焦慮抑郁障礙與心血管疾病

1、焦慮抑郁障礙與心血管疾病,泉州市第三醫(yī)院,張曉陽,,,,,,,,,流行病學(xué),nnn,心內(nèi)科門診，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率分別為30%和10%；住院心臟病患者，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率分別為42.5%和25.0%冠心病患者抑郁的發(fā)病率高于非冠心病患者，而且冠心病越嚴(yán)重，患抑郁癥的可能性越大。 ACS住院病人中抑郁/焦慮癥狀合并率分別達(dá)46.6%和54%，抑郁/焦慮共病達(dá)38%

2、焦慮抑郁等心理障礙在慢性心衰、高血壓病、心律失常等病人中也很常見,,,,,,,,抑郁對(duì)心血管病患者的不利影響,nnn,抑郁是影響冠心病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素?！跻钟羰枪谛牟〉莫?dú)立危險(xiǎn)因素□抑郁可以誘發(fā)心肌梗死，增加冠心病患者的長期死亡率。抑郁的嚴(yán)重性與心血管事件之間呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。與沒有抑郁的患者相比，合并有抑郁的患者有更高的再入院率、更頻繁的胸痛發(fā)作、更嚴(yán)重的生

3、理功能受損以及更低的生活質(zhì)量。,,,,,,,,抑郁對(duì)患者的不利影響,nn,抑郁等負(fù)性情緒應(yīng)激可促發(fā)心律失常的發(fā)生，甚至引起致命性的惡性心律失常?？赡軝C(jī)制：□交感神經(jīng)張力增加、心電不穩(wěn)定、QTc延長、QTd加大、跨膜復(fù)極離散度(TDR)增大、心率變異性(HRV)降低或壓力感受器的敏感性降低等,,,,,,,,焦慮抑郁障礙的病因?qū)W,n,可能是遺傳素質(zhì)、心理社會(huì)因素、生物因素、應(yīng)激等多

4、種因素相互作用的結(jié)果?！踹z傳：有心理障礙親屬的患者患本病的幾率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病的幾率越大?！跣睦恚壕哂忻舾?、過分內(nèi)向、多思多慮、易焦慮的人格特點(diǎn)者以及個(gè)性自卑、壓抑，對(duì)挫折和不幸習(xí)慣采取悲觀的認(rèn)知態(tài)度?！跎鐣?huì)支持：□應(yīng)激：負(fù)性生活事件,,,,,,,,焦慮抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制,nn,有研究表明，首次發(fā)作的應(yīng)激事件會(huì)導(dǎo)致大腦生物學(xué)的改變，引起大腦各

5、種神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)元內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)的功能紊亂。焦慮抑郁等心理障礙患者可出現(xiàn)大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，頂葉、顳葉和額葉中苯二氮卓受體濃度降低，而且常伴有HPA軸功能亢進(jìn)，交感系統(tǒng)功能活躍。,,,,,,,,心內(nèi)科焦慮抑郁障礙的臨床表現(xiàn),nn,無器質(zhì)性心血管病，單純的抑郁/焦慮障礙 □抑郁障礙 □焦慮障礙 □焦慮和抑郁共病現(xiàn)象 □軀體形式障礙

6、器質(zhì)性心血管病合并抑郁/焦慮障礙,,,,,,,,,,抑郁障礙,nn,抑郁障礙是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的神經(jīng)癥，且常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙“持久”是指情緒低落持續(xù)時(shí)間至少1年以上，且期間至少2/3時(shí)間心境惡劣，正常間隙期每次也不會(huì)超過2個(gè)月,,,,,,,,抑郁障礙,n,心內(nèi)科所看到的抑郁障礙通常程度較輕，以持久的心境低落為主要臨床相，至少伴有下述癥狀中的3項(xiàng)以上：,□

7、□□□□□□□,興趣減退但未完全喪失興趣；對(duì)前途喪失信心但又不是悲觀絕望；疲乏無力或精神不振；自我評(píng)價(jià)下降但愿意接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)；不愿主動(dòng)與人接觸，但被動(dòng)接觸良好，愿意接受同情和支持；有想死的念頭但又顧慮重重；自覺病情嚴(yán)重，但主動(dòng)求治；由于病情遷延不愈，患者感到內(nèi)心痛苦，常主動(dòng)求治，日常生活不受顯著影響。,,,,,,,,焦慮障礙,nnn,焦慮障礙屬病態(tài)焦

8、慮，常不能明確焦慮的原因或引起焦慮的原因與反應(yīng)不相稱，且呈持續(xù)性，其焦慮情緒及行為影響到了日常生活的應(yīng)對(duì)。焦慮障礙可分為驚恐障礙、廣泛性焦慮、社交恐怖癥、場所恐怖癥、強(qiáng)迫癥等類型 。在心內(nèi)科常見到的是驚恐障礙和廣泛性焦慮。,,,,,,,,驚恐障礙或驚恐發(fā)作,nn,發(fā)作特點(diǎn)：起病突然，無明顯原因，癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)迅速達(dá)到高峰，一般持續(xù)5-20分鐘，0.5-1小時(shí)內(nèi)自行緩解；三大主征□

9、 極度恐懼：伴窒息感、失控感、瀕死感；□ 嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂：面潮紅或蒼白、心悸、大汗、尿頻等癥狀； □ 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)不安：要活動(dòng),,,,,,,,驚恐障礙或驚恐發(fā)作,nn,其他軀體癥狀：常有胸悶、心前區(qū)痛、呼吸困難；由于換氣過度，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒癥狀，如四肢麻木、手足搐搦等；可有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。患者常疑為心臟病發(fā)作而前往急診室就醫(yī)，除部分患者心

10、電圖可有竇速、早搏外，其他檢查沒有異常。往往在到達(dá)醫(yī)院后不久或給予輸液后短時(shí)間內(nèi)癥狀即可明顯緩解。,,,,,,,,廣泛性焦慮,nnnn,心理癥狀：容易擔(dān)憂、緊張、煩躁、害怕、不祥預(yù)感等焦慮情感為主。軀體癥狀：易出汗、頭暈、頭痛，血壓波動(dòng)大，心悸、胸悶、胸痛；呼吸困難需大嘆氣；腹脹、腹瀉；尿頻或排尿困難，性功能障礙；頸背部肌肉酸痛、乏力等。運(yùn)動(dòng)癥狀：常表現(xiàn)有雙手顫抖，嚴(yán)重者小動(dòng)作

11、增多或靜坐不能及激越等。患者常反復(fù)去醫(yī)院就診，輾轉(zhuǎn)于不同科室或醫(yī)院，以期尋找一個(gè)滿意的醫(yī)學(xué)診斷來解釋其癥狀。,,,,,,,,軀體形式障礙,n,患者反復(fù)陳述軀體不適癥狀，或即使存在某些身體疾病，但其癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度并不能以此來解釋。病人常反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。,n,軀體形式障礙常伴有程度不等的,抑郁和焦慮，但往

12、往在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷抑郁和焦慮，否則應(yīng)首先考慮抑郁障礙的診斷。,,,,,,,,軀體形式障礙,nn,臨床表現(xiàn)多種多樣，伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，且常涉及至少兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，最常見的情況是累及心血管系統(tǒng)（心臟神經(jīng)癥）、呼吸系統(tǒng)（心因性過度換氣）、胃腸系統(tǒng)（胃神經(jīng)癥和神經(jīng)性腹瀉）、泌尿生殖系統(tǒng)以及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等。軀體形式障礙可以各種慢性疼痛為其較明顯的臨床特征。在心內(nèi)

13、科，表現(xiàn)為不明原因的胸痛，容易被誤診為心絞痛。,,,,,,,,心血管疾病中繼發(fā)性心理障礙,nn,心血管疾病可引起或加重心理障礙合并心理障礙的心血管疾病患者的預(yù)后差，它可加重心血管疾病患者功能性殘疾，增加軀體不適的主訴，造成自我照料不良和對(duì)疾病的處理不當(dāng)，不利于患者的治療和康復(fù)。,焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點(diǎn),nn,心血管自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)有：胸悶、胸痛、心悸、氣短、出汗、心前區(qū)緊縮感、

14、間歇性高血壓、心動(dòng)過速、心律不齊、陣發(fā)性房顫及心血管非特異體征和心電圖改變。上述軀體化表現(xiàn)的特點(diǎn)是：,□□□□,可持續(xù)也可間隙反復(fù)出現(xiàn)，呈波動(dòng)性改變，變化多端。長期檢查和觀察未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變，或與其器質(zhì)性疾病的癥狀及程度不相符。往往伴有其他自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：手抖、腹脹、疲倦、失眠、多夢(mèng)、納差、頭暈、肌疼等。四處求醫(yī)，盡一切能力去找好醫(yī)院，好大夫，要好藥。,,,,,,,,焦慮抑郁障礙心血管軀

15、體化癥狀的特點(diǎn),n,心電圖改變：大多正常，可出現(xiàn)非特異性改變?！?心律失常：竇速、房或室性早博，極少數(shù)可有陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性房顫、傳導(dǎo)阻滯、甚至室速、室顫?！?非特異性ST段及T波變化：ST段J點(diǎn)壓低或水平樣下移，T波低平、雙向或倒置，且較易改變，時(shí)而消失、時(shí)而加重。□ 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可陽性。心得安等B受體阻滯劑大多能使心率減慢，心電圖ST-T改變恢復(fù)正常，并使負(fù)荷試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。,

16、,,,,,,,心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷,n,如遇到以下幾種情況時(shí)要考慮焦慮/抑郁的診斷：□ 病程：癥狀出現(xiàn)持續(xù)半年或以上，可有輕重反復(fù)□ 軀體癥狀：有心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)癥狀，但往往與相應(yīng)疾病的癥狀特點(diǎn)不符或不能用患者所存在的軀體疾病來解釋 □ 誘因：發(fā)病前曾經(jīng)歷較重大的負(fù)性生活事件，但也可以找不到原因□ 行為方面：常伴有睡眠障礙、疲乏無力、易受驚嚇，嚴(yán)重者對(duì)人對(duì)事情缺乏興

17、趣，想哭或易哭泣,,,,,,,,心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷,□ 人格基礎(chǔ)：性格內(nèi)向、易敏感多疑、多思多慮?！?心理情感方面：易擔(dān)心害怕、緊張焦慮、煩躁,激動(dòng)或情緒低落抑郁等。,□ 智力方面：思維遲鈍，記憶力減退；注意力不,能集中、敘述表達(dá)不清晰。,□ 實(shí)驗(yàn)室檢查：沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心血管疾病證據(jù)，或有器質(zhì)性心血管疾病，但該病并不能解釋患者所有的臨床癥狀和病情。,,,,,,,,抑郁障礙的診斷（核心癥狀詢問法）,n

18、n,核心癥狀□ 心境抑郁，總是不開心，甚至感到痛苦□ 興趣及愉快感減退或消失如果具備上述癥狀1-2項(xiàng)，應(yīng)繼續(xù)詢問其他7項(xiàng)附加癥狀，如具有4項(xiàng)以上，且已持續(xù)2周，即符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,,,,,,,抑郁障礙的診斷（核心癥狀詢問法）,n,附加癥狀□ 顯著的體重減輕或體重增加，或食欲減退或增加□ 失眠或嗜睡□ 精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩□ 疲乏或缺乏精力□ 感到生活沒有價(jià)值，或過分

19、的不合適的自責(zé)自罪□ 感到思考或集中思想能力減退，或者猶豫不決□ 反復(fù)想到死，想到?jīng)]有特殊計(jì)劃的自殺意念，或者想 到某種自殺企圖或一種特殊計(jì)劃以期實(shí)行自殺,,,,,,,,廣泛性焦慮診斷（核心癥狀詢問法）,nn,核心癥狀□ 過分焦慮：無緣無故地感到心煩，或緊張不安□ 過分擔(dān)心：總是感到心神不寧，好像有什么不好的事情將 要發(fā)生似的，而且無法控制自己不去擔(dān)心患者具備上

20、述癥狀1-2項(xiàng)，應(yīng)繼續(xù)詢問其他附加癥狀，如具有其中3項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上可診斷為廣泛性焦慮。,,,,,,,,廣泛性焦慮診斷（核心癥狀詢問法）,n 附加癥狀,□ 容易疲勞。,□ 注意力難以集中或感到腦子一片空白。□ 易激惹。,□ 肌肉緊張?！?睡眠障礙,,,,,,,,心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷,nnn,到心血管內(nèi)科就診的心理障礙患者，他們有心血管疾病的先占觀念，往

21、往沒有抑郁焦慮主訴，但并不能除外心理障礙的存在。在了解患者病情時(shí)，不要直截了當(dāng)詢問患者的心情如何，而應(yīng)從患者的行為方面以及其他多系統(tǒng)癥狀方面了解病情。另外非精神科醫(yī)生，給這類病人診斷以焦慮抑郁狀態(tài)為宜，同時(shí)仍要注意心血管本身疾病的診斷和病情的估計(jì)。,,,,,,,,焦慮抑郁障礙評(píng)估量表的應(yīng)用,n,量表的種類□ 他評(píng)量表：漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮量表（HAMA）。一般需要精神心理學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人

22、員進(jìn)行操作。□ 自評(píng)量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒評(píng)定表（HADS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）、Beck抑郁自評(píng)問卷(BDI)和Beck焦慮自評(píng)問卷（BAI）、老年抑郁量表(GDS)和老年焦慮量表（GAI）、廣泛性焦慮癥狀量表-7（GAD-7）、病人健康問卷(PHQ-2，PHQ-9)、心科抑郁量表(CDS)等。自評(píng)量表在非精神科應(yīng)用較廣泛。,冠心病抑郁篩查流程用PHQ

23、2篩查如果任一問題回答“是”,用PHQ9篩查,如果回答第9個(gè)問題為”是”應(yīng)立即評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)程度,短期癥狀輕微（PHQ9<10分）,給予支持、教育，在1月內(nèi)進(jìn)行隨訪如果癥狀持續(xù)或惡化,輕中度抑郁（PHQ9 10-19分）,重度抑郁（PHQ9≥20分）,如果安全,如果危險(xiǎn),急診處理對(duì)抑郁的診斷和治療應(yīng)由專家進(jìn)行綜合臨床評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)闹委煟挂钟簟⒄J(rèn)知行為治療或聯(lián)合干

24、預(yù)密切監(jiān)測(cè)治療的依從性、藥物療效和安全性2008年9月29日AHA循環(huán)雜志在線版,,,,,,,,病人健康問卷2（PHQ2）,n,在過去兩個(gè)星期，你是否經(jīng)常被下面的任一問題所困擾？□ 做事沒有什么興趣或不愉快。□ 情緒低落、沮喪或絕望。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,焦慮抑郁的治療,n,治療目的□ 減輕癥狀□ 改善患者的生活質(zhì)量□ 恢復(fù)患者的社會(huì)功能□

25、改善患者軀體疾病的預(yù)后□ 降低患者心理障礙的復(fù)發(fā)或再發(fā),,,,,,,,焦慮抑郁的治療,n,藥物治療,n 非藥物治療□ 心理治療□ 行為療法□ 物理活動(dòng),,,,,,,,藥物治療,nn,抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥：以苯二氮卓類為主。抗抑郁藥□ 三環(huán)類：阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，也阻斷組 胺受體、毒草堿受體。常用的有多塞平（多慮平）、氯米 帕明。不成癮，價(jià)格便宜。但副作用較多，心血管

26、內(nèi)科使 用需謹(jǐn)慎。□ SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）：艾司西酞普蘭（來 士普）、氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、舍曲林 （佐洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋）、西酞普蘭（喜普妙）?！?有研究表明，艾司西酞普蘭、舍曲林治療冠心病患者合并的抑 郁癥安全有效，因此AHA推薦作為一線藥物。,,,,,,,,藥物治療,□ 文拉法辛：抑制5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取，起效,較快，服用后1

27、-2周內(nèi)見效。,□ 米塔扎平（米氮平）：增強(qiáng)去甲腎上腺素和5-羥色胺的,作用，尤其適用于抑郁伴焦慮及睡眠障礙的患者?！?復(fù)合制劑黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）：其藥理作 用是提高突觸間隙的多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺 等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量，對(duì)組胺受體有一定的拮 抗作用，并且還具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用。在副作用方 面兩種成分有拮抗效應(yīng)。該藥起效快，副作用小。適 用于輕度焦慮抑郁患者，重度抑郁和焦慮者宜加

28、用 SSRI。,,,,,,,,藥物治療,n,焦慮抑郁障礙是慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，應(yīng)全病程治療□ 急性期治療：目標(biāo)是控制癥狀。先從小劑量開始，根據(jù)治療 反應(yīng)和耐受情況，逐步加量。一般1-2星期開始起效，如治療 6-8周無效，則考慮改用其他作用機(jī)制不同的藥物。□ 鞏固期治療：病人癥狀基本緩解后，應(yīng)鞏固治療一段時(shí)間， 輔以心理治療，此期一般療程4-8個(gè)月?！?維持期治療：目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。經(jīng)治療患者癥狀得以控制

29、， 社會(huì)功能進(jìn)一步恢復(fù)，對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí)，并意識(shí)到治療的必 要性，此時(shí)可開始減少藥物用量。但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期 征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象，迅速恢復(fù)原治療。,,,,,,,,非藥物治療,nnn,心理治療：在藥物治療基礎(chǔ)上配合心理治療，有利于提高緩解率，鞏固治療效果，減少復(fù)發(fā)。其他：松馳訓(xùn)練、行為矯正、音樂療法、有氧運(yùn)動(dòng)、心功能康復(fù)治療等。藥物治療與行為干預(yù)可取得類似的

30、效果，兩者結(jié)合則可能使復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。,,,,,,,,小 結(jié),nnn,焦慮抑郁障礙在心內(nèi)科中非常常見焦慮抑郁對(duì)心血管病患者的預(yù)后有極為不利的影響心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)改變傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，提高本病的認(rèn)識(shí)，做好“雙心門診”和“雙心服務(wù)”,艾司西酞普蘭，一周快速起效,,5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體,艾司西酞普蘭是5-HT雙作用機(jī)制的抗抑郁劑,5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白上存在基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)；,常見的SSRI類藥物只能與基

31、本位點(diǎn)結(jié)合， 從而發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用；,艾司西酞普蘭不僅結(jié)合基本位點(diǎn)， 還可以與異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合；,艾司西酞普蘭的雙作用機(jī)制使之與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合得到加強(qiáng)；因此，艾司西酞普蘭可以更快速起效，發(fā)揮更強(qiáng)療效；,Sánchez et al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. J Psychopharmac

32、ol 2004;174: 163–176,,,Wade and Andersen. Curr Med Res Opin 2006; 22(11): 2101-2110,與安慰劑相比：艾司西酞普蘭第1周即顯著改善抑郁癥狀(MADRS),匯總分析了5項(xiàng)2005年1月以前發(fā)表的艾司西酞普蘭和安慰劑治療抑郁癥的對(duì)照研究； 1,636名患者實(shí)驗(yàn)初期隨機(jī)分配：艾司西酞普蘭組（882名），安慰劑組（754名）； 1,333名患者完成8周治療

33、：艾司西酞普蘭組（707名），安慰劑組（626名）；,與其他抗抑郁劑相比：艾司西酞普蘭自第1周就持續(xù)顯現(xiàn)更好的抗抑郁作用,Kasper S, et al. Onset of action of escitalopram compared with other antidepressants: results of a pooled analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Mar;21(2):1

34、05-10.,研究目的：比較艾司西酞普蘭與其他抗抑郁劑的起效時(shí)間；在抗抑郁治療第1周末，艾司西酞普蘭的療效即顯著優(yōu)于對(duì)照藥對(duì)照藥物包括:西酞普蘭，氟西汀，舍曲林，文拉法辛-XR；（P=0.029）隨后各評(píng)估時(shí)點(diǎn)下，艾司西酞普蘭的療效均優(yōu)于SSRI和文拉法辛。研究納入：8項(xiàng)時(shí)長8周-24周的隨機(jī)雙盲研究；評(píng)價(jià)指標(biāo)：MADRS減分；樣本量：患者總數(shù)2,290人；1,202例以艾司西酞普蘭治療；848例以其他SS

35、RI類治療；240例以文拉法辛—XR治療；,研究發(fā)現(xiàn)：艾司西酞普蘭組的MADRS均值變化自第1周即顯著高于對(duì)照組的藥物，且優(yōu)勢(shì)存在于其后的所有評(píng)定點(diǎn)；,優(yōu)化抑郁共病焦慮治療的藥物選擇艾司西酞普蘭與帕羅西汀相比治療抑郁伴焦慮的有效性更好，且不受基線焦慮水平的影響,研究解讀：艾司西酞普蘭與帕羅西汀基線焦慮水平對(duì)SSRI治療抑郁癥患者療效的影響,24周的隨機(jī)雙盲研究: 459例初步診斷的重度抑郁 (基線MADRS ≥30) 。

36、使用20毫克艾司西酞普蘭或40毫克帕羅西汀隨機(jī)雙盲治療。研究結(jié)論: 20mg艾司西酞普蘭治療抑郁共病焦慮的患者較40mg帕羅西汀癥狀改善更顯著。艾司西酞普蘭治療抑郁共病焦慮的有效性更好，且不受基線焦慮水平的影響。,Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26: 605–614,與40mg帕羅西汀比較，20mg艾司西酞普蘭改善抑郁癥狀的效果更優(yōu),與帕羅西汀相比，艾司西酞普蘭改善抑郁情緒

37、、內(nèi)心緊張、疲乏、睡眠困難等多種抑郁癥狀的效果均較優(yōu)，包括重度抑郁患者。,2項(xiàng)治療期6個(gè)月的重性抑郁障礙RCT研究的事后析因混合分析。全部患者：艾司西酞普蘭組 n=394，帕羅西汀組n=383。重度患者：艾司西酞普蘭組 n=310；帕羅西汀組n=296。,有利于帕羅西汀 ? 有利于艾司西酞普蘭,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatm

38、ent in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,與40mg帕羅西汀比較，20mg艾司西酞普蘭改善軀體性焦慮的效果更優(yōu),2項(xiàng)治療期6個(gè)月的重性抑郁障礙RCT研究的事后析因混合分析。全部患者：艾司西酞普蘭組 n=394，帕羅西汀組n=383。重度患者：艾司西酞普蘭組

39、 n=310；帕羅西汀組n=296。,與帕羅西汀相比，艾司西酞普蘭改善記憶或注意困難，抑郁心境，肌肉系統(tǒng)和感覺系統(tǒng)的軀體性焦慮等HAM-A條目的效果均較優(yōu)，包括重度抑郁患者。,有利于帕羅西汀 ? 有利于艾司西酞普蘭,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: es

40、citalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,艾司西酞普蘭治療抑郁共病焦慮的有效性更好，且不受基線焦慮水平的影響,艾司西酞普蘭對(duì)焦慮性抑郁癥的治愈率高達(dá)53.9%，明顯優(yōu)于帕羅西汀。帕羅西汀組，在基線焦慮水平較高（HAM-A＞20）的患者中隨著基線焦慮水平逐漸升高而治療緩解率逐步下降。這一現(xiàn)象未見于艾司西酞普蘭治療組。,Boulenger JP

41、, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,嚴(yán)重重性抑郁障礙患者隨機(jī)服用艾司西酞普蘭（20mg/d）或帕羅西?。?0mg/d）治療24周的研究。以

42、MADRS量表總分?5分定義為完全治愈。,2002年銷量排名前200位藥物的消除途徑,藥物主要通過CYP450酶代謝,Hugo Kubinyi Drug Metabolism,艾司西酞普蘭對(duì)CYP450酶幾乎沒有/輕微抑制作用，對(duì)其他藥物的代謝影響更小,Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27Von Moltke et al, Drug Metab Dis

43、2001:29:1102-1109Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 1206–1227,常見抗抑郁藥對(duì)CYP450酶的抑制作用,,,,,,常見藥物的代謝酶,,,C. Hiemke, S. Härtter / Pharmacology & Therapeutics 85 (2000) 11–28,常見抗抑郁藥的主要代謝途徑艾司西酞普蘭通過多種肝酶代謝，受其他藥物影響風(fēng)險(xiǎn)小,常見抗抑郁藥

44、通過PCYP450酶的代謝情況,,*代表副作用發(fā)生率低于5%； A 代表副作用發(fā)生率低于9%； B代表副作用發(fā)生比率為10-30%； C 代表副作用發(fā)生率為31-49%；,Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43. Epub 2009 Aug 11.,與其他抗抑郁劑相比，艾司西酞普蘭不良反應(yīng)更少,,常用抗抑郁藥心腦血管不良反應(yīng)：心動(dòng)過速、心悸

45、、高血壓較為常見,發(fā)生率定義： 很常見（≥1/10）；常見（≥1/100，＜1/10）；少見（≥1/1000，＜1/100）；罕見（≥1/10000，＜1/1000）； 非常罕見（1/10000）；未知（從已有的數(shù)據(jù)中無法估計(jì)）,左洛復(fù)®說明書（2012年06月29日）；怡諾思®說明書（2012年08月02日）；賽樂特®說明書（2011年05月24日）賽樂特