老年病人圍術(shù)期風(fēng)險評估及

1、老年病人圍術(shù)期風(fēng)險評估及處理,?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科 朱堅忠,,老年病人圍術(shù)期風(fēng)險主要來自于心腦血管、肺、內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)等臟器系統(tǒng)發(fā)生的疾病程度及血容量、電解質(zhì)、出凝血變化等方面帶來的影響。,,圍術(shù)期老年病人風(fēng)險評估及處理應(yīng)是對高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管疾病、心律失常、骨關(guān)節(jié)病及血容量、電解質(zhì)、出凝血等方面檢查情況，作出判斷和術(shù)前處理，并根據(jù)評估作好圍術(shù)期準(zhǔn)備，制定圍術(shù)期風(fēng)險處理預(yù)案和進(jìn)行圍術(shù)期處理。,老年圍術(shù)

2、期高血壓病風(fēng)險評估及處理,評估：除了與血壓水平高低相關(guān)外，還與心血管危險因素有關(guān)，首先要明確高血壓的三期分期（見高血壓分期），并結(jié)合高血壓的“心血管危險因素”（見高血壓的心血管危險因素）確認(rèn)分組（見高血壓分組）位置，再根據(jù)血壓測量情況決定病人風(fēng)險程度。,高血壓分期,Ⅰ期高血壓——收縮壓＞160和/或舒張>95mmHg以上，無心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥患者。,,Ⅱ期高血壓——血壓達(dá)確診高血壓水平，并有左心室擴(kuò)大、眼底動脈變細(xì)變曲和出

3、現(xiàn)旦白尿其中一項者。,,Ⅲ期高血壓——血壓達(dá)確診高血壓水平，并有腦血管意外、左心衰竭、腎功能衰竭、眼底出血其中一項者。,高血壓病的心血管危險因素：,（1）糖尿?。?）左室肥厚 （3）心絞痛、心梗（4）心衰（5）腦血管意外（6）高血脂 （7）＞60歲（8）吸煙 （9）腎病（10）周圍血管?。?1）視網(wǎng)膜?。?2）有心血管手術(shù)史,高血壓分組：,低危組——男＜55歲，女人＜65歲的Ⅰ期高血壓病人。中危組——存有1~2個心血管危險

4、因素的Ⅰ~Ⅱ期高血壓病人。,,高危組——存有3個以上心血管危險因素的Ⅰ~Ⅱ期高血壓病人；或不伴有心血管危險因素的Ⅲ期高血壓病人。極高危組——存有2~3項心血管危險因素的Ⅲ期高血壓病人。,評估依據(jù)：,血壓：收縮壓（SBD）＞180或舒張壓（DBP）＞110mmHg，麻醉手術(shù)風(fēng)險大，應(yīng)延期手術(shù)控制血壓。收縮壓（SBD）與舒張壓（DBP）比,收縮壓是更危險的因素,收縮壓升高比舒張壓升高對麻醉風(fēng)險評估更重要。SBD＞180mmHg腦出血發(fā)生

5、率比血壓正常者高3.4倍，是增加心血管事件的2~4倍。,收縮壓（SBD）的病理的主要成份是大動脈硬化,而小動脈阻力下降或無變化。舒張壓（DBP）的主要變化小動脈阻力的增加,而大動脈硬化度下降或無變化。DBP＞115mmHg發(fā)生心肌缺血、心衰及腦血管意外的危險也明顯增加。收縮與舒張壓聯(lián)合高血壓﹙SDH﹚是大動脈硬化和小動脈阻力同時增加。,脈壓高血壓是指脈壓差>80mmHg的高血壓,與脈壓差正常的高血壓比,術(shù)中心腦腎并發(fā)癥增加一倍

6、。脈壓差>80mmHg的高血壓是脈壓差小于52mmHg的2.13倍。,,分組處于“極高危組”，一般不宜做手術(shù)。屬于“高危組”，麻醉手術(shù)風(fēng)險大，要做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，重要是防范心血管并發(fā)癥的發(fā)生。,高血壓圍術(shù)期風(fēng)險的處理,（1）糾正低血容量和心律紊亂，可擴(kuò)容和藥物處理，以利于抗高血壓藥物的使用，防治血容量不足及心臟影響，一旦血管擴(kuò)張而引起的血壓驟降。,,（2）對血壓控制不好較高的血壓應(yīng)適當(dāng)用擴(kuò)血管藥物降壓，常選擇用壓寧

7、定（烏拉地爾）25mg或尼卡地平1-2mg靜注，待血壓下降后再進(jìn)行麻醉。若處理效果不好和伴有心電圖異常或發(fā)生嚴(yán)重高血壓（SBP＞220，DBP＞140mmHg）應(yīng)延期手術(shù)。,,血壓較高選擇全麻手術(shù)的老年病人，應(yīng)使用對心血管作用具有一定降壓效果的麻醉藥。如異丙酚、異氟醚…等。也可以選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉，如麻醉后血壓仍下降不理想，再采用擴(kuò)血管藥物控制血壓，麻醉期間慎用腎上腺素等血管收縮藥。,（3）緩解或消除氣管插管 對心血

8、管的反應(yīng)。,對麻醉誘導(dǎo)前血壓較高的老年病人更重要，防治措施：①用芬太尼2-4ug/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、乙托咪酯或異丙酚聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)；②2%利多卡因2-3ml會厭氣管內(nèi)充分表麻；,,③靜注壓寧定0.3~0.5mg/kg(25~30mg)或尼卡地平10~15ug/kg(0.5~1mg)降壓。④心率＞120次/分 給艾司洛爾0.5mg/kg和2%利多卡因1mg/kg靜注。,（4）維持圍術(shù)期血壓平穩(wěn)。,①根據(jù)血容量、麻醉、血

9、壓情況掌握好每小時輸入量和滴數(shù)；②局麻、神經(jīng)阻滯麻和椎管內(nèi)麻老年病人、精神緊張者應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，采用基礎(chǔ)麻，用咪唑安定或異丙酚靜注等方法；③圍術(shù)期因麻醉淺或手術(shù)刺激引起血壓升高，除加深麻醉外，要及時使用血管擴(kuò)張藥；,,④持續(xù)高血壓或壓寧定、尼卡地平治療效果不佳者，可采取0.01%硝酸甘油或0.01%硝普納靜滴，待血壓控制后再調(diào)慢至維持滴速；,,⑤血壓比基礎(chǔ)血壓下降20%應(yīng)盡早處理，可用麻醉黃素5-10mg或多巴胺20-40ug/kg靜注

10、，切勿待血壓下降過多時才處理。血壓顯著降低或經(jīng)處理后效果不佳，經(jīng)加大用量證實反應(yīng)效果差者，可選用去氧腎上腺素。血壓測不到應(yīng)立即給腎上腺素0.2-0.5mg以防心臟驟停。升壓藥使用原則：小量、分次、早用，防止血壓上升過高引起的心腦血管損害。,（5）加強(qiáng)監(jiān)測,除無創(chuàng)血壓定時監(jiān)測后，對大手術(shù)、心血管手術(shù)、高危手術(shù)應(yīng)動脈穿刺置管測直接動脈壓和中心靜脈壓，可觀察瞬間動態(tài)血壓變化，為及時處理提供條件。,老年冠心病圍術(shù)期風(fēng)險評估及處理,老年冠心病圍術(shù)

11、期風(fēng)險評估 老年冠心病圍術(shù)期風(fēng)險是出現(xiàn)或加重心肌缺血、誘發(fā)心肌梗塞，使病人術(shù)中心肌缺血心電圖表現(xiàn)加重甚至發(fā)生心梗波型和心源性休克、急性左心衰等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可猝死。因此對老年冠心病要依據(jù)各項檢查作出正確評估。,目前評估方法多是采用了三表聯(lián)合評估法,即采用《圍術(shù)期心血管危險因素分級》表、《體能狀態(tài)的評估》表和《手術(shù)范圍大小的危險性分級》表綜合判斷。 見表1、表2和表3。,表一 圍手術(shù)期心血管危險因素分級,,表二 不同活動

12、程度的體能狀態(tài)估計,1MET能在室內(nèi)活動，生活自理，以每小 時 2～3英里速度行走1～2條街區(qū)4MET能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8KM4METs能上一樓或走上小山坡，以每小時4英里速度平地行走或6.4km/h。能短距離跑步或干重活（拖地板或搬家具）,能參加中等度體育活動（打高爾夫球、保齡球、雙打網(wǎng)球及打捧球等）。10METs參加較強(qiáng)運動（如游泳、

13、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球或滑雪等）,表三 手術(shù)范圍大小的危險性分級,高危 中危 低危急癥大手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù) 頭頸部手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù) 胸腔手術(shù) 乳房手術(shù)長時間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù) 電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù) 體表手術(shù)

14、 前列腺活檢,在《圍術(shù)期心血管危險因素分級》表評估時要附加以下參考,（1）未控制的Ⅲ期高血壓（SBP＞180或DBP＞100mmHg）仍屬心血管低危因素。但目前建議術(shù)前應(yīng)該得到很好的控制。（2）糖尿病人圍術(shù)期血糖應(yīng)維持在4.4-7.0mmol.L-1,術(shù)前不宜超過11.0mmol/L-1，已證實能夠降低手術(shù)的感染。,,（3）紅細(xì)胞壓積（HCT）＜28%可增加心臟

15、病人前列腺和血管手術(shù)圍術(shù)期心肌缺血和心臟事件的發(fā)生率。目前仍主張輸血，使HCT＞28%。（4）圍術(shù)期體溫過低可增加嚴(yán)重心臟事件的危險性，應(yīng)積極保溫使核心溫度＞35.5℃.。,老年冠心病圍術(shù)期風(fēng)險處理,主要是預(yù)防冠狀動脈痙攣，促發(fā)心肌缺血加重，引發(fā)心肌梗死，圍術(shù)期處理的主要措施是控制心率和血壓平穩(wěn)，避免過大波動。,,（1）充分供氧，避免缺氧和CO2蓄積；（2）及時處理高血壓和低血壓，使DBP不＜70mmHg，保證冠狀動脈灌注壓；（3）

16、控制心率在60-80次/分，并積極防治心律紊亂；（4）維持有效循環(huán)血量，及時輸液輸血，使HCT＞30%，SpO2＞99%各PaO2＞150mmHg；,,（5）必要時可用心血管藥物支持心功能，如в受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、鈣通道阻滯劑（異博定、地爾硫卓等），硝酸甘油或多巴酚丁胺、西地蘭、速尿等的使用。（6）診斷心絞痛和有心梗史（6個月以上）的老年病人，術(shù)中可采用硝酸甘油0.5-5ug/kg.min泵注，并靜滴心臟極化液或1．6

17、二磷酸果糖保護(hù)心?。?,（7）術(shù)中監(jiān)測要選用有ST段分析的ECG監(jiān)測儀或加用V3、V5導(dǎo)聯(lián)，必要時查血氣、電解質(zhì)、HCT等；（8）一旦出現(xiàn)心?；蛐脑葱孕菘嘶蜃笮乃r（如ST段顯著下移，T波倒置、出現(xiàn)Q波或ST段弓背抬高，低血壓及心律紊亂等），應(yīng)立即停止手術(shù)，按急性心梗搶救，術(shù)畢送ICU繼續(xù)治療。,老年慢性阻塞性肺疾病圍術(shù)期風(fēng)險評估與處理,老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支氣管炎、肺氣種、支氣管擴(kuò)張和支氣管哮喘，其共同的病理生理特點是呼吸道

18、阻力增加，呼出量受限，呼吸頻率、做功和氧耗增加。圍術(shù)期容易出現(xiàn)低氧血癥、CO2蓄積、呼吸困難和呼衰而發(fā)生風(fēng)險，因此要充分了解心肺功能，做好評估。,評估流程,首先詳細(xì)了解病史：重點采集有無慢性咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)疾病史，有無吸煙、肥胖、呼氣費力、呼吸次數(shù)快、桶狀胸、甲床暗灰等表現(xiàn)。,其次輔助檢查審閱,主要看胸部X線，血氣分析和肺功能檢查。若有是急性呼吸系統(tǒng)感染。應(yīng)延期手術(shù)抗感染治療。是慢性則進(jìn)入體查和簡易肺功能試驗。,先進(jìn)

19、行肺部聽診和叩診,注意有否聞及干濕性羅音、哮鳴音、痰鳴音和過清音。檢查有無頸靜脈怒張等情況。,再進(jìn)行簡易肺功能試驗,屏氣試驗＞30秒為正常，＞20秒尚可，＜10秒提示心肺儲備能力差。,,對年齡＞70歲，有大量吸煙史，慢性咳嗽或呼吸困難史、有肺部疾病，有術(shù)后心肺并發(fā)癥史，肥胖、全身狀況差、胸或腹腔內(nèi)手術(shù)、有明顯神經(jīng)肌肉或胸壁疼痛等必須檢查血氣分析和作肺功能檢查，最后根據(jù)綜和情況進(jìn)行心肺儲備功能分級。,心肺儲備功能分級表,級別

20、 檢查情況 心肺儲備功能Ⅰ級 各項正常 正常Ⅱ級 肺活量（VC）和第1秒 用力呼氣肺活量 （FEV1） ＞50% 減少 PaCO2正常, PaO2＞70mmHg 減少,,級別 檢查情況 心肺儲備

21、功能Ⅲ級 VC或 FEV1為25~50%, PaCO2正常, PaO2＞70mmHg 嚴(yán)重減少Ⅳ級 VC或 FEV1＜25 %, PaCO2＞60 mmHg, PaO2＞50mmHg 無,必須作肺葉切除的老年病人還必須進(jìn)行術(shù)后預(yù)計FEV1%(ppo FEV1%)計算,公式：ppo F

22、EV1%=術(shù)前 FEV1%×（1-切除的肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）肺葉組織所占的百分?jǐn)?shù)：右肺上葉6%， 中葉 4%， 下葉 12% 左肺上葉10%，下葉10%。ppo

23、FEV1% ＞40% 提示術(shù)后沒有或只有輕微 的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 ＜40% 提示可有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 ＜33% 為手術(shù)禁忌證。,,ppoFEV1%在33~40%之間，則考慮做心肺運動試驗（步行或攀樓試驗）：6分鐘內(nèi)步行305米或登梯44階，若SPO2下降＞4%,提示術(shù)后并發(fā)癥率和病死率升高.。,處理：,（1）術(shù)前戒煙2周以上，用抗生素和霧化消炎排痰，用沙丁胺醇解除支氣

24、管痙攣。（2）全麻插管前靜注利多卡因1~2mg/kg，防止咳嗽和支氣管痙攣。曾有哮喘者麻前靜注地塞米松5~10mg，并吸入沙丁胺醇2次。,,（3）呼吸參數(shù)調(diào)整：呼吸頻率宜略慢，調(diào)至6~10次/min，潮氣量宜偏大11~15ml/kg。（4）診斷支氣管擴(kuò)張并且有明顯咳痰咯血者，應(yīng)選用雙腔支氣管插管，并注意吸痰，保持健側(cè)呼吸道通暢。（5）嚴(yán)格拔管指征，存在不能脫氧或低氧血癥，應(yīng)延期拔管，病情嚴(yán)重者可呼吸支持一段時間。,,（6）確有咳嗽

25、無力，痰多潴留，在延期后仍未能拔管者，必要時要做氣管切開造口。（7）哮喘發(fā)作，可用氫化可的松100~200mg，沙丁胺醇吸入，氨茶鹼25~50mg等藥物酌情處理。,老年糖尿病圍術(shù)期風(fēng)險評估與處理,評估糖尿病對老年病人圍術(shù)期的危害是：（1）高血糖（＞11.1mmol/L）引起創(chuàng)口愈合延遲；（2）抵抗力低下易感染（白細(xì)胞功能受抑制），增加術(shù)后感染機(jī)會；（3）中樞和未梢神經(jīng)病變，可使心肌缺血，體位性低血壓及心源性猝死危險性增加,,（4）可

26、引起糖尿病酮癥酸中毒或酮癥性高滲狀態(tài)，高滲可導(dǎo)致微循粘滯性增加，血栓形成和滲透性利尿（＞10mmol/L），發(fā)生脫水及增加尿路感染的機(jī)會。.圍術(shù)期應(yīng)清楚認(rèn)識到應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致血糖增高,處理失當(dāng)也可發(fā)生的低血糖（＜2.8mmol/L），兩者都會給病人造成危害。因此糖尿病圍術(shù)期風(fēng)險主要來自血糖的高低和并發(fā)癥的發(fā)生。,查看血糖尿糖：,要求術(shù)前血糖控制目標(biāo)：空腹血糖3.3~8.3mmol/L之間，最高勿超11.1mmol/L,尿糖(-),無酮體。

27、急診病人發(fā)現(xiàn)糖尿病在輸糖前要急查血糖、尿糖、尿酮體、CO2結(jié)合力或血氣、電解質(zhì)（鉀鈉氯）等，判斷血糖高低和有無合并癥。,查看尿酮體、CO2結(jié)合力或血氣、電解質(zhì)（鉀鈉氯）等,看有否合并酮血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。對合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人應(yīng)禁止擇期手術(shù)。急診手術(shù)盡可能糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，將血糖控制在8.3~11.1mmol/L(150~200mg/dl)左右、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術(shù)。必需立即手術(shù)者應(yīng)盡快注射胰島素

28、、補(bǔ)充水和電解質(zhì)、糾正酸中毒，邊控制病情，邊施行麻醉和手術(shù)。,處理,圍術(shù)期處理重點是控制血糖在4~11.7mmol/L(70~210 mg/dl)之間，＜4或＞11.7mmol/L時要立即處理。,,1．術(shù)中常規(guī)監(jiān)測尿糖或血糖，至少每2小時檢查一次，對合并酸中毒、電解質(zhì)紊亂病人必要時要查CO2結(jié)合力或血氣，鉀鈉氯，以便及時處理。,按以下方案進(jìn)行術(shù)中胰島素治療調(diào)控血糖：,（1）血糖＞13.8mmol/L時，先用0.9%鹽水200m

29、l+胰島素20u靜滴, 速度10~20ml/h，靜滴后30min監(jiān)測尿糖或血糖一次，待血糖＜8.9mmol/L時，尿糖要求維持在“++”以下，再改用G：I=3：1或2：1液維持。,,（2）血糖＞28mmol/L要用靜注+靜滴法。先靜注胰島素0.3u/kg.然后以0.9%鹽水500ml+胰島素50u+10%氯化鉀10ml，靜滴，速度胰島素0.15u/kg.h(5~10u/h)，將血糖控制在10~11.1mmol/L為宜。,,（3）術(shù)中一般

30、不輸含糖液，也不主張用乳酸林格氏液。多選用生理鹽水或林格液。輸注含糖液時需與胰島素、氯化鉀同用。即極化液輸注，配制：血糖＞10mmol/L,胰島素按1：4配，即1μ胰島素+4g糖：血糖＞14mmol/L,用1：3配，以上配制均加10%氯化鉀10ml，用10%GS500ml配制，滴速100ml/h。腎功能不全，老人心血管病胰島素用量宜小。,,（4）尿糖檢測，每增加一個“+”，增用胰島素4u，每加1u胰島素可降低血糖1.5mmol/L，每輸

31、注50%葡萄糖1ml可升高血糖0.11mmol/L。,,（5）圍術(shù)期非全麻糖尿病人昏迷和全麻病人不醒，如檢查血糖為22.2～33.3mmol/L,血漿滲透壓＞320mosm/L,血Na+＞150mmol/L，或尿糖++++，尿酮體（-）或（±），可診斷為高滲性非酮性糖尿病昏迷，應(yīng)緊急處理，輸注生理鹽水和小劑量胰島素，此病多見在輸入大量糖而又未足量使用胰島素者。,,6）如圍術(shù)期監(jiān)測血糖升高＞16.75~22.11mmol/L,血

32、漿滲透壓升高，血酮陽性，應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒，多為胰島素用量不足引起。處理應(yīng)靜注胰島素0.1mg/kg，然后持續(xù)輸注胰島素從0.1u/kg.h開始，血糖降至14mmol/L即開始輸注葡萄糖，尿量達(dá)0.5ml/kg.h時即開始補(bǔ)充氯化鉀等電解質(zhì)，輸注液體以生理鹽水為主，當(dāng)PH＜7.0時才用碳酸氯鈉。,老年腦血管病圍術(shù)期風(fēng)險評估與處理,老年腦血管病包括腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作和高血壓腦病，圍術(shù)期多見是

33、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血需緊急手術(shù)清理血腫、止血和夾閉動脈。腦血栓形成和腦栓塞則是根據(jù)病情施行動脈內(nèi)膜剝脫和血管吻合、搭橋，后二種腦血管病多為非顱腦的外科手術(shù)。,,老年腦血管病圍術(shù)期風(fēng)險與病情程度相關(guān)，尤其是出血性腦血管病，可以發(fā)生腦疝致呼吸衰褐死亡。缺血性腦血管病的頸動脈內(nèi)膜剝脫風(fēng)險最大,可發(fā)生高血壓、出血性腦梗死，行血管吻合或搭橋主要是防止吻合血管栓塞，痙攣和腦膨出。處理是控制高血壓這個最主要的危險因素，預(yù)防腦血管痙攣及血栓形成，降顱

34、壓預(yù)防腦水腫，降低再出血率。防止空氣、脂肪和癌栓。具體措施：,1．控制血壓平穩(wěn)，防治血壓升高。必要時采取控制性低血壓麻醉。,2．用尼莫地平 0.25~0.5ug/kg.min泵入可防止腦血管痙攣和抗腦缺血。用罌粟鹼30~60mg加入50%葡萄糖液500ml，再配合低分子右旋糖酐500ml靜滴，有抗凝和防血栓形成作用。也可用小劑量肝素0.1~0.5mg/kg靜注抗凝又不引起出血。,3．積極脫水降顱壓，用20%甘露醇200ml快滴和

35、 地塞米松0.5~1mg/kg靜滴處理。,4．有蛛網(wǎng)膜下腔出血史病人，術(shù)中可用止血藥和抗纖溶藥物推遲血塊溶解時間，降低現(xiàn)出血率，用止血敏2g+維生素K 120mg+氨甲環(huán)酸0.25~0.5g+5%葡萄糖液500ml靜滴。,5．圍術(shù)期插管、拔管要防治心血管 應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的血壓、心率升高，用芬太尼誘導(dǎo)插管，預(yù)前注射壓寧定或尼卡地平及利多卡因等方法，減輕心血管應(yīng)激反應(yīng) 。,6．提醒術(shù)者重視栓子進(jìn)入動脈系統(tǒng)

36、。,老年人麻醉案例,案例回顧 病人，女，69歲，45.5kg, ASAⅢ～Ⅳ.因患子宮肌瘤擬在全麻下行全子宮切除術(shù).既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年,患冠心病10多年。胸廓嚴(yán)重畸形，脊柱明顯后凸強(qiáng)直畸形。心電圖示冠狀動脈供血不足，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。考慮病人一般狀況較差，決定先施行硬膜外麻醉，同時做好全麻準(zhǔn)備。硬膜外操作前心率90次/分，血壓18/12KPa（136/90mmHg）。取左側(cè)臥位，于L2～3間隙穿刺成功，頭向置管3cm

37、。因病人不能平臥，故取仰臥頭高位。,注入試驗劑量2%利多卡因3ml，5分鐘后注藥5ml，無明顯阻滯平面，五分鐘后再次注藥6ml，血壓升至160/110mmHg，病人出現(xiàn)意識模糊，呼吸變慢，估計為局麻藥毒性反應(yīng)。立即靜注2.5%硫噴妥鈉8ml，安定10mg，琥珀膽堿100mg，芬太尼0.1mg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管控制呼吸，經(jīng)過尚順利。插管后10分鐘，心率由90次/分驟降至50次/分，先后給予阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素，效果不佳，心率繼續(xù)

38、減慢至30次/分，最后心跳停止。即刻胸外心臟按壓，植入臨時心臟起搏器仍然無效，ECG示電-機(jī)械分離，搶救無效死亡。,分析與討論,病人發(fā)生心跳停止的原因是多方面的，其可能的原因是利多卡因毒性反應(yīng)。在硬膜外注入2%利多卡因8ml后無明顯阻滯平面、5分鐘后再次注藥6ml，病人先表現(xiàn)為血壓短暫升高，隨后出現(xiàn)意識模糊，呼吸抑制。病人患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，脊柱明顯后凸強(qiáng)直畸形，失去了正常的解剖關(guān)系，推測硬膜外導(dǎo)管不在理想的位置，注入的局麻醉藥也

39、不是以正常的途徑產(chǎn)生麻醉作用，而可能是進(jìn)入血循環(huán)。,在病人原有冠狀動脈供血不足合并完全性左柬支傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上，利多卡因產(chǎn)生嚴(yán)重的心臟興奮性、傳導(dǎo)性和心肌收縮力的抑制作用，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。另外，硫噴妥鈉、安定等靜脈藥物進(jìn)一步加重了心臟的抑制作用：致使心跳停止。,防范與教訓(xùn),嚴(yán)重脊柱畸形是硬膜外麻醉的相對禁忌，應(yīng)首先考慮選擇全身麻醉。冠心病是老年病人的常見合并癥，在麻醉前應(yīng)對病人心功能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估，預(yù)計對麻醉手術(shù)的耐受能力，選擇合適的麻醉

40、方法和麻醉藥物，避免使用直接抑制心臟的藥物。此例病人有10多年的冠心病史，本次住院心電圖檢查顯示冠狀動脈供血不足、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，這表明了病人心臟病變的嚴(yán)重程度，對麻醉的耐受能力降低，麻醉手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重意外、甚至心跳停止的可能性較高。,胸闊嚴(yán)重畸形，脊柱明顯后凸強(qiáng)直畸形，顯然不應(yīng)選擇硬膜外麻醉，即便硬膜外“穿刺成功”，也不能保證麻醉效果，更難免麻醉意外的發(fā)生。在硬膜外注入2％利多卡因8ml后無明顯阻滯平面是應(yīng)及早放棄，改其他麻醉方

41、法。心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是雙束支或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯提示冠狀動脈的嚴(yán)重程度，應(yīng)備加警惕。如果術(shù)前心室率在50次/分以下，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時性心臟起搏器，麻醉中加強(qiáng)心電監(jiān)測，保證充分供氧，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。,【案例回顧】,病人，男，69歲，70kg，因膽囊結(jié)石擬在氣管內(nèi)插管全麻下行膽囊切除術(shù)。既往高血壓史20年，冠心病史6年，術(shù)前長期服用復(fù)方降壓片控制血壓。ECG提示左心室肥厚，冠狀動脈供血不足。入手術(shù)室血壓20/12.1kpa（1

42、50/96mmHg）、心率100次/分，心電圖監(jiān)測顯示ST段壓低、T波倒置。靜注氟哌啶利多5mg、芬太尼0.1mg、安定10mg、2.5％流噴妥鈉8ml、琥珀膽堿100mg麻醉誘導(dǎo)。,注藥后血壓降至10.6/6.7kpa（80/50mmHg），即刻應(yīng)用麻黃素15mg、多巴胺2mg，血壓回升至21.3/13.3kpa（160/100mmHg），心率110次/分。立即氣管插管，插管后血壓26.6/16kpa（200/120mmHg），此時出

43、現(xiàn)短陣室性心動過速，靜注利多卡因100mg，然后利多卡因200mg加入5％GS200ml靜滴，并給予異搏定5mg、心律平70mg，恢復(fù)竇性心律，心率120次/分，血壓21.3/13.3kpa（160/100mmHg）。,皮前插入導(dǎo)尿管時血壓21/16kpa（180/120mmHg），再次出現(xiàn)室性心動過速，血壓降至10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。靜注苯腎上腺素、多巴胺、阿拉明維持血壓。10分鐘后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率120次/分

44、，呼吸道阻力增大，肺部聽診濕羅音，氣管內(nèi)吸出白色漿液樣分泌物，按急性肺水腫治療。給予嗎啡、速尿、酚妥拉明、白蛋白、呼氣末正壓通氣等處理，術(shù)后6小時病情穩(wěn)定。,【分析與討論】,本例病人在麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，進(jìn)而導(dǎo)致急性左心功能不全、肺水腫，主要是由于麻醉誘導(dǎo)、氣管插管期間血流動力學(xué)劇烈波動所致。入室時病人血壓20/12.1kpa（150/96mmHg）、心率100次/分，在麻醉誘導(dǎo)時先是血壓下降，此時靜注“升壓藥”提升血壓，并同時

45、進(jìn)行氣管插管操作，使血壓急劇上升，心率在原來快的基礎(chǔ)上（心率100次/分）更加快，同時誘發(fā)了心律失常，這必然加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧，使原來供血不足的心臟更加缺氧。插入導(dǎo)尿管時血壓再度升高，與麻醉偏淺，疼痛刺激有關(guān)，最終導(dǎo)致心臟功能衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫。,【防范與教訓(xùn)】,對合并高血壓和冠心病的老年病人，維持麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)的平穩(wěn)至關(guān)重要，適當(dāng)控制血壓和心率可降低心肌耗氧，但控制血壓應(yīng)以不影響心肌供血為前提，血壓過低，尤其是舒張壓

46、太低必然使心臟供血不足，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，降低心臟功能。心電圖ST段的動態(tài)監(jiān)測對了解心肌缺血缺氧有重要意義，不可忽略。,為了保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)可采?。孩俾樽碚T導(dǎo)時分次小劑量注藥，延長誘導(dǎo)時間；②采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ行У仡A(yù)防氣管插管過程中心血管應(yīng)激反應(yīng)，如靜注利多卡因、芬太尼或小劑量艾斯洛爾；③誘導(dǎo)后出現(xiàn)的一過性低血壓，一般不需要特殊處理，大多在氣管插管后血壓可回升。需要使用升壓藥時，應(yīng)注意升壓藥和氣管插管刺激作用的迭加引起血壓過高。如果病人原