腹水的診治指南

1、腹水的診治,AASAD臨床指南(2003),腹水-定義,液體在腹腔內(nèi)的病理性積聚 人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤(rùn)滑作用>1500ml才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征 B超：可靠探測(cè)出100ml腹水。,腹水-常見(jiàn)病因,病因 百分率肝硬化 81惡性腫瘤 10

2、心力衰竭 3結(jié)核病 2透析 1胰腺疾病 1其它 2Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology

3、,腹水-常見(jiàn)病因（PUMCH）,北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院腹水 肝硬化占42.4%， 腫瘤占25.9%， 結(jié)核性腹膜炎占21.8%， 其它占9.8%,腹水-機(jī)理,肝硬化腹水：門(mén)脈高壓與水鈉潴留：?jiǎn)渭冮T(mén)脈高壓很少形成腹水，肝硬化時(shí)形成腹水與水鈉潴留有關(guān)；低蛋白血癥醛固酮滅活不足 惡性腫瘤：與部位有關(guān)。種植于腹腔或腹膜的轉(zhuǎn)移

4、瘤因浸潤(rùn)和壓迫致滲出增多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門(mén)脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。,腹水-機(jī)理,結(jié)核性腹膜炎：腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量減低，繼之抗利尿激素、腎素-醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水化學(xué)性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水

5、 其它：慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲(chóng)、霉菌性感染、粘液性水腫等。,腹水-診斷,臨床表現(xiàn) 診斷方法 ： 移動(dòng)性濁音 “水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔彈 音檢查 B超檢查：100ml鑒別：腸道積氣、積液、卵巢腫物、腹壁脂肪較厚等也可表現(xiàn)為腹部膨隆。,腹水-檢查,外觀(guān)：RBC 10×109/L為粉紅色，達(dá)20×10

6、9/L時(shí)為紅色，即所謂血性腹水細(xì)胞數(shù)：WBC 0.25×109/L以下；PMN>0.25×109/L，且沒(méi)有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)，則可診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）。腫瘤性腹水或結(jié)核性腹膜炎時(shí)，WBC升高時(shí)淋巴細(xì)胞為主,腹水-既往觀(guān)念,漏出液：多淡黃清亮，比重〈1.018，Rivalta陰性，蛋白定量〈 25g/L，細(xì)胞數(shù)〈 0.1×109/L，肝心腎功能不全性腹水多見(jiàn)滲出液：?；鞚峄蚰撔?，比重〉

7、1.018，Rivalta陽(yáng)性，蛋白定量〉 25g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)〉 0.5×109/L，以感染和腫瘤居多。,腹水-SAAG,Hoefs：血清-腹水蛋白濃度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG）的概念即同時(shí)檢測(cè)血清白蛋白與腹水白蛋白并得差值SAAG與門(mén)脈壓力呈正相關(guān)SSAG≥11g/L時(shí)，診斷門(mén)脈高壓的準(zhǔn)確率達(dá)97%，其對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)概念。,腹水-SAAG,S

8、SAG≥11g/L SSAG≤11g/L 肝硬化、門(mén)脈高壓 惡性腫瘤性腹水 布-加綜合征 結(jié)核性腹水 心源性腹水 胰源性腹水 粘液性水腫 腎病綜合征

9、 自身免疫病性漿膜炎,背 景,1. 肝硬化是美國(guó)所有疾病死亡原因 的第10位；2. 腹水在肝硬化的常見(jiàn)合并癥中排 第1 位，其他兩種分別是肝性腦 病和消化道出血；,3. 50％的“ 代償性肝硬化” 出現(xiàn)的第一個(gè) 合并癥是腹水；4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50％的患者在出現(xiàn)腹水的2年后死亡。5. 很多病人在出現(xiàn)腹水后開(kāi)始準(zhǔn)備肝移植；,背 景,診 斷,

10、腹水的病因85％是肝硬化， 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15％為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、心衰、結(jié)核性腹膜炎等為常見(jiàn)的非肝臟原因性腹水。,診 斷,當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時(shí)，應(yīng)當(dāng)叩診兩脅并檢測(cè)移動(dòng)性濁音。如能叩出兩脅濁音，腹水應(yīng)在1500ml以上；如兩脅無(wú)移動(dòng)性濁音，則腹水的可能性<10%。,診 斷,腹腔穿刺：腹水化驗(yàn)是最好和最簡(jiǎn)便的 的診斷方法。腹穿

11、位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中線(xiàn)2指。此處的腹 壁最薄，腹水池較大。,腹水檢測(cè)項(xiàng)目,1. 細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN); 6. ALP;2. 總蛋白； 7. CEA;3. 白蛋白； 8. 葡萄糖；4. 細(xì)菌培養(yǎng)；

12、9. 細(xì)胞學(xué)檢查；5. LDH； 10. 分枝桿菌培養(yǎng)；,血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),(Serum-Ascites Albumin Gradient),在同一天檢測(cè)血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG＝血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度如果：≥11g/L，漏出液，為門(mén)脈高壓腹水； ＜11g/L，滲出液，為其他原因腹水；在自發(fā)性腹膜炎時(shí)，SAAG不受影響。,細(xì)菌培

13、養(yǎng),應(yīng)將腹水標(biāo)本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。,建 議,1. 住院病人和新發(fā)生腹水的門(mén)診病 人應(yīng)當(dāng)做腹腔穿刺以獲取腹水標(biāo) 本送檢； 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少見(jiàn)， 因此沒(méi)有必要在穿刺前預(yù)防性給 予新鮮凍干血漿或血小板；,建 議recommendations,3. 基本的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)當(dāng)包括 腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、腹水總蛋

14、 白定量和SAAG： 4. 如疑有腹水感染，則應(yīng)當(dāng)用血培 養(yǎng)瓶在床邊做細(xì)菌培養(yǎng)；,腹水的治療,針對(duì)病因的治療：如SAAG較低，則無(wú)門(mén)脈高壓，應(yīng)針對(duì)病因治療，如戒酒，抗結(jié)核，糾正腎病、心衰等；,腹水的治療,肝硬化腹水的治療：1. 限鹽：每日2000mg，或88mmol。不限水。2. 利尿劑治療：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞 米。有效率在90％以上。起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg

15、，呋塞米40mg。最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg。,腹水的治療,每日尿鈉排泌量： 每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol， 故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見(jiàn)稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。,5. 如果腹水患者的肝臟損傷有酒精因 素，則應(yīng)當(dāng)戒酒；6. 肝硬化腹水的一線(xiàn)治療包括限鹽(88 mmo

16、l/天，或每天2g)和使用利尿劑 (口服螺內(nèi)酯和呋塞米)；7. 除非血鈉低于120－125mmol/L，一 般沒(méi)有必要限水；,建 議 recommendations,張力性腹水的治療,1. 大量放腹水：?jiǎn)未畏鸥顾?lt;5L時(shí)是安全 的，可不補(bǔ)充白蛋白。 如補(bǔ)充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，則可 以放更多的腹水。2. 大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療， 常有好的療效。3. 放腹水不

17、作為一線(xiàn)治療手段。,建 議,8. 張力性腹水患者治療初始時(shí)應(yīng)當(dāng)作 腹腔穿刺放腹水，同時(shí)開(kāi)始限鹽和 利尿劑治療；,難治性腹水的治療,難治性腹水的定義是：(1) 對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg 螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無(wú)應(yīng)答；(2) 在治療性腹腔放液后腹水迅速增加；,難治性腹水的治療,(1) 多次治療性放腹水； (2) 肝移植；(3) TIPS術(shù)； (4) 腹膜靜脈分流術(shù)；,難治性腹水的治療

18、,放腹水治療：病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的鈉，放10L腹水可去除1300mmol的鈉。病人每天攝入88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿途徑排出10mmol鈉，如果尿鈉無(wú)分泌，則每天凈滯留鈉78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滯留鈉，放10L腹水可去除17天的滯留鈉。,放腹水4L以下時(shí)，可只補(bǔ)充晶體液，如鹽水、葡聚糖等。不必補(bǔ)充白蛋白。盡量不用羥乙基淀粉。,放

19、腹水治療：,TIPS的效果尚有爭(zhēng)議，已經(jīng)發(fā)表的3個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明 TIPS 可以良好地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提高生存率， 預(yù)防肝腎綜合征。 肝性腦病的發(fā)生率與對(duì)照組相似，但TIPS組更嚴(yán)重。,關(guān)于TIPS術(shù),治療,治療目的緩慢逐漸體重下降不伴副反應(yīng)治療目標(biāo)體重下降<1磅/日伴有周?chē)[的腹水病人，可耐受體重下降近3磅/日而無(wú)副作用,治療方法,絕對(duì)臥床休息良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食

20、胰高糖素和胰島素補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸擴(kuò)容加利尿利尿劑利尿劑的選擇對(duì)利尿劑治療無(wú)效的腹水處理方法,絕對(duì)臥床休息,腹水患者臥位時(shí)增加腎鈉排泄和利尿作用有效血容量、尿鈉量及肌酐清除率均明顯增加血漿腎素-血管緊張素-醛固酮均下降。,良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食,強(qiáng)調(diào)良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食（2g/d）的重要性有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉<125mEq/l）的患者不必限水約10%的患者臥床休息及限鈉即癥狀緩解對(duì)多數(shù)限鈉治療體重

21、仍繼續(xù)增長(zhǎng)的患者才考慮用利尿劑,胰高糖素和胰島素,胰高糖素和胰島素具有營(yíng)養(yǎng)肝臟，促進(jìn)肝組織再生的作用胰高糖素通過(guò)拮抗交感神經(jīng)興奮及血管緊張素對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈收縮的作用，增加肝臟及門(mén)脈系統(tǒng)血流量腎小球?yàn)V過(guò)率明顯增加，尿量增加1.5-2.5倍/日,胰高糖素和胰島素的用法,胰高糖素1mg+胰島素10u+10%葡萄糖500ml靜脈持續(xù)滴注2h每日1次療程14天,補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸,支鏈氨基酸在肌肉內(nèi)進(jìn)行分解，供給的能量可占全身能量的20%

22、-30%促進(jìn)人體蛋白合成及抑制分解增加血漿滲透壓，有利于腹水重吸收,擴(kuò)容加利尿,頑固性腹水患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，大量鈉水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段難以發(fā)揮作用擴(kuò)容提高膠體滲透壓，增加有效血漿容量，改善腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率，恢復(fù)對(duì)利尿劑治療的敏感性，使腹水暫時(shí)緩解給予白蛋白20-60g或血漿200-400ml，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用利尿劑。,利尿劑,作用于襻或遠(yuǎn)端腎小管的利尿劑速尿及丁尿胺利尿酸作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑

23、排鈉排鉀利尿劑保鉀利尿劑競(jìng)爭(zhēng)性醛固酮拮抗劑鈉通道阻滯劑,作用于襻或遠(yuǎn)端腎小管的利尿劑,在肝硬化腹水的病人中最為常用速尿及丁尿胺等襻利尿劑干擾Henale襻升支厚段腔面的鈉-鉀-氯泵利尿酸以不同機(jī)制抑制此途徑是強(qiáng)力排鈉劑，干擾尿的濃度及稀釋,作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑,排鈉排鉀利尿劑包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪類(lèi)主要作用與皮質(zhì)稀釋段及遠(yuǎn)曲小管近段此組藥物只抑制尿稀釋?zhuān)?yīng)較襻利尿劑差,作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑,保鉀利尿劑競(jìng)

24、爭(zhēng)性醛固酮拮抗劑安體舒通阻滯集合管醛固酮受體而抑制鈉再吸收及鉀被動(dòng)分泌鈉通道阻滯劑三氨喋啶及氨氯吡咪作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，抑制鈉吸收，降低腔內(nèi)負(fù)性因而抑制鉀被動(dòng)分泌。,利尿劑的選擇,保鉀利尿劑安體舒通肝硬化腹水患者的標(biāo)準(zhǔn)利尿劑直接拮抗醛固酮對(duì)無(wú)氮質(zhì)血癥的硬化腹水病人的療效較速尿好開(kāi)始每日一次，50-100mg，可產(chǎn)生中度利尿作用每隔2-3周調(diào)整劑量，以減少電解質(zhì)紊亂氨氯吡咪及三氨喋啶在用安體舒通出現(xiàn)男性乳房發(fā)育及乳

25、房壓痛時(shí)，可換用氨氯吡咪及三氨喋啶,利尿劑的選擇,襻利尿劑速尿在保鉀利尿劑難治病人或要求加快治療反應(yīng)時(shí)，可加用速尿（開(kāi)始20-40mg/d）等襻利尿劑如果不出現(xiàn)低鉀血癥而且肝腎功能仍穩(wěn)定時(shí)，可逐漸增加用量，常需>160mg/d 其它襻利尿劑 如速尿效果不滿(mǎn)意則可換用其它襻利尿劑，如利尿酸、布美他倫及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、利尿效果優(yōu)于速尿而更適用于肝硬化腹水,頑固性腹水進(jìn)行LVP的療效,Ti

26、to在近1h中對(duì)38例肝硬化伴高張力腹水病人抽10L腹水，繼以經(jīng)靜脈輸注60-80g白蛋白，其血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)改變與Gines所見(jiàn)相似，提示住院1日內(nèi)即可安全地處理此組病人對(duì)治療性穿刺放液后是否需要血漿擴(kuò)容意見(jiàn)不一致有證據(jù)表明一次去除腹水≤5L后，患者血漿容量、腎素活性或醛固酮水平無(wú)顯著差別，因而可以不需要血漿擴(kuò)容。,LVP療法常見(jiàn)并發(fā)癥,感染電解質(zhì)紊亂腎功能障礙肝性腦病如能同時(shí)輸注白蛋白則并發(fā)癥少見(jiàn),腹水回輸,腹水體外

27、超濾濃縮后再輸入與LVP并補(bǔ)白蛋白比較研究證實(shí)，前者成本-效益較高而安全性、效果及存活率相似。,PVS,連續(xù)腹水輸注與利尿療法相比PVS可更迅速清除張力高的腹水縮短住院天數(shù)PVS與LVP相比PVS在去除腹水的效果上與LVP相等PVS腹水控制期較長(zhǎng)PVS有膿毒血癥、腹膜炎、DIC、曲張靜脈出血等并發(fā)癥,TIPS,TIPS起始用以降門(mén)脈壓來(lái)治療出血性食管靜脈曲張，也有報(bào)道能消除難治性腹水在正式推薦前還需更多病例的對(duì)照試驗(yàn),肝移

28、植,肝硬化病人一旦發(fā)生腹水，其2年生存率僅約50%，而成人肝移植后總的3-5年存活率>70%因此出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，在其它條件尚好時(shí)，應(yīng)考慮作肝移植成功肝移植后頭2周，見(jiàn)到動(dòng)脈血容量、血漿腎素、去甲腎上腺素及抗利尿激素正?；顾S之消退,9. 對(duì)利尿劑敏感的病人應(yīng)當(dāng)以限鹽和口 服利尿劑治療，而不是多次放腹水；10. 肝硬化腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮肝移植；11. 難治性腹水可以多次治療性放腹水；,建 議,12．單次放腹

29、水量少于4－5L時(shí)，沒(méi)有必 要在放腹水后輸白蛋白；如放腹水量 大，可考慮每放出1L腹水補(bǔ)充8－10g 白蛋白；13．有難治性腹水的患者應(yīng)當(dāng)盡快安排肝 移植；,建 議,14．如果病人滿(mǎn)足有關(guān)TIPS隨機(jī)臨床試驗(yàn)所 發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)，則病人可考慮做TIPS；15．如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以考慮為其做腹膜靜

30、 脈分流術(shù)；,建 議,建 議,16．治療I型肝腎綜合征時(shí)應(yīng)考慮同時(shí)應(yīng)用 白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米 多君(midodrine)等。17．肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡 快安排肝移植；,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并且腹水中 PMN 絕對(duì)計(jì)數(shù)≥250/mm3，排除腹腔中存在外科可以治療的感染源，則可以診斷SBP。診斷SBP必須做腹腔穿

31、刺。未做腹穿的臨床診斷是不充分的。,SBP的治療,SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。,SBP的治療,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)廣譜的抗生素，如三代頭孢類(lèi)等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。,18．腹水患者住院后應(yīng)當(dāng)做腹腔穿刺。無(wú) 論住院或門(mén)診病人，一旦出現(xiàn)

32、了提示 腹水感染的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查 異常，如腹痛、腹壁張力大、發(fā)熱、 肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周血白 細(xì)胞增加，則應(yīng)重復(fù)放腹水；,建 議,建 議,19. 如患者腹水中PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3，則 應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，例如靜脈注 射頭孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。20. 病人腹水中PMN計(jì)數(shù)少于250/mm3，但

33、 有感染的癥狀體征(體溫>100華氏度或 37.8℃，或有腹痛、觸痛)，也應(yīng)當(dāng)接受 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié) 果。,繼發(fā)性腹膜炎的鑒別,游離性腹腔臟器穿孔的特點(diǎn)：1. PMN≥250/mm3；2. 革蘭氏染色和培養(yǎng)有多種細(xì)菌；3. 總蛋白＞1g/dL；4. LDH超過(guò)血清正常值上限；5. 葡萄糖＜50mg/dL；6. 腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml；7. 腹

34、水ALP大于240u/L；,建 議,22．當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMN 計(jì)數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)，應(yīng)當(dāng) 進(jìn)一步檢測(cè)總蛋白、LDH、糖及革 蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼 發(fā)性腹膜炎；,SBP的預(yù)防,1. Norfloxacin：每日400mg口服可以成功 地預(yù)防SBP。主要用于腹水低蛋白患者， 既往曾有SBP患者。2. No