標化方法）,,,孕前階段,覆蓋全程、兼顧地域

13、的妊娠期間高血糖診斷流程,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.,FPG 空腹血糖,GDM篩查推薦一步法（75gOGTT）,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2007;10:283-285.衛(wèi)生部. 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準. Ws 331-2011.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組

14、等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.,50g GCT 50g 葡萄糖篩查,PGDM、GDM患病人數(shù)逐年增加,Feig DS, et al. Diabetes Care. 2014;37:1590–1596.,國外研究數(shù)據(jù)：一項針對加拿大安大略省2006年至2010年間分娩的1,109,605例婦女的隊列研究,導致妊娠期間高血糖患病人數(shù)增加的原因妊娠年齡增大肥胖流行飲食習慣改變較少的運動量,GDM診斷閾值變更

15、，患病人數(shù)顯著增加,HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:1991–2000.Agarwal MM, et al. Diabetes Care. 2010;33:2018–2020.Duran A, et al. Diabetes Care. 2014;37:2442-2450. Moses RG, et al. Med J Aust. 2011

16、;194:338–340.楊慧霞 等. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2011;46:578-581.Zhu WW, et al. Diabetes Care. 2013;36:586-590.,HAPO研究中，按既往標準GDM患病率為11.3%，按新標準患病率為16.1%，增長了42%澳大利亞數(shù)據(jù)：按既往標準GDM患病率為9.6%，按新標準患病率增至13.0%西班牙數(shù)據(jù)：按既往標準GDM患病率為10.6%，按新標準患病率增至35.5%阿

17、拉伯數(shù)據(jù)：按既往標準GDM患病率為20.3%，按新標準患病率增至37.7%,n=14593,n=17186,綜合治療方案,個體化的監(jiān)測方案,系統(tǒng)的診斷流程,監(jiān) 測,診 斷,治 療,PGDM與GDM患病人數(shù)增加,PGDM與GDM孕期控糖達標情況不理想,GDM過度強調飲食控制，不能及時起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風險,我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題,妊娠合并糖尿病,,,,,,新診斷、控制不良

18、或不穩(wěn)定、妊娠期使用胰島素,,血糖控制不理想PGDM血糖明顯異常需要加用胰島素GDM,血糖控制穩(wěn)定,不需胰島素治療GDM,SMBG至少每周一次全天血糖（FBG、三餐后2h）,SMBG至少每周一次血糖輪廓（三餐前30min、三餐后2h、夜間）,CGMS,SMBG每日監(jiān)測血糖7次（三餐前30min、三餐后2h、夜間）,孕期血糖監(jiān)測個體化方案,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:53

19、7-545.,SMBG 自我血糖監(jiān)測CGMS 動態(tài)血糖監(jiān)測,PGDM控糖目標均較2型糖尿病更嚴格,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.,,2型糖尿病< 7.0%,,2型糖尿病FPG 4.4-7.0mmol/L,,2型糖尿病非空腹10.0mmol/L,GDM糖化血紅蛋白控制于<5.5-6.0

20、%,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.,,國際醫(yī)療機構均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平,不發(fā)生低血糖的前提下血糖控制目標盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平同時需保證孕婦的安全和舒適仍缺乏明確的循證醫(yī)學依據(jù),AACE 美國內分泌醫(yī)師協(xié)會ACOG 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院IDF 國際糖尿病聯(lián)盟

21、,Fasting 90 to 99mg/dl (5.0 to 5.5mmol/l)1 h after starting a meal <140mg/dl (<7.8 mmol/l) 2 h after starting a meal <120 to127 mg/dl (<6.7 to 7.1 mmol/l),ADA. Diabetes Care. 2014; 37 (suppl 1): s14.Hande

22、lsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):406-16. www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf,2014,2011,2013,2009,正常孕

23、婦妊娠期糖代謝變化,孕中期,孕早期,空腹血糖水平,胰島素抵抗胰島素水平,,孕晚期,,妊娠前,空腹血糖水平降低胎兒宮內生長對葡萄糖需求逐漸增多腎小球排除增加、腎小管重吸收不相應增加空腹時胰島素清除葡萄糖能力增加妊娠期基線血糖較非孕期低20%，建議的低血糖閾值為3.3mmol/L,,胰島素抵抗增加，胰島素分泌增多胰島素拮抗激素增多，體重增加及組織對胰島素的敏感性降低隨孕周增長胰島素需求量相應增加，在孕晚期更為明顯,楊慧霞 等.

24、妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社. P52-57.孫偉杰 等. 糖尿病合并妊娠時胰島素的應用. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2005;8:296-299.Garrison EA et al. Curr Diab Rep. 2014;14:457.,指南推薦血糖控制目標略高于正常孕婦孕期血糖水平,Langer O. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(4):788-802.Parretti

25、E, et al. Diabetes Care. 2001;24:1319-1323. 楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P196-197.,參考正常孕婦孕期血糖均值±2SD設定，正常孕婦孕期血糖水平一直處于該控制目標范圍內,為減少妊娠不良結局發(fā)生，孕期須將血糖控制于達標范圍,Langer O. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(4):788-802.,

26、孕期控糖目標的設置，可能避免大多數(shù)不良妊娠結局（圍產(chǎn)期死亡、先天畸形、巨大兒、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥），盡量使得孕期控糖改善不良妊娠結局的作用最大化,SD 標準差,血糖水平mmol/L(mg/dl),小于胎齡兒,巨大兒/大于胎齡兒,死產(chǎn),肺成熟,先兆子癇,代謝相關并發(fā)癥,DCCTUKPDS,先天畸形,自發(fā)流產(chǎn),孕期血糖水平分布與不良妊娠結局,DCCTUKS,Bell R, et al. Diabetologia.2012;55:936

27、-947.Glinianaia SV, et al. Diabet Med. 2014;31:1104-1113.,,P< 0.001,HbA1c值（%）,數(shù)據(jù)來源于英國NorDIP（Northern Diabetes in Pregnancy Survey）研究，觀察1996年至2010年間區(qū)域內所有登記的妊娠婦女中PGDM患者（n=2,293），包括T1DM（n=1,753）和T2DM （n=540），孕前、孕早期血糖

28、控制狀況,ADA孕期標準,現(xiàn)狀：PGDM孕前、孕早期血糖控制不佳,Su JB , et al. Endocrine.2013;43:370–375.,HbA1c值（%）,,血糖（mmol/L）,時間（小時）,我國女性妊娠期（24-28周）血糖控制狀況,現(xiàn)狀： GDM患者孕期血糖水平高于控制目標,GDM 妊娠期糖尿病NGW 正常妊娠期孕婦NGRW 正常非妊娠婦女,n= 20,n= 20,n= 30,2014版新指南孕期控糖目標,24小

29、時動態(tài)血糖監(jiān)測結果,HbA1c檢測結果,綜合治療方案,個體化的監(jiān)測方案,系統(tǒng)的診斷流程,監(jiān) 測,診 斷,治 療,PGDM與GDM患病人數(shù)增加,PGDM與GDM孕期控糖達標情況不理想,GDM過度強調飲食控制，不能及時起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風險,我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題,,,,飲食和運動療法,胰島素治療,調整飲食后出現(xiàn)饑 餓性酮癥，增加熱量攝入血糖 又超標,飲食和運動療法,,,

30、不達標,達標,,,,測定24小時血糖（三餐前后、夜間）及尿酮,妊娠期間高血糖的綜合治療方案,3~5 天調整周期,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.,PGDM和GDM,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）,使用藥物治療的PGDM,,,如計劃妊娠，停用口服降糖藥,,

31、過度限制飲食同樣可能導致不良妊娠結局，但往往容易忽視營養(yǎng)不良，影響胎兒正常生長及發(fā)育，繼而可能導致胎兒生長受限及低出生體重兒過度限制飲食，少吃或不吃（即饑餓療法）會導致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,GDM過度強調飲食控制，忽視營養(yǎng)需求，導致不良結局,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167-169.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:

32、537-545.Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51:204–209.Cianfarani S et al. Int J Obes (Lond). 2012;36(10):1270-1277.Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-916.,多種原因導致胰島素治療起始不及時,患者心理抗拒,醫(yī)生擔心依從性,低血糖,體

33、重增加,Hiersch L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014. pii: S1521-6934(14)00168-0.Fonseca VA, et al. Nat Rev Endocrinol. 2014 ;10(5):276-281.Morrison MK, et al. Women Birth. 2014;27(1):52-57.,孕期藥物的有效性、安全性,GD

34、M通常在妊娠中晚期被診斷，實現(xiàn)血糖控制達標的時間較短，不能及時起始藥物治療將導致不良妊娠結局,,PGDM孕期降糖面臨低血糖風險,T1DM患者妊娠期低血糖特點孕早期（<20周）更容易發(fā)生嚴重低血糖*胰島素劑量過大、飲食攝入過少是導致低血糖的重要原因,Nielsen LR et al. Diabetes Care;2008;31:9–14.Ringhol L, et al. Diabet Med.2012;29,558–56

35、6.Secher AL, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013;102:e17-e18.,T2DM患者妊娠期低血糖特點與孕前比較，孕期發(fā)生更容易發(fā)生嚴重低血糖*約每5個孕期使用胰島素治療的T2DM患者中，就有1個可能發(fā)生嚴重低血糖*，且與血糖控制嚴格有關嚴重低血糖*發(fā)生的頻率與TIDM相當，但容易發(fā)生于孕晚期,*嚴重低血糖：有低血糖的癥狀，且需要他人幫助或治療,妊娠期低血糖對母嬰危害嚴重,動

36、物實驗顯示與畸形、發(fā)育延遲相關缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應有關注,Evers IM, et al. Diabetes Care. 2002:25,554-559.Ringholm L, et al. Diabet Med. 2012:29, 558–566.程桂平, 等.中國計劃生育和婦產(chǎn)科. 2010:2,18-21.,,低血糖對胎兒及新生兒的危害,低血糖對孕婦的危害,,反復低血糖與血糖增高波動有關，影響孕期血糖控制達標導致

37、意識喪失、癲癇、甚至死亡引發(fā)患者及家屬對低血糖擔憂,注意低血糖癥狀，及時發(fā)現(xiàn)低血糖；在治療中提倡血糖個體化達標以減少低血糖更加精心制定控制血糖的治療方案，既使血糖達標，又不必擔心發(fā)生低血糖其他措施如建議患者適量運動，隨身攜帶餅干糖塊等,,避免低血糖的發(fā)生,內容提要,為什么要進行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題如何真正實現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？,*第1組 和對照組 VS第2組 VS第3組；#第

38、1組、第2組和對照組 VS 第3組第1組：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2組：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3組：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；對照組：無GDM，n=1415,MELLO G, et al. Diabetes Care. 2000;23:1494–1498.,積極干預，及早實現(xiàn)血糖控制，可減少PGDM不良妊娠并發(fā)癥,百分比 (%)

39、,P＜0.0001*,P＜0.009#,P＜0.02#,P＜0.0003*,P＜0.0001*,n=98，T1DM孕婦,,積極干預，可顯著改善GDM不良妊娠預后，提高醫(yī)療成本效益,節(jié)省€14,358.06元/100位孕婦,Duran A, et al. Diabetes Care. 2014;37:2442-2450.,數(shù)據(jù)來源于西班牙前瞻性、觀察性研究，比較使用 IADPSG新標準（1750例）和CC舊標準（1526例）篩查GDM孕

40、婦（GDM患病率分別為35.5%、10.6%）的不良結局和醫(yī)療成本效益,發(fā)生率（%）,比例（%）,*,*,*,*,*,*,* P< 0.05,IADPSG標準-CC舊標準花費篩查費用 -204.4實驗室檢測 -1，383.36自我血糖監(jiān)測 405.8

41、胰島素使用 226隨訪 3，121.99生產(chǎn) -9，442.2新生兒重癥監(jiān)護 -6，894.7,LGA 大于胎齡兒,采取合理飲食、運動治療，控糖不達標及時起始胰島素治療,飲食控制要

42、求保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，盡可能選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物選擇低至中等強度的有氧耐力運動飲食、運動控制的目標是：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食、運動治療血糖不能控制時（3~5天調整周期），及時起始胰島素治療,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.,,,中效人胰島素,長效胰島素類似物,短效人胰島素,速效胰島素類似物,基礎胰島素治療,餐前胰島素治療,聯(lián)合

43、胰島素治療,地特胰島素,門冬胰島素,妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類似物,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.,,CFDA認證門冬胰島素、地特胰島素妊娠期降糖的安全性,《妊娠合并糖尿病診治指南》（2014版）唯一推薦兩種胰島素類似物,門冬胰島素產(chǎn)品說明書.地特胰島素產(chǎn)品說明書.http://www.fda.gov/http://www.ema.europa.eu/ema/

44、中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.,CFDA 國家食品藥品監(jiān)督管理總局FDA 美國食品和藥品管理局EMA 歐盟藥品管理局NPH 中性魚精蛋白鋅胰島素,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,諾和銳® 與諾和平® ：廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性,諾和銳® 產(chǎn)品說明書諾和平® 產(chǎn)品說明書,,理想的妊娠期間胰島素治療特點：有

45、效：針對妊娠期餐后高血糖的特點安全：更少發(fā)生低血糖方便：適合妊娠期不規(guī)律飲食特點,,速效胰島素類似物,門冬+地特胰島素滿足餐時和基礎的雙重需求，模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌,門冬胰島素起效時間：10-20分鐘 最大濃度時間：1-3小時作用持續(xù)時間：3-5小時,門冬胰島素與人胰島素同樣控糖療效，并更好控制餐后血糖,Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007;30:771-776

46、.,歐洲研究數(shù)據(jù)：一項多國家（18個）、多中心（63個）、開放、隨機、平行對照研究，比較322例T1DM孕婦使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,門冬胰島素降低不良妊娠結局發(fā)生率,Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2007;30:771-776.Lloyd A et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:599–605.,門冬胰島素,歐洲研究數(shù)據(jù)：一項多國家（18個）、多

47、中心（63個）、開放、隨機、平行對照研究，比較322例T1DM孕婦使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,,李楠 等. 中華糖尿病雜志. 2011;3:384-388.,* 門冬胰島素 vs 人胰島素P<0.05,北大醫(yī)院的研究：門冬胰島素較人胰島素更快達標,GIGT 妊娠期糖耐量受損,我國研究數(shù)據(jù)：對2004年1月至2010年5月期間北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的154例妊娠合并糖尿病孕婦進行1：1對照回顧性對比研究，比較使用門

48、冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,基礎-餐時（諾和平®+諾和銳®）治療方案,Gaber AJ et al. Endocr Pract. 2013;19 (2): 327-336中華醫(yī)學會糖尿病學分會，《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》,P<0.05,北大醫(yī)院的研究：門冬胰島素較人胰島素低血糖發(fā)生率更低,李楠 等. 中華糖尿病雜志. 2011;3:384-388.,低血糖發(fā)生率（%）,24.7,3.9

49、,低血糖發(fā)生例數(shù),我國研究數(shù)據(jù)：對2004年1月至2010年5月期間北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的154例妊娠合并糖尿病孕婦進行1：1對照回顧性對比研究，比較使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,1413121110,門冬胰島素注射時間靈活方便,Brunner GA. Diabete Med. 2000;17:371-375.,平均血糖水平（mmol/L）,1514131211109876,-30

50、 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270,人胰島素餐前15分鐘門冬胰島素餐后15分鐘門冬胰島素餐前即刻,國外研究數(shù)據(jù)：一項隨機、雙盲、雙模擬、4周期雙交叉研究，比較在20例T1DM患者中，進餐前后不同時段使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,時間（分鐘）,,,,,,最高血糖水平PG max（mmol/L）,人胰島素餐前15分鐘,門冬胰島素餐后

51、15分鐘,門冬胰島素餐前即刻,門冬聯(lián)合地特胰島素孕期有效降糖，改善胎兒結局,國外研究數(shù)據(jù)：一項在17個國家79家研究中心進行的開放、隨機、平行組研究，門冬胰島素+地特胰島素VS門冬胰島素+NPH治療310例1型糖尿病妊娠患者的療效和安全性,Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-1017.Hod M, et al. J Matern Fetal Neonatal Me

52、d. 2014;27(1):7-13.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,46,20,1,54,27,0,10,20,30,40,50,60,SGA,LGA,早產(chǎn),比例 (%),,SGA 小于胎齡兒,如何起始門冬+地特胰島素的治療,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的規(guī)范化治療

53、.中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(8):464-466.,遵循個體化原則，從小劑量開始多數(shù)患者為0.3-0.8 U/kg/天可先用總量的1/2－1/3作為試探量寧可偏小，不宜偏大,起始劑量,劑量調整,,,注意監(jiān)測血糖2-3天調整一次，每次增減2-4U，直至血糖 達到控制目標距離血糖目標值越近調整幅度越小,劑量分配,,早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應分次注射

54、,隨妊娠進展，胰島素及抗激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加妊娠32-36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍有下降,孫偉杰, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2005.8(5):296-299.翟桂榮, 等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2008,24:470-472.楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.,糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應用特點,使用胰島素治療時清晨或

55、空腹高血糖的處理,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.,適當增加睡前胰島素劑量,適當減少睡前胰島素劑量,加測夜間血糖或CGMS,,,總結,為使妊娠合并糖尿病盡早診斷、盡快控糖達標，改善不良妊娠結局，必須對其診療過程實行規(guī)范化管理我國妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理仍面臨諸多臨床挑戰(zhàn)真正實現(xiàn)規(guī)范化管理，需要積極干預，在合理飲食、運動基礎上及時起始胰島素治療門冬胰島素聯(lián)合地特