紅斑狼瘡黃望強

1、紅斑狼瘡,Lupus Erythematosus 湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 黃望強,,概　　述,結(jié)締組織?。菏且唤M病因未明、發(fā)病機制與免疫相關(guān)、累及多器官系統(tǒng)中疏松結(jié)締組織病，主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等、 紅斑狼瘡（LE）是一個病譜性疾病，一種典型的自身免疫病性結(jié)締組織病，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。,病　　譜,CCLE----------SCLE-----------SLE輕---------------中---

2、-------------重LE的表現(xiàn)呈譜狀分布,病 因,１．遺傳因素：有家族聚集傾向，0.4%-5%SLE患者一、二級親屬可患自身免疫性疾病 ２．性激素：女性多發(fā)，妊娠加重，證據(jù)不足，男性發(fā)病者預后極差3.環(huán)境、其他因素：細菌病毒感染、內(nèi)分泌 、日光、藥物。,發(fā)病機理,免疫防御免疫監(jiān)控免疫自穩(wěn),,,,發(fā)病機理,,抑制性Treg細胞功能受損、B細胞亢進產(chǎn)生多種自身抗體、抗體滅活受阻：細胞因子分泌及受體異常、單核-吞噬細

3、胞系統(tǒng)清除功能減弱、補體系統(tǒng)缺陷、NK細胞功能失常特異性抗體：ANA、dsDNA、ENA,臨床表現(xiàn),分型：慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE) Chronic cutaneous LE亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE) Subacute cutaneous LE系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE )

4、 Systemic LE,,慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE),盤狀紅斑狼瘡 （Discoid LE)疣狀（肥厚型）LE　(Verrucous /Hypertrophic LE) LE-扁平苔蘚重疊 （LE-LP overlap)凍瘡型LE (Chilblain LE)深在性LE/LE脂膜炎(LE profundus or L

5、E panniculitis),臨床表現(xiàn)： 發(fā)病年齡：中青年人 性別：女：男=3：1 本病發(fā)生與紫外線照射密切相關(guān)，慢性病程預后良好 全身癥狀無或輕微 實驗室檢查：局限型DLE基本正常，播散型DLE可有輕度異常。,盤狀紅斑狼瘡（Discoid LE),好發(fā)部位：　　局限性DLE:面、鼻、耳、頭皮、唇、V-區(qū)、　　播散性DLE:手、足、

6、四肢伸側(cè)及肢端部位(Acral site),盤狀紅斑狼瘡（Discoid LE),盤狀紅斑狼瘡（Discoid LE),典型表現(xiàn)： 紅斑（discoid=coin-shaped) 鱗屑（scale-adherent) 萎縮(atrophy) 色素增深（早期） 色素減退（晚期）

7、 毛細血管擴張,診斷,皮疹+病理直接免疫熒光：狼瘡帶試驗（LBT）在DLE皮損表現(xiàn)真皮交界處可見顆粒狀I(lǐng)gG/IgM/C3線性沉積,,LBT試驗表皮真皮交界區(qū)有免疫球蛋白和補體沉積。,治療,避免日曬外用藥物治療：糖皮質(zhì)激素內(nèi)服藥物治療：皮疹廣泛 羥氯喹：增強耐受紫外線及免疫抑制 沙利度胺、糖皮質(zhì)激素,亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE),臨床表現(xiàn)： 1.皮膚表現(xiàn)： 皮損特點：

8、 環(huán)狀半環(huán)狀損害 丘疹鱗屑性損害（銀屑病樣損害） 皮損部位：軀干上部暴露部位，如面、頸、上胸、肩背、上肢體,環(huán)形紅斑型病情穩(wěn)定 丘疹鱗屑型易轉(zhuǎn)換為SLE,亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE),2.其他表現(xiàn)： 常有不同程度的全身癥狀（關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、口腔潰瘍、約半數(shù)符合SLE診斷），可有多種內(nèi)臟器官受累，但比SLE輕。

9、3.實驗室檢查的陽性率高于播散型DLE，ANA陽性率約50%。,診斷,類似于DLE鑒別診斷：銀屑病、環(huán)形紅斑、多型紅斑等,治療,避免日曬，以內(nèi)服用藥物為主，同DLE,系統(tǒng)型紅斑狼瘡(SLE),SLE是各型LE中最重的一型，有突出的多臟器受累，常常有典型的皮膚表現(xiàn)，明顯的免疫學檢查異常。 SLE是自身免疫性疾病的典型代表。,系統(tǒng)型紅斑狼瘡(SLE),臨床表現(xiàn)： 皮疹（皮膚和粘膜損害） 關(guān)節(jié)癥狀

10、 發(fā)熱 各內(nèi)臟系統(tǒng)癥狀,SLE臨床表現(xiàn),1、皮膚粘膜表現(xiàn)：皮膚損害發(fā)生在80-90%的SLE患者。 2、皮膚損害分特異性和非特異性兩種： 特異性皮損：(蝶形紅斑 ) 非特異性皮損：主要為血管炎性損害,SLE臨床表現(xiàn),特異性皮損：典型表現(xiàn)為“蝶型紅斑”（butterfly rashor malar rash),常見。 特點：對稱性、水腫性紅斑、可融合

11、 部位：光暴部位,特異性皮疹：面部蝶形紅斑,,,非特異性皮診斷：血管炎,SLE臨床表現(xiàn),特異性皮損 粘膜損害 粘膜損害發(fā)生在20%左右的SLE患者。 粘膜損害特點：以口腔頰、唇粘膜 為主，疼痛是其明顯的主觀癥狀,SLE臨床表現(xiàn),皮膚血管病 血管炎 白細胞碎裂性血管炎（掌跖部） 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎樣損害 血管病 白色萎縮

12、 甲周毛細血管擴張 網(wǎng)狀青斑 血栓性靜脈炎 雷諾現(xiàn)象,SLE臨床表現(xiàn),脫發(fā) 狼瘡發(fā) 彌漫性脫發(fā) 斑狀脫發(fā),SLE臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)癥狀： 出現(xiàn)最早、出現(xiàn)頻率最高的癥狀約發(fā)生在80-95%的SLE患者。 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛為對稱性，無客觀體征 關(guān)節(jié)炎為游走性，似類風關(guān),SLE臨床表現(xiàn),發(fā)熱

13、 本病的活動期一般都有發(fā)熱，發(fā)熱高低及熱型不定。發(fā)生在82-93%的 SLE患者。,SLE臨床表現(xiàn),內(nèi)臟系統(tǒng)癥狀： 腎： 50 %出現(xiàn)狼瘡性腎炎 ,1 0 0 %病人有免疫球蛋白和補體在腎小球沉積 心血管：心包積液最為常見 (3 5%～80 %) 呼吸：間質(zhì)性肺炎 消化：血管炎可引起腹瀉、腹痛、便血和穿孔 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1 2 %～ 54% 骨胳肌肉：少見 眼 ：少見,

14、SLE實驗室檢查,一、免疫學檢查 二、各系統(tǒng)損害的檢查 三、合并癥和并發(fā)癥的檢查 四、為排除其他疾病所作的檢查,SLE實驗室檢查,一、免疫學檢查1、自身抗體譜、C3、C4、CH50、CIC、 IgG、IgA、IgM、T細胞亞群。 2、ESR、CRP（＜40）。 3、皮膚狼瘡帶試驗。,SLE實驗室檢查,自身抗體 1．抗DNA抗體：抗dsDNA 、抗ssDNA 2. 抗核糖核蛋白抗體:抗Ro(SS-A)、抗La(S

15、S-B)、抗U1RNP、抗Sm 3. 抗組蛋白抗體 4. 抗著絲點抗體 5. 抗其他細胞成分抗體,,ENA肽譜,SLE患者的自身抗體(1),高特異性(High disease specificity) dsDNA 狼瘡性腎炎 Sm PCNA 抗增殖性細胞核抗原為SLE標志性抗體（2%～10%），與SLE彌散性腎小球腎炎相關(guān)，對激素治療敏感。

16、,SLE患者的自身抗體(2),低特異性 ssDNA Histones 藥物性SLE U1RNP MCTD Ro(SS-A) SCLE,SSJ,新生兒LE La(SS-B) SCLE,SSJ

17、 Ku 重疊綜合癥,SLE患者的自身抗體,熒 光 抗 核 抗 體 (ANA)檢 查 年 輕 或 正 常 人呈陰 性 或 低 滴 度. CTDs約1/3可陽性，SLE患者95%陽性。,SLE患者的自身抗體,ANA 的 形 式 常 與 特 定 ANA 有 關(guān) ANA 形 式 主 要 抗 原

18、 疾 病 周 邊 型 nDNA 　 SLE 均 質(zhì) 型 nDNA、 組 蛋 白 　 SLE核 仁 型 核 仁RNA 　　 PSS、SLE著 絲 點型 著 絲 點 CREST,SLE患者的自身抗體,CTDs 的 血 清 學 分

19、 型型別 nDNA Sm U1RNP SS-A SS-B 著絲點 Scl-70 組蛋白 疾 病 A + + SLEB -- -- +

20、 MCTD C -- -- -- + + SS, SCLED -- -- -- -- --

21、 + + SSc, CRESTE -- -- -- -- -- -- -- + 藥物-SLE SS = 干 燥 綜 合 癥 SSc ＝ 系 統(tǒng) 性 硬 皮 病,SLE患者的自身抗體,抗 磷 脂 抗 體 　

22、疾 病 相關(guān) 性：SLE 陽 性 率為50％，其 他CTDs 陽 性 率 較 低 　指 征： 網(wǎng) 狀 青 斑、紫 斑 和 壞 死、潰 瘍、 內(nèi) 臟 血 栓、 復 發(fā) 性 流 產(chǎn)、SLE。,SLE實驗室檢查,各系統(tǒng)損害的檢查 血、尿常規(guī)，肝、腎功能 、EKG、 心臟超聲、胸片、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 、 腎臟穿刺活檢 等,SLE實驗室檢查,合并癥和并發(fā)癥的檢查   為排除其他疾病所作

23、的檢查。,診　　斷,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準1982年ARA修訂的 SL E分類標準 其敏感性和特異性均為96％左右。11項中滿足4項或4項以上者可診斷為SLE。我國風濕病學學會的標準 在ARA標準的基礎(chǔ)上增加：狼瘡帶試驗（或腎活檢陽性）、C3補體低于正常三條。,SLE的分類診斷標準 (ARA, 1997),1、蝶形紅斑2、盤狀紅斑3、光敏感4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎

24、7、腎損害： 尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常： 溶貧或白細胞<4000/mm3 或淋巴細胞<1500或血小板< 103/mm310、免疫學異常： dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+