陳虹學(xué)時(shí)呼吸

1、呼吸系統(tǒng)疾病,陳 虹 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,大 綱 上呼吸道感染 社區(qū)獲得性肺炎 支氣管哮喘 慢性支氣管炎急性加重 慢性阻塞性肺疾病,,,,,,,D

2、epartment of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,上呼吸道感染,,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【概述

3、】◆鼻腔、咽及喉部急性炎癥的總稱?！舫Ｒ姴≡鸀椴《?，少數(shù)為細(xì)菌?！粼摬《杭径喟l(fā)，常于機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)生?！粢话悴∏檩^輕，病程較短，預(yù)后良好。但有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【常見類型】◆普通感冒

4、◆病毒性咽炎和喉炎◆皰疹性咽峽炎◆咽結(jié)膜熱◆細(xì)菌性咽-扁桃體炎,,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【診斷】 根據(jù)病史、流行情況，結(jié)合血象和胸片可以作出臨床診斷?！糨o助檢查（一）血常規(guī)（二）病毒和細(xì)菌、支原體的檢測(cè)（三）胸片

5、多無(wú)明顯異常。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【鑒別診斷】1.過敏性鼻炎 具有以下特點(diǎn)：起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)對(duì)異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至1～2h痊愈。 檢查：鼻粘膜蒼白

6、、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細(xì)胞增多。 2.流行性感冒 常有明顯的流行趨勢(shì)，發(fā)病具有群集性，與患者接觸者易患病。 起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。嚴(yán)重時(shí)可引起肺炎的其他并發(fā)癥，危及生命。 流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of

7、Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【鑒別診斷】3.急性傳染病前驅(qū)癥狀 如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便區(qū)別。4.傳染性單核細(xì)胞增多癥 多有發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及皮疹等不適。 查體可見扁桃體腫大伴白膜。 外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板減少，淋巴細(xì)胞比例增多，異型

8、淋巴細(xì)胞超過10％；嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；抗EB病毒抗體VCA-IgM 陽(yáng)性。 血常規(guī)如出現(xiàn)異性淋巴細(xì)胞則要行骨穿、肝腎B超等檢查以鑒別。,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【治療】 非藥物治療 可適當(dāng)休息、多飲水、進(jìn)食以清淡飲食為主，

9、 并保持室內(nèi)空氣流通。藥物治療 原則：上呼吸道感染目前缺乏特異性治療， 以對(duì)癥處理和防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主， 進(jìn)食不佳者可短期補(bǔ)液。,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【藥物治療】 1.對(duì)癥處理

10、可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血的和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。解熱鎮(zhèn)痛類（對(duì)乙酰氨基酚）祛痰藥（氨溴索、溴己新）鎮(zhèn)咳藥（復(fù)方甘草合劑）如患者進(jìn)食情況均欠佳、體溫高者可適當(dāng)補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉+維生素C+氯化鉀）?？蛇m當(dāng)選用中成藥物支持治療。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medic

11、al University,一、上呼吸道感染,【藥物治療】 2.抗病毒藥物治療早期應(yīng)用抗病毒藥物有一定效果。利巴韋林、病毒唑有較廣的抗病毒譜，對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用。利巴韋林 0.8-1.0g；10-15mg／kg tid或qid 酒精性肝病或病毒性肝炎慎用,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affi

12、liated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【藥物治療】 如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病情選用病原菌敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選用青霉素、紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。其他可選藥物為第一、二代頭孢，或者氟喹諾酮類（18歲以下未成年人禁用）。以上抗菌藥物初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化、病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥及療程。,,,,,,D

13、epartment of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【轉(zhuǎn)診指征】 具備以下指征1項(xiàng)者就可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1.呼吸急促（R≥30次/分）、三凹征、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺等。2.間歇性呼吸暫停，有脫水癥。3.持續(xù)高熱2-3天不退者或并發(fā)肺炎、喉頭水腫、病毒性心肌炎、病毒性腦 膜炎

14、等，或存在糖尿病、冠心病、COPD等基礎(chǔ)疾病者。4.胸片提示雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病 變進(jìn)展者。5.脈搏和血氧飽和度測(cè)定，血氧飽和度≤0.90，出現(xiàn)呼吸衰竭或動(dòng)脈血?dú)?提示氧和指數(shù)≤300mmhg。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Univers

15、ity,社區(qū)獲得性肺炎,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【概述】 ◆在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！舭唇馄什课环譃椋捍笕~性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、 間質(zhì)性肺炎。,

16、,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱≥38度。3.肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。4.WBC>10×109／L或<4&#

17、215;109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等?？山⑴R床診斷。前提：入院時(shí)已存在或入院48小時(shí)以內(nèi),,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hosp

18、ital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)】 肺炎嚴(yán)重性取決于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)程度1.意識(shí)障礙；2.R>30次/分；3.PaO250%；6.少尿,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqi

19、ng Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【判斷病原菌】 鐵銹色痰肺炎鏈球菌膿血痰提示葡萄球菌磚紅色或血性果凍狀痰提示肺炎克雷伯桿菌綠色痰綠膿桿菌惡臭味痰提示厭氧菌白色粘稠、可成拉絲狀痰提示白色念珠菌社區(qū)獲得性肺炎常見菌肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原，金黃色葡萄球菌，肺炎桿菌，卡他布蘭漢菌，不動(dòng)桿菌及其他。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，t

20、he First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【鑒別診斷】1.上、下呼吸道感染:無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸片可鑒別。2.肺結(jié)核：1)多有結(jié)核典型全身中毒癥狀； 2)胸片特點(diǎn)； 3)痰中找到結(jié)核分枝桿菌為確診依據(jù)； 4)一般抗生素治療無(wú)效。

21、3.急性肺膿腫：1)咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 2)X線顯示膿腔及氣液平。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【鑒別診斷】 4.肺癌：1）患者年齡、吸煙史等。 2）多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰

22、中帶血絲； 3）血象; 4）胸片/CT； 5）痰/纖支鏡 。出現(xiàn)以下情形考慮伴發(fā)阻塞性肺炎：①抗菌后炎癥消退，腫瘤陰影更明顯；②暫時(shí)完全消退但在短時(shí)期內(nèi)同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎；③病灶始終不能完全消退。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical

23、 University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【治療原則】 非藥物治療 患者應(yīng)多休息，多飲水，注意保暖通風(fēng)。藥物治療 積極對(duì)癥處理、合理選擇抗生素、預(yù)防并發(fā)癥。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【藥物治療】 對(duì)癥治療+抗

24、菌治療對(duì)癥治療咳嗽--噴托維林（25mg，每日三次） 復(fù)方甘草（10ml，每日三次）咳痰--口服溴己新（8-16mg） 氨溴索（30mg，每日三次）體溫高--適當(dāng)補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉+維生素C+氯化鉀）。,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universit

25、y,二、社區(qū)獲得性肺炎,【藥物治療】 抗菌治療◆經(jīng)驗(yàn)治療①青年、無(wú)基礎(chǔ)疾病CAP： 口服：阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林） ±紅霉素（阿奇霉素）口服治療 靜脈：青霉素類-青霉素G（240萬(wàn)單位，每6小時(shí)一次） 第一代頭孢菌素-頭孢唑林（2g，每8小時(shí)一次）,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliate

26、d Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【藥物治療】 抗菌治療◆經(jīng)驗(yàn)治療②老年、有基礎(chǔ)疾病CAP： 病情穩(wěn)定者可門診治療 頭孢呋辛（1.5g，每8小時(shí)一次）靜脈滴注 ±紅霉素（阿奇霉素）口服治療 阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林） ±紅霉素（阿奇霉素）口服治療 左氧氟沙星（500mg，靜脈滴注，每日1次） 療程為1-

27、2周,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【藥物治療】 抗菌治療◆經(jīng)驗(yàn)治療③重癥肺炎:廣譜、足量、聯(lián)合用藥。大環(huán)內(nèi)酯類+ 第三代頭孢/廣譜青 霉素/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類④吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥究赡苷?，可加?/p>

28、甲硝唑。⑤軍團(tuán)菌感染者需使用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程為2周。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【抗菌治療】 ◆抗病原體治療： 痰的顏色、性狀

29、 痰培養(yǎng)+藥敏 肺炎鏈球菌 32%、流感嗜血桿菌15%、肺炎支原體 10%、金葡菌 5%、其他 13%,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,,二、社區(qū)獲得性肺炎,【抗菌治療】 ◆抗生素使用48-72小時(shí)后，應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)

30、治療有效表現(xiàn)為： 體溫下降 癥狀改善 白細(xì)胞逐漸下降或恢復(fù)正常 X線病灶吸收較遲,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【抗菌治療】 ◆如癥狀無(wú)改善者，應(yīng)考慮如下因素：1.藥物未能覆蓋致病菌、或耐藥菌2.特

31、殊病原菌感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌3.出現(xiàn)并發(fā)癥或影響療效的宿主因素（如免疫抑制）4.非感染性疾病誤診肺炎5.藥物熱-須仔細(xì)分析，行必要檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社區(qū)獲得性肺炎,【轉(zhuǎn)診指標(biāo)】1.重癥肺炎，呼吸急促（R≥

32、30次/分）、三凹征、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺等。2.輕到中度感染治療48～72小時(shí)，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯或加重者，或存在糖尿病、冠心病、COPD等基礎(chǔ)疾病者。3.脈搏和血氧飽和度測(cè)定，血氧飽和度≤0.90，出現(xiàn)呼吸衰竭或動(dòng)脈血?dú)馓崾狙鹾椭笖?shù)≤300mmhg。4.治療后癥狀雖有好轉(zhuǎn)， 但X線提示病灶卻增多或吸收但不完全者。5.如伴有休克患者不宜搬動(dòng)，不建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。,,,,,,Department of Respiratory Medic

33、ine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【概述】 ◆由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性

34、粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 ◆與氣道高反應(yīng)相關(guān)，出現(xiàn)可逆性氣流受限◆引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 ?！舳鄶?shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、

35、支氣管哮喘,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 符合以下1-4條或4、5條者，可確診為支氣管哮喘。1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。誘因：變應(yīng)原、冷空氣、理、化刺激、病毒性上感、運(yùn)動(dòng)等2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3、經(jīng)治療緩解或自行緩解； 4、除外其他疾病所引起的類似癥狀。5、臨床癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性: 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEV１

36、增加15%以上,且FEV１絕對(duì)值增加>200ml)； PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以

37、呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原刺激物或治療不當(dāng)所致。 分為輕、中、重、危重4級(jí)非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期） 許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。 按哮喘控制水平分為完全控制、部分控制和未控制。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliate

38、d Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 重癥哮喘：1、休息或端坐時(shí)均出現(xiàn)呼吸困難；2、三凹征；3、面色發(fā)紫；（PO2＜60mmHg ）4、哮鳴音廣泛響亮；或沉默肺5、大汗淋漓，休克6、呼吸頻率≥30次／分；7、心率≥120次／分；8、持續(xù)24h不緩解（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,,,,,,Department of Respiratory Medicine

39、 ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【鑒別診斷】 1、心源性哮喘 心源性哮喘常見于左心衰竭。 多有高血壓、冠心病等心臟病史。 發(fā)作時(shí)可見粉紅色泡沫樣痰液，兩肺底濕性啰音。 胸片可見心臟增大。 霧化吸入β2受體激動(dòng)劑效果欠佳，使用強(qiáng)心、利尿、降壓后多有效。2 、喘息型支氣管炎 實(shí)際為慢性支

40、氣管炎合并哮喘 多見于老年人，有慢性咳嗽咳痰病史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。 有肺氣腫體征，雙肺可聞及濕啰音。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【鑒別診斷】 3、支氣管肺癌 肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行加重，常無(wú)誘因。 咳嗽

41、可有血痰，痰中找到癌細(xì)胞。 胸片、胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)肺部陰影。4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 其喘息、咳嗽、呼吸困難多由管腔部分阻塞引起。 患者可有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 肺部聽診可聞及局限性干鳴音，常見于吸氣相而非呼氣相。 胸片或胸部CT、痰抗酸桿菌檢查可確診。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital

42、 of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【治療】一、非藥物治療 部分患者可找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原，應(yīng)立即使患者脫離變應(yīng)原，這是治療哮喘的最有效方法。二、藥物治療 治療原則：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正常生活能力，避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the

43、 First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【藥物治療】1.緩解哮喘發(fā)作藥物 （1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑 是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 沙丁胺醇 2.4-4.8mg-tid口服；100-200mg-q4-6h氣霧吸入 常見不良反應(yīng)為震顫、惡心、心悸等。（2）抗膽堿藥 主要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動(dòng)劑

44、未能控制癥狀的哮喘患者； 夜間哮喘且多痰患者、合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適。 復(fù)方異丙托溴銨（異丙托溴銨沙丁胺醇） 2噴-Qid氣霧吸入 青光眼、前列腺肥大病人和妊娠3個(gè)月內(nèi)的婦女慎用,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【藥物

45、治療】（3）茶堿類 是目前常用的治療哮喘的藥物之一。 口服氨茶堿 100mg，3-4次/天， 或靜脈注射或滴注氨茶堿125mg-250mg，1-2次/天； 靜脈注射茶堿有一定風(fēng)險(xiǎn)如心律失常,血壓下降,心動(dòng)過速,卒死等。 氨茶堿的“治療窗”窄，易于出現(xiàn)毒、副反應(yīng)。 控釋型茶堿：多索茶堿，200mg，1次/12小時(shí)，多索茶堿有茶堿類舒張支氣管作用，但類似氨茶堿的胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作

46、用較輕。,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【藥物治療】（4）激素類 全身用激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物 原則：早用，大劑量，短療程 首選：甲基強(qiáng)的松龍 潑尼松 10-30mg qd或bid口服 氫化可

47、的松 100-200mg Q12h靜滴 對(duì)長(zhǎng)期大劑量使用激素患者應(yīng)注意消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。 對(duì)酒精過敏者選用琥珀酸氫化可的松,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【藥物治療】2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物 （1）糖皮質(zhì)激素

48、 吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。 （2）其他藥物 如長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿 如LT調(diào)節(jié)劑、酮替芬和新一代組胺H1受體拮抗劑及中成藥物,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,

49、【藥物治療】支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。措施：1.吸氧，糾正低氧血癥；2.迅速緩解氣道痙攣： 首選霧化吸入β2-受體激動(dòng)劑。 激素的應(yīng)用要足量、及時(shí)，但需要3～6小時(shí)后才有明顯的平喘效果。 琥珀酸氫化可的松（200-400mg/天）、甲基潑尼松龍（80-240mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）靜脈滴注或注

50、射。,,,,,,Department of of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【藥物治療】支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療3.經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（?50mmHg）、吸氧下PaO2?60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣；4.注意并發(fā)癥的防治。 包括：預(yù)防和控制感染； 補(bǔ)充足夠液體量，避免痰液粘

51、稠； 糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡； 防治自發(fā)性氣胸等。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【藥物治療】支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療 原則：個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，吸入為主。 以最小量

52、、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合。 副作用最少，效果最佳。 隨訪：每3～6個(gè)月評(píng)估一次病情，然后根據(jù)病情調(diào)整方案，或升級(jí)或降級(jí)治療。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,,,,,,Department of Respiratory M

53、edicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支氣管哮喘,【轉(zhuǎn)診指標(biāo)】1.當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效或癥狀加重者。2.哮喘持續(xù)狀態(tài)。（即常規(guī)治療無(wú)效，發(fā)作或持續(xù)24小時(shí)不緩解者）3.哮喘急性發(fā)作（重度）表現(xiàn)如下：休息時(shí)出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、說話不能成句；有焦慮、煩躁、大汗淋漓、呼吸頻率＞30/分，三凹征，脈搏＞120/分；出現(xiàn)呼吸衰竭。4.哮喘

54、急性發(fā)作（危重）表現(xiàn)如下：不能講話，意識(shí)模糊，嗜睡或昏迷，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)，查體雙肺呼吸應(yīng)減弱或無(wú)呼吸音、哮鳴音；脈搏變慢或不規(guī)則；呼吸衰竭。5.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如氣胸、肺心病心力衰竭、痰液（粘液）栓塞、肺炎等。6.嚴(yán)重的伴隨疾病如糖尿病、冠心病、高血壓等。,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medica

55、l University,慢性阻塞性肺病 COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。規(guī)范化診療：可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量， 降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。,48,哮 喘,肺氣腫,49,（一）慢性支氣管炎定義：氣管/支氣管粘膜及其周圍組織 的慢性非特

56、異性炎癥。 咳、痰或喘≥ 3個(gè)月/年，連續(xù)≥2年。特點(diǎn)：進(jìn)展緩慢，常并發(fā)： 阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、 慢性肺心病、右心功能衰竭,50,（二）慢性阻塞性肺氣腫 是解剖/結(jié)構(gòu)術(shù)語(yǔ)。 主要是終末支氣管遠(yuǎn)端過度充氣 （肺功能下降） 表現(xiàn)：活動(dòng)后心累、氣促。 特點(diǎn)：進(jìn)展緩慢，常并發(fā)： 肺動(dòng)脈高壓、慢性肺心病、右心衰,一、COPD定義：,COPD

57、是一種可預(yù)防（preventable）和可治療(treatable)的疾病狀態(tài),其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然主要累及肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義。 在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。,52,二、病因：具有

58、危險(xiǎn)因素的病史,,吸煙：職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)、外空氣污染：烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧感染：兒童，成人結(jié)核經(jīng)濟(jì)地位：,COPD 發(fā)病：遺傳、環(huán)境致病因素共同作用（一）遺傳因素： ?1抗胰蛋白酶缺乏(歐美) 肺發(fā)育,基因多態(tài)性（二）環(huán)境因素：,53,診 斷一、是否為COPD 1、臨床表現(xiàn)： 2、肺功能: 吸入支氣管擴(kuò)張劑后， FEV

59、1/FVC < 70%， 且 FEV1 < 80%預(yù)計(jì)值 3、排除其他疾病: X線,,D (Dyspnea) － MMRC 呼吸困難評(píng)分,（ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ）,E (Exercise Capacity) － 6MWT SixMinute Walk Test (六分鐘步行試驗(yàn)),在平坦地面上劃出一條30米長(zhǎng)的直線，患者在其

60、間往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者出現(xiàn)的不適癥狀（氣促、胸悶、胸痛），6分鐘結(jié)束時(shí)計(jì)算其步行距離。結(jié)果分為4級(jí)：1級(jí)450米。,主要 X 線征： 肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。,肋間隙增寬、膈肌低平，肺透光度增加，心影狹長(zhǎng),旁間隔氣腫,胸部CT檢查：,全小葉肺氣腫,胸部CT檢查

61、：,,,,,,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,,,,鑒別診斷: COPD 和支氣管哮喘,鑒別診斷-2：COPD 和其他疾病,,64,,,,,,高危因素,煙草,職業(yè),室內(nèi)外污染,,肺功能測(cè)定,,COPD的診斷,,è,癥狀,咳痰,咳嗽,活動(dòng)后氣促,,體征,肺氣腫,

62、,X線檢查,,65,COPD 分期,穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。 常指短期內(nèi)咳、痰、氣短和/或喘息加重，痰增多呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等。,慢阻肺并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸肺動(dòng)脈高壓慢性肺原性心臟病靜脈血栓栓塞癥呼吸功能不全或衰竭,1、教育與管理： 教育、督導(dǎo)戒煙， 避免暴露于二手煙；

63、 （戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降）  囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入； 幫助患者掌握COPD基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病要點(diǎn)和方法； 使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。 2、藥物治療 3、非藥物治療,穩(wěn)定期COPD的治療,68,,穩(wěn)定期治療原則： & 避免各種誘因：戒煙 ！ & 對(duì)癥：舒張支氣管，祛痰 &

64、amp; 家庭氧療： 1~2L/min , >15h/d & 長(zhǎng)期吸入：ICS/LABA（中/重度） 長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 & 增強(qiáng)抵抗力:接種疫苗 & 康復(fù)治療（呼吸肌功鍛煉，生活自理，全身功能鍛練） & 家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療 & 手術(shù) – 肺氣腫減容術(shù)，局部肺大皰的處理,,,1. 確定急性加重原因: 病毒和細(xì)菌感染最為多見，環(huán)境理化因素、、、

65、2. 評(píng)估嚴(yán)重程度：急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夂推渌笜?biāo) （1）肺功能測(cè)定：FEV1＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作(但加重期常難配合); （2）動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30（危重） 監(jiān)護(hù)、呼吸支持-------應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU （3）X線、 ECG： 有助于肺部情況（炎癥、氣胸）、心律失常、心

66、肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷 若低血壓 or 高流量吸氧PaO2≤60mmHg ----- 肺血栓栓塞癥?—— CT肺動(dòng)脈造影（CTPA） （4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、血液生化指標(biāo)等3. 院外治療:4. 住院治療：,急性加重期治療,70,急性加重期治療,控制性氧療（2L/min）抗感染舒張支氣管藥物糖皮質(zhì)激素（種類、用法舉例）其他：排痰（化痰藥物+拍背、霧化、吸痰）治療并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺心