老年病人蘇醒延遲

1、老年病人蘇醒延遲,李 寧,Contents,一、病歷摘要,,病例摘要,扈玉蓮，女，82歲，體重：35KG現(xiàn)病史：門診查體以“直腸惡性腫瘤”收入既往史:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，青霉素過(guò)敏。體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg,二、化驗(yàn)檢查,,心電圖檢查,,肺功能檢查,,雙肺CT平掃示：雙肺支氣管炎，肺氣腫,,心臟彩超示：左室心功能測(cè)定：1、EF：58% 2、FS:31%.提示：主動(dòng)脈瓣退變，

2、左室舒張功能減低。,,↑,患者紅細(xì)胞降低，血紅蛋白較低，紅細(xì)胞比容減少,患者貧血。,,,,臨時(shí)醫(yī)囑,三、麻醉過(guò)程,,麻醉記錄單,,入室后吸氧監(jiān)護(hù)，8:35艾貝寧5ml/h(25ug/h)泵注至10:30分共約50ug8:50以15ug舒芬，25mg依托咪酯及35mg羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)8:54分插入7.0#氣管導(dǎo)管，后經(jīng)鎖骨下行中心靜脈穿刺置管。術(shù)中潮氣量300ml、呼吸頻率10次/分維持呼吸，呼末二氧化碳分壓在30-35左右。,,

3、手術(shù)以1%的七氟醚吸入，丙泊酚150mg/h、瑞芬太尼250ug/h、順式阿曲庫(kù)銨6mg/h泵注維持。9:10手術(shù)開始,術(shù)中根據(jù)患者血壓，給予烏拉地爾降血壓，去氧腎上腺素、多巴胺升血壓，并給予地塞米松。術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛。,,術(shù)中補(bǔ)液：乳酸林格氏液2000ml,樂(lè)加500ml，天晴寧500ml，齊瑞500ml術(shù)中出血約150ml，給予輸注濾白懸浮紅細(xì)胞2u（400ml）液體共計(jì)3900ml（其中約300ml乳酸林格氏液及50m

4、l天晴寧帶入恢復(fù)室），患者帶管進(jìn)入恢復(fù)室。,恢復(fù)室記錄單患者Steward評(píng)分4分BP：124/73mmHgHR：108bpmR:15bpmSPO2:100%隨后轉(zhuǎn)入ICU,,患者12點(diǎn) 13:30 14:30 左右血?dú)?,01-18 16:17 患者目前麻醉未醒，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣Vt300ml

5、，血氧飽和度99%。血壓115/69mmHg，心率80次/分。血?dú)夥治鍪荆篜H7.34 PCO239mmHg，PO2123mmHg Na+141mmol/LK+ 3.9mmol/LHb83g/L，Hct25%。,,入ICU后予以機(jī)械通氣、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)心肌，抗感染、保肝、抑酸、化痰、維持內(nèi)環(huán)境平衡等多臟器功能支持治療。后復(fù)查血?dú)夥治鍪局笜?biāo)均正常，給予激素靜推，徹底吸痰后于01-19 9:20拔除氣管插管，給予面罩吸氧，轉(zhuǎn)入

6、肛腸外科病房繼續(xù)治療。目前情況：持續(xù)面罩吸氧，自主呼吸平穩(wěn)，血壓123/85mmHg，心率99次/分。,四、事件分析,,事件分析,麻醉中需要 注意的問(wèn)題,,考慮病人腸道疾病，手術(shù)較大，術(shù)中補(bǔ)液仔細(xì)計(jì)算，及時(shí)查血?dú)饧m正問(wèn)題,,,因素分析,,,,HR 110bpm,患者老年病人，貧血，體重輕,肺部病變，肺氣腫,術(shù)中補(bǔ)液略微較多，未查血?dú)?右美托咪定用量較大,手術(shù)較大， 病人耐受較低,老年患者蘇醒延遲的可能原因： （1）術(shù)中鎮(zhèn)靜過(guò)度

7、，沒(méi)有進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)。如果屬于該狀況，需要等待直至鎮(zhèn)靜效應(yīng)消退。（2）術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)以及很好的保溫，導(dǎo)致低體溫狀態(tài)。體溫監(jiān)測(cè)可以排除該項(xiàng)原因，如果存在低于 36℃的狀況，需盡快給予復(fù)溫處置。（3）有無(wú)術(shù)中導(dǎo)致潛在腦損傷或者急性腦卒中的醫(yī)療事件？需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診以除外，神經(jīng)外科手術(shù)需要與神經(jīng)外科醫(yī)生一起以排除外科相關(guān)腦損傷。（4）術(shù)中使用中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物，老年患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的敏感性會(huì)隨年齡增加而增加，即使 1.0mg 的

8、咪達(dá)唑侖也可能導(dǎo)致 80 歲以上患者蘇醒延遲。,（5）有無(wú)蘇醒期循環(huán)不穩(wěn)定的狀況？特別是低于患者術(shù)前平靜血壓水平 20%~30% 以上的低血壓存在？需要進(jìn)行病因分析，并提升血壓。（6）術(shù)前合并代謝及內(nèi)分泌疾病誘發(fā)的術(shù)后蘇醒延遲；特別是術(shù)前合并糖尿病行急診手術(shù)的老年患者，更應(yīng)注意代謝及內(nèi)分泌疾病相關(guān)蘇醒延遲的病因診斷。（7）內(nèi)鏡手術(shù)的不斷普及（二氧化碳?xì)飧梗约袄夏昊颊叻喂δ芩ネ撕涂赡芎喜⒌暮粑到y(tǒng)疾病，均可能在拔管期間出現(xiàn)嚴(yán)重二氧