大腸、肛管疾病病人的護(hù)理

1、大腸、肛管疾病病人的護(hù)理,直腸肛管的解剖生理概要,直腸解剖（一）冠狀面,,（二）矢狀面,（三）毗鄰 1、男性直腸毗鄰器官,2、女性直腸毗鄰器官,3．  淋巴,（1）上組：向上：沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)。（最主要的引流途徑）向兩側(cè)：直腸下動脈旁—髂內(nèi)淋巴結(jié)。向下：穿過肛提肌—坐骨肛管間隙—肛管動脈旁、陰部內(nèi)動脈旁—髂內(nèi)淋巴結(jié)。（2）下組：向下：經(jīng)會陰、大腿內(nèi)側(cè)皮下—腹股溝淺淋巴結(jié)—髂外淋巴結(jié) 向兩側(cè)

2、：穿過坐骨肛管間隙—沿閉孔動脈旁———髂內(nèi)淋巴結(jié),（四）直腸肌層,1、內(nèi)層環(huán)?。涸谙露嗽龊癯蔀楦毓軆?nèi)括約肌（受自主神經(jīng)支配，協(xié)助排便） 。2、外層縱肌：下端與肛提肌、肛管內(nèi)外括約肌相連。,（五）直腸黏膜,（1）    肛柱（2）    肛瓣（3）    齒狀線,肛管,上自齒狀線，下至肛門緣。長約3-4cm。,直腸肛管肌,1．肛管內(nèi)括約肌：平滑

3、肌，不隨意肌。2．肛管外括約?。簷M紋肌，隨意肌。分皮下部、淺部、深部。3、肛管直腸環(huán)：肛管內(nèi)括約肌、直腸縱肌下部、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌共同組成的肌環(huán)。切斷可引起大便失禁。,直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng),1、動脈,2．靜脈,（1）直腸：直腸上靜脈叢—直腸上靜脈—門靜脈（2）肛管：直腸下靜脈叢—直腸下靜脈和肛管靜脈—髂內(nèi)靜脈—陰部內(nèi)靜脈—下腔靜脈,4、神經(jīng),（1）齒狀線以上：植物神經(jīng)。交感神經(jīng)：來自骶前神經(jīng)叢。使精囊、前列腺收

4、縮。副交感神經(jīng)：來自盆神經(jīng)。調(diào)節(jié)直腸功能；支配排尿和陰莖勃起。（2）齒狀線以下：陰部內(nèi)神經(jīng)。感覺纖維異常敏銳。,直腸肛管生理功能,直腸排便、吸收和分泌。肛管排泄糞便。,直腸肛管檢查常見的體位,肛門檢查后時鐘定位法（截石位）,直腸肛管周圍膿腫,直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫。容易形成肛瘺。病因病理1．絕大部分由肛腺感染引起,肛竇炎—肛腺—括約肌間—直腸肛管周圍間隙。2．分類：,臨床表現(xiàn),1．肛

5、門周圍膿腫：（1）最常見，位于肛周皮下。（2）肛周持續(xù)性劇烈跳痛，全身感染癥狀不明顯。（3） 體查：肛周皮膚紅腫，伴硬結(jié)和觸痛，可有波動感，必要時可穿刺確診。,2．坐骨肛管間隙膿腫：（1）膿腫深而廣，約60-90ml。（2）患側(cè)持續(xù)性疼痛并逐漸加重，全身感染癥狀明顯。（3）體查：直腸指檢患側(cè)深壓痛，可有波動感。,3．骨盆直腸間隙膿腫：（1）較少見。位置更深。（2）全身癥狀顯著（早期即有全身中毒癥狀），而局部癥狀不明顯，早

6、期僅為直腸內(nèi)墜脹。（3）體查：直腸指檢直腸上部的前側(cè)壁外有壓痛、隆起、波動。診斷依靠穿刺。,治療,早期切開引流。,肛 瘺,肛門周圍的肉芽性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成。病因病理1．多由直腸肛管周圍膿腫蔓延或切開而來。2．外口常假性愈合，又反復(fù)破潰。,分類,1．按瘺口和瘺管的數(shù)目分類2.按瘺的部位分類3．按瘺管與括約肌的關(guān)系分類[Parks（1976年）分類],臨床表現(xiàn),1．常有肛周膿腫自行破潰或切開排膿的病史。2．癥狀：瘺

7、外口反復(fù)出現(xiàn)膿性、血性、黏液性分泌物。外口反復(fù)愈合。3．體征：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出。直腸指檢：內(nèi)口處輕壓痛。4．特殊檢查：肛門鏡、美藍(lán)染色、碘油X線造影。,治療,1．瘺管切開術(shù)：瘺管通過肛管直腸環(huán)上方者，不可行瘺管切開。2．肛瘺切除術(shù)：適于管道纖維化較重的低位單純性肛瘺。3.掛線療法：適于高位單純性肛瘺。,肛 裂,肛裂是齒狀線下肛管皮膚全層裂傷后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。病因病理：1．機(jī)械性損傷：

8、長期便秘、糞便干結(jié)。2．解剖因素3．急性肛裂：裂口淺、紅色、有彈性；慢性肛裂：裂口深、灰白、硬、邊緣纖維化。4．肛裂“三聯(lián)征”：“前哨痔”、肛裂、乳頭肥大同時存在。,臨床表現(xiàn),1．疼痛：兩次高峰—排便時疼痛、間歇期、便后括約肌攣縮痛。2．便秘：與疼痛形成惡性循環(huán)。3. 出血：排便時出血，量少。,治療,原則：軟化大便、保持大便通暢；制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。1．保持大便通暢2．局部坐浴：3．

9、肛管擴(kuò)張：適于急性肛裂或慢性肛裂不伴乳頭肥大和前哨痔者。,4．手術(shù)治療（1）肛裂切除術(shù) (2) 側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù),痔,最常見的肛腸疾病。病因1．肛墊下移學(xué)說：2．靜脈曲張學(xué)說（1）    解剖因素（2）    引起靜脈回流受阻的誘因,分類和臨床表現(xiàn),1．內(nèi)痔：由肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。（1）I度：排便時有出血,出血較多。便后

10、出血停止，無痔脫出。（2）II度：常便血，出血量中等。排便時有痔脫出，便后自行還納。（3） III度：偶便血，出血量較少。痔塊可在腹壓增大后脫出，不能自行還納。（4）IV度：因痔塊多纖維化，較少出血。痔塊不能還納或還納后又脫出。,2．外痔：由齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。血栓性外痔3．混合痔：內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在。,治療,1．一般治療：適于無癥狀的痔。2．注射療法：適于I、II度出血性內(nèi)痔。3

11、．膠圈套扎療法：適于I、II、III度內(nèi)痔，不適于有并發(fā)癥（栓塞、感染、潰爛）的內(nèi)痔。4．上述療法失敗后采用手術(shù)療法（1）痔單純切除術(shù)（2）痔環(huán)形切除術(shù)（3） 血栓性外痔剝離(4)PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù),護(hù)理,,護(hù)理診斷/問題,1、疼痛：與疾病或手術(shù)有關(guān)。2、便秘：與肛裂有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染等。,護(hù)理措施,

12、（一）術(shù)前護(hù)理1．飲食：少吃刺激性食物。2．良好的排便習(xí)慣：3．堅持保健活動4．保持肛門清潔5．肛門坐?。呵鍧嵏亻T、改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收；環(huán)節(jié)括約肌痙攣、減輕疼痛。,（二）腸道準(zhǔn)備1．術(shù)前3日進(jìn)半流質(zhì)少渣飲食，術(shù)前1日禁食。2．術(shù)前3日口服緩瀉劑和腸道殺菌劑。3．術(shù)前晚清潔灌腸。（三）皮膚準(zhǔn)備,（二）術(shù)后護(hù)理,1．病情觀察：警惕出血。2、不適護(hù)理3、飲食與排便：術(shù)后2-3日進(jìn)流質(zhì)；術(shù)后3日內(nèi)避免大便，禁忌灌腸

13、。4、溫水坐?。?、預(yù)防并發(fā)癥：擴(kuò)肛；肛門舒縮運動。,健康教育,1、注意飲食調(diào)節(jié)。2、創(chuàng)面未愈合者，排便后需坐浴。3、術(shù)后如發(fā)現(xiàn)排便困難，應(yīng)及時就診。必要時行擴(kuò)肛。,結(jié)腸癌、直腸癌,病因1．飲食：高脂、高蛋白、低纖維素。2．腺瘤癌變。3．炎性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎、節(jié)段性回腸炎、血吸蟲病。4．其他：免疫缺陷、遺傳、病毒、膽囊切除術(shù)后影響。,病理,1．腫塊型：發(fā)展較慢、惡性程度低。2．潰瘍型：惡性程度介于1、3之間。最常見。

14、3．浸潤型：低分化、發(fā)展快、惡性程度高。,轉(zhuǎn)移途徑,1．淋巴轉(zhuǎn)移：最主要途徑。2．血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨。3．直接浸潤4．種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),結(jié)腸癌1．排便習(xí)慣與糞便性狀改變：最早出現(xiàn)。2．腹痛：位置不確定的隱痛或不適。3．腹塊：堅硬、結(jié)節(jié)。4．腸梗阻：左側(cè)較右側(cè)多見。多為慢性低位不完全性腸梗阻。5．全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱。,直腸癌1．直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變；里急后重。2．腸腔狹窄癥狀：不完全性腸梗阻癥

15、狀。3．癌腫破潰感染癥狀：大便帶血和黏液。4．晚期癥狀：癌腫侵犯周圍組織。,輔助檢查,結(jié)腸癌1、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡：最有效、可靠。2、鋇劑灌腸X線造影3、B超或CT：轉(zhuǎn)移情況。,直腸癌1、直腸指檢：最主要方法。2、腸鏡檢查：最有效、可靠。3、鋇劑灌腸X線造影：鑒別診斷。4、B超或CT：轉(zhuǎn)移情況。,治療,直腸癌以手術(shù)治療為主的綜合治療。1．局部切除術(shù)2．Miles手術(shù)3．Dixon手術(shù)：最常用 4.

16、 Hartmann手術(shù),結(jié)腸癌以手術(shù)治療為主的綜合治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)3、化療,Miles手術(shù),Dixon手術(shù),姑息性手術(shù),護(hù)理,,護(hù)理診斷,1、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2、自理能力缺陷：與結(jié)腸造口有關(guān)。3、自我形象紊亂：與排便方式改變有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：感染、吻合口瘺、出血。5、知識缺乏：缺乏有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項、結(jié)腸造口的護(hù)理知識。,護(hù)理措施,（一）術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：運用圖片，

17、請造口病人說明。2、營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、維生素豐富的少渣飲食。糾正貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂。3、腸道準(zhǔn)備：（1）傳統(tǒng)法；（2）全腸道灌洗；（3）口服甘露醇4、陰道沖洗：術(shù)前3日5、術(shù)日晨下胃管和導(dǎo)尿管,術(shù)后護(hù)理,1．體位和飲食2．嚴(yán)密觀察病情變化3．引流管的護(hù)理4．留置導(dǎo)尿管護(hù)理：防止感染；訓(xùn)練自主排尿。5．結(jié)腸造口護(hù)理（1）飲食管理原則：便于管理造口處的排便，使之形成類似于正常的定時排便，并減少異味。（2）維持造口