氣道反應(yīng)性檢查

1、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科邱忠民,氣道反應(yīng)性檢查,氣道反應(yīng)性 氣道受到某些刺激而發(fā)生收縮的程度氣道高反應(yīng)性 氣道受到刺激后出現(xiàn)超常的收縮反應(yīng)，導(dǎo)致氣道明顯狹窄，表現(xiàn)為氣道阻力急速短暫或較長(zhǎng)時(shí)間的上升，肺通氣功能下降,概 念,支氣管激發(fā)試驗(yàn):檢查氣道反應(yīng)性的方法通過(guò)給予某些化學(xué)、物理或藥物刺激，使支氣管平滑肌收縮，并用肺功能作指標(biāo)來(lái)判斷氣道狹窄的程度。,概 念,協(xié)助哮喘的診斷 慢性咳嗽病因鑒別診斷指導(dǎo)

2、哮喘臨床用藥 治療效果的隨訪觀察 哮喘變應(yīng)原的確定 哮喘的流行病學(xué)研究 哮喘發(fā)病機(jī)理的研究,意 義,咳嗽病因 構(gòu)成比 PNDS 41% CVA

3、 24% GERC 21% 慢支 5% 支擴(kuò)

4、 4% 其它 5 %,慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990),,,,咳嗽病因 例數(shù)（構(gòu)成比） PNDS

5、 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) EB

6、 12 (13.2%) GERC 7 (7.7%） 原因不明 6 (6.6%) COPD

7、 6 (6.6%) 支擴(kuò) 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌

8、 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化 1 (1.1%),慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999),,,,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

9、 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎 17%（39例）咳嗽變異性哮喘 14%（31例）變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（18例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢

10、性支氣管炎 4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）,,賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,,,,我院5年來(lái)940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因

11、 病因分布（%）,咳嗽變異性哮喘 46%（437例）上氣道咳嗽綜合征 32%（304例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 9%（87例）胃食管反流性咳嗽 9%（83例）感染后咳嗽 6%（60例）ACEI相關(guān)

12、 5%（46例）其他 1%（6例）,,余莉等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,,,,全國(guó)慢性咳嗽病因分布,病因 病例數(shù) 構(gòu)成比％,咳嗽變異性哮喘 249

13、 32.6 上道咳嗽氣綜合征 142 18.6 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 131 17.2變應(yīng)性咳嗽 101 13.2胃食管反流性咳嗽

14、 35 4.6 病因不明 64 8.4 其它 41 5.4 合計(jì)

15、 763 100,,,,賴克方等，Chest, 2013, 143: 613-20,我院慢性咳嗽病因分布,病因 老年組 非老年組,咳嗽變異性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上氣道咳嗽綜合征

16、 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相關(guān)咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7)胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 8 (7.7)

17、 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支氣管擴(kuò)張癥 0 (0) 3 (1.7)心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.

18、5)特發(fā)性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合計(jì) 104(100) 183(100),,,,魏為利等，Respiration，2009,支氣管激發(fā)試驗(yàn)的分類,根據(jù)激發(fā)劑的性質(zhì)特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)：各種變應(yīng)原如塵螨，豚草，

19、花粉，動(dòng)物皮毛等非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn) 組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 過(guò)度通氣試驗(yàn)：等二氧化碳冷空氣過(guò)度通氣試驗(yàn)；室溫下等二氧化碳過(guò)度通氣試驗(yàn)； 高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)：蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)；高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn);甘露醇激發(fā)試驗(yàn)。,支氣管激發(fā)試驗(yàn)的分類,根據(jù)刺激部位 全肺支氣管激發(fā)試驗(yàn)：組織胺，乙酰甲膽堿 支氣管內(nèi)局部激發(fā)試驗(yàn)：變應(yīng)原，細(xì)胞因子等根據(jù)刺激方式 直接激發(fā)試驗(yàn)：組織胺，乙

20、酰甲膽堿 間接激發(fā)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、過(guò)度通氣、高低滲液體（甘露醇激發(fā)試驗(yàn)）,組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冷空氣過(guò)度通氣試驗(yàn)高低滲液體激發(fā)試驗(yàn),常用支氣管激發(fā)試驗(yàn),組織胺 直接刺激支氣管平滑肌 興奮迷走神經(jīng)，間接刺激支氣管平滑肌乙酰甲膽堿 直接刺激支氣管平滑肌一般情況下，健康人和哮喘患者對(duì)兩者相同劑量的反應(yīng)程度一致。但乙酰甲膽堿副作用少。,原 理,試劑，設(shè)備和藥物激發(fā)劑 組織胺、乙酰甲膽

21、堿 基本物品 肺功能儀，射流霧化器、壓縮空氣、燒杯、滴管、跑表，生理鹽水或PBS等搶救措施 氧氣、輸液設(shè)備、腎上腺素或支氣管擴(kuò)張劑等,方 法,受試者的選擇和準(zhǔn)備不宜作本試驗(yàn)的病癥，包括心和（或）肺功能不全，高血壓，冠心病，甲狀腺功能亢進(jìn)，妊娠等。受試前一月無(wú)呼吸道感染史 哮喘患者癥狀緩解，試驗(yàn)時(shí)無(wú)呼吸困難和哮鳴音FEV1>預(yù)計(jì)值的70％,方 法,受試者的選擇和準(zhǔn)備停用支氣管擴(kuò)張藥：茶堿類，?2-

22、受體興奮劑，或抗膽堿藥停用12小時(shí)；抗組胺藥停用4天；皮質(zhì)激素口服停24小時(shí)，吸入停12小時(shí)試驗(yàn)前2小時(shí)避免運(yùn)動(dòng)或冷空氣吸入，禁煙2小時(shí)以上,方 法,試驗(yàn)方法試劑準(zhǔn)備和保存 組織胺或乙酰甲膽堿用生理鹽水或PBS稀釋，冰箱中4?C保存，可用兩周吸入方法 潮氣呼吸法：如組織胺用8、4、2、1、0.5、0.25、0.125、0.06和0.03mg/ml的9個(gè)濃度 計(jì)量法：組織胺或乙酰甲膽堿用50、25、

23、6.25和3.125mg/ml四級(jí),方 法,試驗(yàn)方法吸入方法 Astograph 法：采用強(qiáng)迫震蕩原理連續(xù)測(cè)定呼吸阻力，自動(dòng)給藥和切換藥物濃度，乙酰甲膽堿用25、12.5、6.25和3.125、1.536、0.781、0.39、0.195、0.098和0.049mg/ml 10級(jí),方 法,具體步驟,試驗(yàn)者休息15分鐘,測(cè)量基礎(chǔ)或生理鹽水FEV1,吸不同劑量的組織胺,測(cè)量FEV1,計(jì)算PD20FEV1,,,,,氣道

24、反應(yīng)性指標(biāo) PC20FEV1 PD20FEV1 FEV1下降率計(jì)算 正常值 PC20FEV1 >8mg/ml PD20FEV1組胺>7.8mmol 乙酰甲膽堿&g

25、t;12.8mmol,結(jié)果判斷,吸入生理鹽水后FEV1基礎(chǔ)最低對(duì)照值－吸入藥物后FEV1最低值FEV1下降率= ?100％ 吸入生理鹽水后FEV1基礎(chǔ)最低對(duì)照值,,PD20FEV1 (m

26、mol)判斷標(biāo)準(zhǔn)藥 物 - ± +組織胺 >7.8 3.91-7.8 12.8 6.4 -12.8 <6.4,結(jié)果判斷,,,,Astograph法最小誘發(fā)累積劑量(Dmin) :指呼吸阻力(Rrs)開始呈線性上升的藥

27、物累積量。以1mg/ml吸入1min為1U。Rrs增至基礎(chǔ)水平2倍以上為陽(yáng)性PD35：指Rrs升至基礎(chǔ)水平135%所需乙酰甲膽堿累積劑量PD20：指Rrs升至基礎(chǔ)水平120%所需乙酰甲膽堿累積劑量基礎(chǔ)呼吸傳導(dǎo)率(Grs cont)：基礎(chǔ)Rrs的倒數(shù)。Dmin、PD35和PD20反映氣道敏感性，而 Grs cont反映氣道反應(yīng)性,結(jié)果判斷,注意點(diǎn) 對(duì)哮喘的診斷來(lái)說(shuō)，陽(yáng)性不能診斷，陰性可以排除。當(dāng)PC20FEV1 和 PD20F

28、EV1接近正常值時(shí)，結(jié)果判斷為陽(yáng)性要慎重，必要時(shí)重新檢查。當(dāng)檢查結(jié)果和臨床不符時(shí)，要特別確認(rèn)患者是否在接受治療，以及停藥情況。試劑保管也常影響檢查結(jié)果?？紤]其它可以引起氣道反應(yīng)性增高的疾病。,結(jié)果判斷,報(bào)告了9例胃食管反流性咳嗽患者，組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（PD20-FEV1 4.32± 1.83 mmol），但最后證實(shí)并非哮喘。,結(jié)果判斷,組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冷空氣過(guò)度通氣試驗(yàn)高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)

29、,常用支氣管激發(fā)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)使呼吸道表面水分蒸發(fā)，水分丟失導(dǎo)致氣道表面液體中Na+、Cl-、K+和其他離子濃度升高，滲透壓升高，刺激迷走神經(jīng)、肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引起支氣管黏膜充血水腫、分泌物增加以及平滑肌痙攣。,原 理,運(yùn)動(dòng)器械 活動(dòng)平板、腳踏車 環(huán)境 溫度20?C-25?C，相對(duì)濕度48%-56%運(yùn)動(dòng)量估計(jì) 最大心率預(yù)計(jì)值的85%-90% (220-年齡),方 法,具體步驟,試驗(yàn)

30、者休息15分鐘,測(cè)量基礎(chǔ)FEV1、ECG和BP,最大心率預(yù)計(jì)值的85%-90%后6min,1、3、5、10、20和30min測(cè)量FEV1,計(jì)算FEV1下降率,,,,,陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) FEV1下降>13% 下降多在運(yùn)動(dòng)后的2-10min內(nèi) 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)頭昏、面色蒼白或發(fā)黃、心絞痛、明顯心律失常，進(jìn)行性ST段下移，收縮壓降低>20mmHg或收縮壓≥200mmHg等情況應(yīng)立即停止試驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)處理

31、,結(jié)果判斷,組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冷空氣過(guò)度通氣試驗(yàn)高低滲液體激發(fā)試驗(yàn),常用支氣管激發(fā)試驗(yàn),以過(guò)度通氣的方式，使患者吸入-10ºC— -20ºC的干冷空氣，使呼吸道黏膜的的表面溫度下降和水分丟失，從而刺激平滑肌收縮，并通過(guò)肺功能指標(biāo)的變化來(lái)判斷氣道狹窄的程度。,原 理,具體步驟,試驗(yàn)者休息15分鐘,測(cè)量MMV和基礎(chǔ)FEV1,20-80% MVV吸入冷空氣3min,5min后測(cè)定測(cè)量FEV1

32、,計(jì)算FEV1下降率,,,,,PeCO2正常,,,陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) FEV1下降>10% 90%下降發(fā)生在60%MVV吸入冷空氣后 注意事項(xiàng) 保持呼出氣CO2分壓正常非常重要,結(jié)果判斷,組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)度通氣試驗(yàn)高低滲液體激發(fā)試驗(yàn),常用支氣管激發(fā)試驗(yàn),通過(guò)吸入高低滲液體，使呼吸道表面滲透壓發(fā)生改變，刺激迷走神經(jīng)、肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引起支氣管黏膜充血水腫、分泌物增加以

33、及平滑肌痙攣。,原 理,試劑 高滲鹽水吸入試驗(yàn) ：4.5%鹽水 蒸餾水吸入試驗(yàn)：蒸餾水 甘露醇吸入激發(fā)試驗(yàn)設(shè)備 超聲霧化器，霧化流量3.0ml/min 干粉吸入器,方 法,具體步驟,試驗(yàn)者休息15分鐘,測(cè)量基礎(chǔ)FEV1,吸入高滲鹽水30s、1、2、4和8min,60-90s后測(cè)量FEV1,計(jì)算FEV1下降率,,,,,具體步驟,試驗(yàn)者休息15分鐘,測(cè)量基礎(chǔ)FEV1,吸入蒸餾水 30s

34、、1、2、4和8min,60-90s后測(cè)量FEV1,計(jì)算FEV1下降率,,,,,具體步驟,試驗(yàn)者休息15分鐘,測(cè)量基礎(chǔ)FEV1,吸入不同劑量甘露醇，屏氣5s,60s后測(cè)量FEV1,計(jì)算FEV1下降率,,,,,甘露醇吸入劑量,陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) 高滲鹽水吸入試驗(yàn) ： FEV1下降>15% 蒸餾水吸入試驗(yàn)： FEV1下降>10% 甘露醇吸入激發(fā)試驗(yàn)： FEV1下降>15%

35、 PD15-FEV1（標(biāo)明）,結(jié)果判斷,激發(fā)試驗(yàn) 敏感性 特異性 陽(yáng)性診斷率 陰性診斷率 組織胺試驗(yàn) 高 低 低 高乙酰甲膽堿試驗(yàn) 高 低 低

36、 高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 低 高 高 低過(guò)度通氣試驗(yàn) 低 高 高 低蒸餾水試驗(yàn) 低 高 高

37、 低高滲鹽水試驗(yàn) 低 高 高 低甘露醇激發(fā)試驗(yàn) 低 高 高 低,不同激發(fā)試驗(yàn)的比較,,,,不同激發(fā)試驗(yàn)的比較,激發(fā)試驗(yàn) 簡(jiǎn)易性 設(shè)備要求 臨床應(yīng)用 將來(lái)前景 組織胺試驗(yàn) +

38、 低 常用 一般乙酰甲膽堿試驗(yàn) + 低 最常用 好運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) - 高 一般 一般過(guò)度通氣試驗(yàn) - 高

39、 較少 差蒸餾水試驗(yàn) + 低 較少 好高滲鹽水試驗(yàn) + 低 較少 好甘露醇激發(fā)試驗(yàn) + 低 較少