心臟疾病病人的護理

1、心臟疾病病人的術后護理,西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院ICU 伍長學,第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 心內手術的基礎,第三節(jié) 先天性心臟病外科治療病人的護理,第四節(jié) 后天性心臟病外科治療病人的護理,第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術期護理,第一節(jié) 概 述,二、心臟疾病的特殊檢查,心臟基本解剖,,心臟病相關的檢查,右心導管冠狀動脈造影心室造影,第二節(jié) 心內手術的基礎,一、體外循環(huán),1.定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機

2、內進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內動脈繼續(xù)血循環(huán)。,一、體外循環(huán),2.人工心肺機主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器 。3.體外循環(huán)后的病理生理變化,體外循環(huán)對心臟及全身臟器的影響 — CPB非生理狀態(tài)、釋放大量炎性介質 — CPB以一種時間依賴模式激活血漿蛋白、 血液及內皮細胞，激活補體 — 引發(fā)出血傾向，微栓、體液潴留、激素水 平變化,3.體外循環(huán)后的

3、 病理生理變化,病理生理變化,1、代謝變化：代酸、呼堿,,2、電解質失衡：高鉀、低鉀,3、血液改變：紅細胞、血小板破壞,4、腎功能減退,5、肺功能減退,,,,,6、腦功能障礙,,二、低溫麻醉,概念：通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活動、減少耗氧量和增強一些重要臟器的組織細胞對缺氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術時需暫時性阻斷血液循環(huán)的需要。,二、低溫麻醉,分類：方法:體表降溫和血液降溫,（1）淺低溫 3

4、0~35℃,（2）中低溫 25~30℃,（3）深低溫 <25℃,,三、心肌保護,心停搏液的組成,,,,,,,,,,,,2、低溫（0-4℃）。,3、調節(jié)pH>7.4，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。,心臟外科常用的儀器設備,,,,,,,,,,,Company,Organization,,除顫器,左心輔助裝置,其他,主動脈內球囊反搏,心臟監(jiān)護儀,麻醉機,體外循環(huán)機,呼吸機,,,,,心臟病種類,風濕性心臟病,先天性心臟病,冠心

5、臟病,心肌病,,心率失常,心包炎,心臟腫瘤,動脈瘤,心臟外科手術的危險因素,高齡（>65歲）心臟功能嚴重降低肺動脈高壓呼吸功能減低或合并呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎功能減低精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡液質血液系統(tǒng)疾病嬰幼兒或低體重患者,心臟外科手術的基本方法,第三節(jié) 先天性心臟病 外科治療病人的護理,,,,,,,,,,,,,,,,先心病,房間隔缺損　　室間隔缺損動脈導管未閉主－肺動脈窗永存動脈干肺靜脈異位

6、引流冠狀動靜脈漏,法魯氏三聯(lián)癥法魯氏四聯(lián)癥心內膜墊缺損右室雙出口完全性大動脈轉位三尖瓣下移,主動脈弓縮窄主動脈弓離斷右室雙腔心三房心肺動脈瓣狹窄、缺如或閉鎖左心發(fā)育不良綜合征,紫紺型先天性心臟病,先天性心臟?。ń馄驶涡停?非紫紺型先天性心臟病,先天性心臟病手術的基本原則,,,,,糾正心臟解剖畸形改善血流動力學狀態(tài),房、室間隔修補術,動脈導管結扎或縫合術,心內膜墊缺損矯正術,大動脈矯正術,一、動脈導管未閉,（一）

7、概念 是主動脈和肺動脈之間的先天性異常通道，位于降主動脈峽部與肺動脈根部之間。粗細長短不等，大多外徑10mm左右，長約6~10mm。,PDA,護理要點,并發(fā)癥的護理（1）高血壓 嚴密監(jiān)測血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。（2）喉返神經(jīng)損傷 注意觀察聲音的變化。,二、房間隔缺損,（一）概念 左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。,ASD,三、室間隔缺損,（一）概念 指室間隔在

8、胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。,VSD,四、法洛四聯(lián)癥,（一）概念：是一種常見的、復雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。,TOF,（二）病理生理,肺動脈口狹窄?右心室排血受阻?右心室壓力超過左心室壓力?血液右向左分流?動脈血氧飽和度下降（紫紺），肺循環(huán)血流量減少?紅細胞和血紅蛋白↑（代償缺氧）。,手術適應征 1、癥狀輕，5歲后施行根治術。 2、嬰幼兒缺氧嚴重，頻

9、發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術，長大再行根治術。 手術方法： 1、分流術 2、根治術,,第四節(jié) 后天性心臟病 外科治療病人的護理,瓣膜手術的基本原則,恢復或重建瓣膜的啟閉功能改善血流動力學狀態(tài)恢復心室功能重塑心房、心室的解剖形態(tài)主要有:瓣膜成形術、瓣膜置換術,瓣膜類型,一、二尖瓣狹窄,臨床表現(xiàn) 癥狀：取決于狹窄程度。輕者靜息時無癥狀、重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。 體征：面頰與

10、口唇輕度發(fā)紺（二尖瓣面容），脈律不齊（心房顫動），心尖區(qū)捫到舒張期震顫，聞及舒張期隆隆樣雜音。左心衰，肺水腫、右心衰。,三、主動脈瓣關閉不全 癥狀：早期為心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感。重者常有心絞痛發(fā)作、氣促、并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。 四、主動脈瓣狹窄 癥狀：中、重度患者出現(xiàn)乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促、呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫，并可繼發(fā)細菌性心內膜炎或猝死。,五、冠狀動脈粥樣硬化性心

11、臟病,（一）概念 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，引起冠狀動脈狹窄或阻塞，導致心肌供血不足和缺氧。,概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈，稱橋血管）以外科縫合技術，將阻塞遠端通暢的冠狀動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。,冠狀動脈搭橋術,以大隱靜脈為移植材料,大隱靜脈的提取,左乳內動脈-前降支移植,右乳內動脈-右冠狀動脈移植,心臟移植的

12、基本原則,終末期擴張性心肌病復雜先天性心臟病重癥冠心病心臟惡性腫瘤,心臟移植的基本方法,標準法全心法雙腔靜脈法,第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術期護理,,,護理評估,護理診斷,護理措施,健康教育,,,,護理評估,術后評估 1.術中情況 2.術后情況 3.傷口與各種引流情況 4.心理狀況與認知程度,護理診斷,1.焦慮/恐懼2.有體液成分異常：電解質紊亂的危險3.語言溝通障礙4.體溫異常

13、5.潛在并發(fā)癥：出血、心包填塞、心律失常、腎功能不全、高血壓、肺部感染等,護理診斷,6.分離性焦慮7.有感染的危險8.活動無耐力 9.心絞痛發(fā)作的危險10.有心肌灌注異常的危險 與冠狀動脈或移植的動脈痙攣及血栓形成有關,護理措施,術前護理（略） 術后護理,ICU的準備工作,（1）準備好病人的床位 （2）準備好監(jiān)測儀、呼吸機、除顫器以 及血氧飽和度監(jiān)測儀等。 （3）檢查及準備好急救搶救備用的設備條件及各種溶液、藥

14、物等，,ICU接收病人的程序,1）將氣管插管連接呼吸機，觀察病人雙側胸廓起伏運動是否對稱，雙側呼吸音有無異常。 2）接多功能監(jiān)護儀，觀察及記錄生命體征、SPO2。 3）校正換能器零點后，接通動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測儀并迅速調出波形，觀察血壓波形有無異常。,ICU接收病人的程序,4）檢查病人與各種監(jiān)測儀連接的線路、輸液管道、導尿管、心包、縱隔引流管等，確保通暢，無扭曲、打折或脫落。5）確認微量泵輸液中的藥物濃度、劑量、輸入速度，

15、有無中斷現(xiàn)象，并認真交接班。 6）觀察雙側瞳孔大小、對稱性及光反射有無異常。 7）檢查肢體及軀干皮膚有無燙傷或壓傷痕跡。,1、向手術室護士了解：手術全過程各階段的尿量、失血量，核實手術室護理記錄單上的輸液、輸血實入量、靜注藥物及藥量以及自體血、機血是否加魚精蛋白等。 2、向麻醉醫(yī)師了解：手術中麻醉是否平穩(wěn)，血壓、呼吸有無異常波動，胸膜腔是否完整。 3、向手術醫(yī)生了解：術前及術后診斷是否符合。實施的手術方法和名稱，手術矯

16、正是否滿意，對術后護理的特殊要求。,將病人情況及時、準確、全面地記錄在特殊護理記錄單上。及時正確執(zhí)行醫(yī)囑。密切觀察并注意發(fā)現(xiàn)病情變化。 病人清醒前約束固定好肢體，以防止躁動將氣管插管、輸液管、引流管拔除。,一 心功能的維護,調節(jié)心率、心律：成人80-100次/分 抗心律失常同時糾正低氧血癥、低鉀、低鎂、酸中毒調節(jié)心室前負荷：補充容量 (血漿、新鮮血、白蛋白）,一 心功能的維護,調節(jié)心室后負荷 — 術后早期高血壓、糾正酸中毒

17、、低氧、 保暖、應用血管擴張劑如硝普鈉.觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈情況，以及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧。,藥物支持,兒茶酚胺類： 腎上腺素：增加乳內動脈血流 去甲腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素興奮β1、β2受體用于心臟移植術后心肌頓抑（Stun）,藥物支持,非兒茶酚胺 — 米力農(nóng)：改善心肌和冠狀動脈舒張功能，偶爾誘發(fā)心律失常 — 鈣：離子鈣對心肌興奮—

18、偶聯(lián)起作用，低鈣抑制心室功能和外周血管阻力降低。 Drop等認為注射鈣可暫時改善血液動力學，但持續(xù)靜點不能維持這種效應。,機械輔助-IABP,1968年Kantrowitz等首先應用于臨床圍手術期使用率8%-12%-適應征-禁忌征,二 維持正常體溫,體溫≤35℃應保暖復溫，體溫回升至常溫時，及時撤除保暖措施，防止體溫反跳。 體溫≥38℃，立即采取預防性降溫措施； 體溫>39℃時，采取冰袋或水袋物理降溫或加用藥

19、物及冰鹽水灌腸降溫。,三 呼吸管理,CPB對肺的影響：補體激活、肺水↑……評估病人的呼吸狀況呼吸機設置、肺表面活性物質、NO 、液體通氣血氣監(jiān)測：永遠保持 PH 7.35-7.45 PO2>90mmHg PCO295%,選擇性早拔管（術后4-6小時）,預防肺炎 預防氣管狹窄早進食、舒適

20、 預防呼吸肌群廢用,拔管后的支持,氧流量>4L/minSpO2>95%SaO2>95% (最初2-3天內）肺膨脹物理療法,延長機械通氣（6-18h及以上）,氣管吸痰嚴格無菌操作充分濕化半臥位（30-45º） --避免返流及誤吸7天更換一次呼吸管道 不宜過頻！加強營養(yǎng)、皮膚護理 7-10天不能脫機者，應行氣管切開，充分濕化，防阻塞，妥善固定防早期脫管,四 血糖,血糖控制

21、：不論是合并糖尿病或是存在應激性高血糖癥的病人，血糖不能充分的控制，對于炎癥反應、創(chuàng)傷以及缺血/再灌注損傷后的器官功能可能會產(chǎn)生進一步的損害，并影響疾病的轉歸,五 電解質,血鉀 術后定時監(jiān)測血鉀的變化，維持4-5.5 mEq/L 先心病兒對缺氧耐受性差，加之輸入庫血要注意防止血鉀過高，尤其是在少尿時更應及時化驗審慎評估。注意識別高血鉀特征,代酸補堿20~30分鐘后復查代堿醋氮酰胺 4mg/kg/d定時復查,六 腎

22、功能維護,監(jiān)測尿量、 BUN、Cr 高危因素 術前腎功能不全 糖尿病 充血性心衰 腎動脈硬化 長時間CPB 高齡 尤其是急診CABG維持尿量1ml/（kg · h）,六 腎功能維護,腎前性少尿：注意糾正低心排、出血、低容量、低體溫、強烈血管收縮 應用多巴胺、速尿，改善腎血流, 確保足夠的心輸出量和滿意的血壓. 急性腎衰：透析、降低血清鉀濃度，清

23、除毒性代謝產(chǎn)物。 評估周身情況、預防感染。 發(fā)生血紅蛋白尿，應予利尿或堿化尿液．,七 神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見并發(fā)癥：腦缺氧、水腫、梗塞、出血術后評估意識水平、肢體活動、對語言命令反應、交談預防：術前要評估腦血管及頸A狀況.,八 胃腸系統(tǒng),與手術中的低灌注壓、低血壓期內內臟血流減少有關，常見上消化道出血、腸系膜缺血 聽診腸鳴音、腹部觸診觀察觸痛、肌緊張、腹脹。應用H2受體阻滯劑,九 心包縱隔引流管的護理,目的:是

24、排出心包、縱隔或胸腔內的積血。（1）術后8小時內，每隔15—30分鐘要擠壓引流管1次，保持引流管通暢。（2）每1h記錄引流液量、色與性質的變化。,九 心包縱隔引流管的護理,（3）觀察引流液的顏色，手術后初期是暗紅色，以后逐漸變成漿液性。 （4） 如有下列情況：10歲以下小兒引流量>50ml/h，成人＞１００ｍｌ／ｈ，引流液呈鮮紅色，伴有血壓下降，心率快；表示有活動性出血；或引流突然停止，并伴有靜脈壓升高、少尿、呼吸困難，表

25、示有心包填塞，應立即通知醫(yī)生，并作好再次手術的準備。,十 有效鎮(zhèn)靜止痛,帶有氣管插管和呼吸機輔助呼吸的病人可靜脈給予嗎啡，無氣管插管的病人可肌注嗎啡或度冷丁，減少環(huán)境中的不必要的刺激，護理盡量集中。,十一 心理護理,護士進行操作時要敏捷熟練，以獲得病人的信任感；主動為病人做好生活護理；通過語言或非語言的交流，幫助病人正確認識疾病及預后；提供病人所需的信息與知識，指導病人積極配合；動員家屬關心和體貼病人。,十二 體位的調整,初返IC

26、U時可采用平臥位或斜坡位， 病人清醒后，如生命體征平穩(wěn)，應置病人于半臥位，并每2小時翻身并進行四肢運動，以防止下肢深靜脈血栓形成。,十三 并發(fā)癥預防與的護理,（1）出血：觀察生命體征，心包、縱隔引流的量和性狀，如有無異常，及時報告醫(yī)生。（2）心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，如發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。在用藥期間應嚴密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及毒副作用。,十三 并發(fā)癥預防與的護理,（3）低心排出量綜合征：

27、表現(xiàn)為血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細弱、尿少、皮膚濕冷出現(xiàn)花紋、面色蒼白、紫紺、肛溫和皮溫相差3-5℃，以及煩躁不安等，表示存在低心排綜合征，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。,十三 并發(fā)癥預防與的護理,（4）心力衰竭：一旦發(fā)生，應指導病人合理休息；給氧；限制鈉鹽攝入；避免大量快速靜脈輸液，記錄出入量；遵醫(yī)囑給予強心劑；并觀察用藥后反應，特別是洋地黃毒性反應。,十三 并發(fā)癥預防與的護理,（5）