版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、胸外科PBL教學(xué)案例,葛 鵬,一刀兩命 絕處險(xiǎn)還生,身強(qiáng)力壯的28歲小伙陳某,自己經(jīng)營(yíng)著一個(gè)網(wǎng)吧。半小時(shí)前與一迷戀網(wǎng)游的醉酒小青年發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),被小青年用隨身攜帶的尖刀刺傷左胸下部。傷后無(wú)呼吸困難,無(wú)心慌、出汗。被急送至醫(yī)院急診科。值班的骨科醫(yī)生小劉見(jiàn)狀無(wú)法處置,測(cè)量了患者的生命體征無(wú)異常,但未進(jìn)行其他檢查(影像等),建議去胸外科病房住院治療?;颊咂杰囃仆》康倪^(guò)程中,漸感呼吸困難,煩躁,大汗淋漓,口唇發(fā)紺,送至病房時(shí)出現(xiàn)極度呼吸困難,
2、四肢濕冷,血壓下降。查體傷口位于左側(cè)腋中線第8肋間,長(zhǎng)約1.5厘米,無(wú)活動(dòng)性出血,傷側(cè)胸部飽滿,皮下氣腫,叩診鼓音,呼吸音消失。此時(shí)雙方家屬還未到現(xiàn)場(chǎng),陪同人員急呼:快救救他吧!,情境 1,1、患者的傷情為什么會(huì)急轉(zhuǎn)加重?是什么傷?是否與外傷有關(guān)? 2、患者此刻情況緊急,如何急診處理?是應(yīng)做檢查,還是進(jìn)行急救,你有把握嗎? 下一情景會(huì)有怎樣的處置? 3、患者是單一傷還是存在復(fù)合傷? 4、院前急救過(guò)程是先叫120好,還是自行送
3、醫(yī)院更為得當(dāng)?,情境 1,值班醫(yī)生小張將患者安排于搶救室,簡(jiǎn)單聽(tīng)了病史,同時(shí)進(jìn)行了??茩z查,未進(jìn)行全面體格檢查,生化檢驗(yàn),影像檢查,決定立即以粗針進(jìn)行左側(cè)胸膜腔穿刺,穿刺時(shí)有大量高壓氣體噴出,伴有少量新鮮血液涌出,護(hù)士配合將乳膠手套做成簡(jiǎn)易單向活瓣并固定于穿刺針尾部,此刻患者呼吸困難、發(fā)紺立即緩解,圍觀的實(shí)習(xí)醫(yī)生及家屬都松了一口氣,可是小張醫(yī)生并沒(méi)有停止工作,在實(shí)習(xí)醫(yī)生的配合下,局麻于左側(cè)左胸腋中線第八肋間刀傷創(chuàng)口處,放置胸腔閉式引流,
4、 觀察到仍有持續(xù)氣體引出,水柱上下波動(dòng),并引出血性液體200ml,此刻測(cè)量患者生命體征平穩(wěn),體溫36.4℃,脈搏88次/分,呼吸20次/分,血壓120/80mmHg。,情境 2,1、急查血常規(guī):WBC 12.0×109/L ,RBC 3.03×1012/L ,Hb 112g/L,HCT 46%,PLT 153×109/L 。2、心電圖結(jié)果:心率88次/分,正常心電圖。,情境 2,1、我們看到的效果是理想
5、的,但小張醫(yī)生的處理方式正確嗎? 2、患者家屬若未到現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)場(chǎng)急救有否倫理及法律要求?3、若治療方向出了問(wèn)題,治療失敗,醫(yī)生要如何承擔(dān)責(zé)任? 4、下一情景我們期待患者正常的轉(zhuǎn)歸是什么?警惕病情變化要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)? 5、現(xiàn)在我們還有必要進(jìn)行其他的檢查嗎?,情境 2,放置胸腔閉式引流3小時(shí),每小時(shí)引流量約30毫升血性液體,無(wú)呼吸困難,自述口渴加重,腹脹逐漸加重。 1、查體:體溫36.8℃,脈搏108次/分,呼吸24次/分,
6、血壓86/58mmHg。面色蒼白,四肢濕冷,雙肺呼吸音清,腹部略膨隆,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,未觸及包塊,左半腹壓痛(+)、反跳痛(-)、移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音弱。2、床旁超聲檢查提示:左側(cè)胸腔少量積液,脾周及盆腔大量積液,最大深度8cm。,情境 3,3、急診上腹部CT檢查示:脾周大量積液。4、復(fù)查血常規(guī)示:WBC 16.0×109/L ,RBC 2.23×1012/L ,Hb 86g/L,HCT 28%,
7、PLT 182×109/L 。5、生化檢查未見(jiàn)異常。6、左下腹診斷性腹穿 抽出不凝血。,情境 3,1、這一次患者又出現(xiàn)了什么傷情變化?檢驗(yàn)結(jié)果如何判讀? 2、超聲和CT能給我們什么提示?結(jié)果如何判讀?我們的胸部處理得當(dāng)嗎? 3、診斷性腹穿抽出不凝血,是手術(shù)指征嗎?4、患者出現(xiàn)了失血性休克,我們要先手術(shù),還是要先抗休克?你的觀點(diǎn)呢? 5、下一情境你認(rèn)為會(huì)有哪些發(fā)現(xiàn)?,情境 3,患者被診斷為腹腔大
8、出血,失血性休克,考慮胸腹聯(lián)合傷,脾破裂可能性大。此時(shí)當(dāng)事人雙方家屬均趕到現(xiàn)場(chǎng),表示愿積極配合醫(yī)生治療,但對(duì)醫(yī)生說(shuō)明的脾切除可能產(chǎn)生“后遺癥”顧慮重重。急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者為胸腹聯(lián)合傷,隔肌損傷,活動(dòng)性出血的并非脾臟損傷,而是胃短血管損傷大出血。止血后,患者順利回病房,3日后拔出閉式引流管,1周后康復(fù)出院。正當(dāng)小張醫(yī)生為自己的成功判斷,果斷救治慶幸時(shí),傷者的母親送來(lái)了一面錦旗,并說(shuō)雙方選擇了私下解決。意外的是傷人方第2天來(lái)醫(yī)院大鬧,說(shuō)小張醫(yī)
9、生延誤的治療,增加了治療費(fèi)用,還要找院長(zhǎng)索賠,弄的張醫(yī)生一頭霧水!,情境 4,1、幸運(yùn)的他不是脾臟損傷保住了脾臟,家屬為什么顧慮重重?你了解脾切除的并發(fā)癥嗎? 2、單純的膈肌損傷會(huì)有如此表現(xiàn)嗎? 3、這樣的外傷我們能選擇腹腔鏡診斷及治療嗎? 4、雙方家屬的截然不同的表現(xiàn)源于什么?我們的治療真的有不當(dāng)之處嗎? 5、這次治療經(jīng)驗(yàn)我們收獲了什么?這次醫(yī)療糾紛我們應(yīng)借鑒什么?,情境 4,PBL基本特征,PBL 是以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫(kù)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論