骨質疏松與關節(jié)置換

1、,,,,,骨質疏松與關節(jié)置換,河北醫(yī)科大大學第三醫(yī)院王飛,主要內容,,,01,02,,,骨質疏松骨折的流行病學,骨質疏松骨折與關節(jié)置換,,,骨質疏松骨折的圍手術期處理,病例分析,,,03,04,P,art,1,,,骨質疏松的流行病學,骨質疏松（Osteoporosis）是一種常見的疾病，其特征為骨量降低、骨組織微結構退變以及脆性骨折發(fā)生率增加。,骨質疏松,嚴重骨質疏松,,正常,骨質疏松性骨折（脆性骨折）指患骨質疏松癥后，因骨密度和骨質

2、量下降導致骨強度減低，受到輕微暴力甚至在日常活動中即可發(fā)生的骨折，屬病理性骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。,Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006;17:1726–1733,世界范圍內髖部骨折的發(fā)病率,an

3、nual incidence red (>250/100,000)orange (150–250/100,000) green (<150/100,000),Kanis, J.A. and A. Odén, A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporosis Inter

4、national, 2012. 23(9): p. 2239-2256.,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,1,3,在我國，老年人骨質疏松骨折的發(fā)生率為6.3～24.4%,其中90%的髖部和脊柱骨折是由于骨質疏松造成的。,2050年全球半數(shù)以上婦女髖部骨折將發(fā)生在亞洲,目前全世界每年約有170萬老年人發(fā)生髖部骨折，這一數(shù)字預計2050年將達到630萬,,骨質疏松髖部骨折流行病學,,,1.胡軍， 張華， 牟青．骨質疏松癥的流行病學趨勢

5、與防治進展［Ｊ］．臨床薈萃， ２０１１， ２６： ７２９ －７３１．,,,,,,,,,,,,5,,,4,在所有髖部骨折患者中，估計１７％ ～２１％的病人在２ 年內將經歷另一次某種類型的骨折.,預計到２０５０ 年全球骨質疏松癥患者人數(shù)可達到５.３３３億，全球一半以上骨質疏松性髖部骨折將發(fā)生在亞洲，每年可能會有超過３００ 萬例髖部骨折病例.,,骨質疏松髖部骨折流行病學,,,1.Ｃｏｌóｎ －Ｅｍｅｒｉｃ ＣＳ， Ｓｌｏａｎｅ

6、Ｒ， Ｈａｗｋｅｓ ＷＧ， ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ －ｄｗｅｌｌｉｎｇ ｍｅｎ ａｎｄ ｍａｌｅｖｅｔｅｒａｎｓ ｗｉｔｈ ｈｉｐ ｆｒａｃｔｕｒｅ ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ， ２０００， １０９： ３２４ －３２６．,10,骨折導致骨質疏松的惡性循環(huán),,骨折疼痛,骨吸收增加,病情加重影響骨重建,,,骨質疏松骨折的惡性循環(huán),活動減少 臥床,,

7、,11,髖部骨折后，只有1/3患者保留了先前的活動能力，另有1/3必須住到護理院髖部骨折后，約有1/4的患者在1（5）年內死亡椎體骨折可能導致慢性背痛和殘疾骨折以后再次發(fā)生骨折的危險性增加：椎體骨折發(fā)生率增加2.5倍，髖部骨折發(fā)生率增加2.3倍,骨質疏松的嚴重后果,P,art,2,,,骨質疏松骨折與關節(jié)置換,13,髖部骨質疏松性骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折,髖部骨折,死亡率高、骨壞死率及不愈合率高,01,致畸致殘率高，其

8、發(fā)生率高達50％,02,嚴重影響患者生活質量,03,給患者及家庭帶來了嚴重的精神、心理負擔，承受高昂的住院和醫(yī)療費用,04,髖部骨折的特點,,,,,,,,,內固定,人工關節(jié)置換,保守治療,骨折后治療的選擇原則,,1、內固定與人工關節(jié)置換的選擇,不同年齡組內固定與關節(jié)置換數(shù)據(jù)對比,a.一項2014年發(fā)表在JBJS上的遠期隨訪（大于15年）結果表明，對于有移位的股骨頸骨折，內固定的失敗率為55%，而全髖關節(jié)置換的失敗率僅為5%。,Johan

9、sson T.: Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures: a minimum fifteen-year follow-up study of a previously reported randomized trial. J Bone Joint Surg Am.2014;9

10、6(6):e46.,b.有報道指出內固定組再手術率39%，關節(jié)置換組5% -9% 。c.多數(shù)研究指出內固定的患者在術后關節(jié)功能評分，外展肌功能，獨立行走能力，生活質量等方面均低于關節(jié)置換組。Rogmark C, Carlsson A, Johnell O et al (2002) A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty

11、for displaced fractures of the neck of the femur: functional outcomes for 450 patients at two years. J Bone Joint Surg Br 84:183–188Jain NB, Losina E, Ward DM, Harris MB, Katz JN (2008) Trends in surgical management of

12、femoral neck fractures in the United States. Clin Orthop Relat Res 466(12):3116–3122Keating JF, Grant A, Masson M et al (2006) Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip art

13、hroplasty: treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am 88:249–260,d.在兩組年齡差距明顯的前提下，并發(fā)癥的發(fā)生率相近，關節(jié)置換組患者關節(jié)功能提高，再手術的風險低，但失血量、感染率高和手術時間長。,e.研究指出內固定術總體花費在幾種治療股骨頸骨折方法中最高。,f.

14、AAOS 2015年的老年人髖關節(jié)evidence-based治療指南中，對于穩(wěn)定（無移位）的股骨頸骨折moderate evidence支持手術復位，而對于不穩(wěn)定（移位）的股骨頸骨折strong evidence支持行髖關節(jié)置換術。,Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. : The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Ba

15、sed Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(14):1196–9. 10.2106/JBJS.O.00229,,,Non-displaced femur neck fractures —internal fixation (IF).displaced femur neck fra

16、ctures ——reduction and IF of patients under the age of 60 years. Hemiarthroplasty (HA)or total hip arthroplasty (THA) in patients over the age of 65 years.,股骨頸骨折的治療策略,,2.雙極股骨頭置換和全髖置換,2024/3/12,伴有嚴重骨質疏松患者行非骨水泥髖關節(jié)置換的早期隨訪結

17、果,2024/3/12,,相較于全髖關節(jié)置換，行雙極股骨頭置換的患者手術時間短，手術失血量及術后輸血量均相對少,但全髖關節(jié)置換的術后HHS評分及術后疼痛水平較均優(yōu)于雙極頭股骨頭置換.,,效果 全髖置換>雙極股骨頭置換使用壽命 全髖置換>雙極股骨頭置換適用范圍 全髖置換>雙極股骨頭置換股骨頭置換：年齡較大，活動量小，預期壽 命短和 一般情況較差者適合選用,雙極股骨頭置換和全髖置換的爭

18、議,人工股骨頭還是全髖置換,偏癱患者健側肢體的股骨頸骨折對于骨折側為平時負重側，應給予全髖置換，減少髖臼摩擦，術后髖關節(jié)疼痛并發(fā)癥少；對于偏癱側骨折，臀中肌肌力大于3級以上，骨折前能行走的，行半髖關節(jié)置換對于髖臼有病變的如骨性關節(jié)炎，髖臼發(fā)育不良（髖臼變淺、髖臼內陷）可給予全髖置換；,3、骨水泥型、非骨水泥型的爭議,骨水泥型、非骨水泥型的爭議,骨水泥固定的髖關節(jié)置換可以良好的初始穩(wěn)定性，尤其適用于高齡并骨質量較差的患者，能夠在術后迅速

19、活動關節(jié)和負重行走，減少了臥床引起的并發(fā)癥以及假體松動和下沉的發(fā)生。術后疼痛的發(fā)生率低，關節(jié)活動度較大，翻修率低，對存在心血管問題的老年患者術中出現(xiàn)死亡的幾率增加非骨水泥的固定比骨水泥固定：固定強度更大，松動率低，手術時間短，術中出血少，避免了骨水泥在注入過程中產生的不良反應，術中患者安全等優(yōu)點，以及術后假體翻修所帶來的取出麻煩、骨質破壞過多現(xiàn)象,蘇格蘭的一項基于19669個患者在調查表明，Cemented HA的死亡率很低，但是其

20、明顯高于uncemented HA的死亡率。年齡是死亡率是一個獨立影響因素。尤其是對于有心血管疾病的老年病人，并不建議使用骨水泥。,Middleton RG, Uzoigwe CE, Young PS, et al. : Peri-operative mortality after hemiarthroplasty for fracture of the hip: does cement make a difference?

21、 Bone Joint J. 2014;96-B(9):1185–91. 10.1302/0301-620X.96B9.33935,Inan U在股骨頸骨折患者中常規(guī)采用非骨水泥固定bipolar HA，尤其是年齡小于70歲的患者只在有選擇的病例使用骨水泥的HA, unipolar HA and THA. Early clinical results of cementless, bipolar hemiarthr

22、oplasty in intracapsular femur neck fractures. Eklem Hastalik Cerrahisi. 2011;22(1):2-7.,,術后疼痛（水泥與非水泥）,,,非骨水泥固定的人工關節(jié)臨床應用,Choy WS, Ahn JH, Ko JH, Kam BS, Lee DH.Cementless bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrocha

23、nteric fractures in elderly patients.Clin Orthop Surg. 2010 Dec;2(4):221-6.,over 70-year-old with unstable intertrochanteric fractures 非骨水泥固定的人工關節(jié),非骨水泥固定的人工關節(jié)放射學評價,術后放射學的評價: bone ingrowth 57.5%

24、 stable fibrous fixation 42.5% no unstable prostheses.,,,,,,,1,3,2,,,,4,有學者認為發(fā)現(xiàn)生物型假體可獲得良好的股骨距重建和假體初始穩(wěn)定性。,Deangelis et al. 所行的1年隨訪結果發(fā)現(xiàn)骨水泥型和非骨水泥型在術后功能和急性并發(fā)癥上并無明顯區(qū)別。,有學

25、者對老年患者粗隆間骨折行髖關節(jié)置換24例進行2年隨訪，骨水泥型7例，非骨水泥17例，均取得較好的效果。,有學者在全髖關節(jié)置換術中使用了全羥基磷灰石涂層的長柄KAR 假體，認為生物型加長柄人工髖關節(jié)置換術是治療高齡患者骨質疏松性股骨轉子間骨折的較好辦法。,,,,,,,,,應結合患者活動能力及患肢骨質情況優(yōu)先考慮生物性假體.,,,,,,,,,合并極嚴重的骨質疏松癥及股骨穩(wěn)定性差者，均應選擇骨水泥型假體。,骨質疏松髖關節(jié)置換假體選擇,,,,2

26、,,髖臼假體,,股骨假體,4、骨折疏松髖關節(jié)骨折行置換時假體的選擇,1,股骨假體的在骨折疏松的應用,股骨雙錐度假體的應用,股骨三錐度假體的應用,假體噴涂,雙錐度設計的假體在橫截面為四邊形，這種設計有助于增加抗旋轉應力的能力。,三錐度假體近端部分形態(tài)比雙錐度的大，近端假體形態(tài)設計給假體帶來更大的旋轉穩(wěn)定性。,,高度生物相容性的陶瓷材料.,,良好的生物相容性以及低彈性模量,,較強的骨誘導能力以及較高的界面結合強度,假體噴涂,羥基磷石灰,鈦合

27、金,微孔表面設計,,,,,,,,,,,,,股骨側技術要點,1,2,3,4,修復股骨距重建或重塑股骨距,擴髓的方向與力度,術中要保留大轉子、小轉子等大的骨折塊,根據(jù)健側設計假體型號,,高孔隙率噴涂的髖臼假體在骨質疏松患者中的應用,髖臼假體的選擇,,,,,02,,,,,,,,,03,04,壓配固定生物臼，一次成型,髖臼側技術要點,避免過度磨銼骨質,雙極頭較原頭小2mm,避免使用暴力,,,,,,,,,,,,,鋼絲或捆綁帶固定,異體骨板固定,勿

28、心存僥幸,術中假體周圍骨折的處理,,,P,art,3,骨質疏松骨折的圍手術期處理,,,,1.手術時機,不管實行何種手術方式，目前的趨勢是手術應該在入院后48小時內進行。許多研究均表明手術時機與老年患者術后的死亡率相關聯(lián)。,32%,41%,,1年內死亡率升高,,30天內死亡率升高,一個病人總量超過250000的meta分析表明，手術時機延誤超過48小時，患者30天內死亡率升高41%，1年內死亡率升高32%。,Shiga T, Wajima

29、 Z, Ohe Y.: Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008;55(3):146–54. 10.1007/BF03016088,,一項基

30、于5683名年齡超過65歲的髖部骨折退伍老兵的研究表明，手術時機延誤超過4天會明顯增高死亡率，而且術前風險分層較高的組死亡率增高尤其的明顯。,Radcliff TA, Henderson WG, Stoner TJ, et al. : Patient risk factors, operative care, and outcomes among older community-dwelling male veterans w

31、ith hip fracture. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):34–42. 10.2106/JBJS.G.00065,2.治療骨質疏松的藥物,圍手術期用藥建議,,01,02,03,骨折早期：降鈣素＋活性D3＋鈣,骨折愈合期：活性D3＋鈣,康復期及預防再骨折(下地活動后)：VitD3，雙膦酸鹽類，降鈣素，雌激素， SERM,髖關節(jié)置換的圍手術期藥物治療,雙磷酸鹽類藥物治療骨質疏

32、松的重要作用,,1,2,3,新形成的骨量超過被吸收的骨量,選擇性地結合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量被吸收,骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趨于恢復正常.,機理,雙磷酸鹽在置換術后的重要作用,,,,,,,,,,,,,1,3,4,2,雙磷酸鹽,增加疏松骨對固定物的握持力.,J減少假體松動.,有效抑制骨折初期的快速骨丟失,有效增加骨強度，減少再次骨折的發(fā)生率,骨質疏松骨折全髖置換術后假體松動,56,,假體松動發(fā)病率,0,

33、2,12,10,8,6,4,14,16,LeviN=98,TaineN=163,SimN=112,GreenoughN=37,CoatesN=85,CartidgeN=48,14.6,8,8,10.7,12.3,14,Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分別進行的六項隨訪17-56個月的研究中發(fā)現(xiàn)：骨質疏松骨折患者全髖置換術后易發(fā)生假體松動。,（%）,N.Levi et al.

34、International Journal of Risk and Safety in Medicine 1996;8:211-216,二膦酸鹽應用髖膝關節(jié)置換術的研究,57,57,BMJ 2011;343:d7222 doi: 10.1136/bmj.d7222 (Published 6 December 2011),結果顯示：二膦酸鹽或可使髖膝關節(jié)置換的失敗率減半。,英國牛津大學的 Daniel Prieto-Alhambra等檢索

35、英國綜合實踐研究數(shù)據(jù)庫GPRD，查閱1986年至2006年登記的髖膝關節(jié)置換（初次及翻修）病例；,該研究的主要療效判斷標準為假體生存率，平均隨訪期限為3.5年,*治療組：患者至少使用6個月曾接受二膦酸鹽治療，并且依從性良好者被確定為使用二膦酸鹽病例*對照組：其余病例為非二膦酸鹽使用者（對照組）與對照組相比，治療組患者年齡更大，體型更瘦，女性比例更高，合并癥更多。,二膦酸鹽或可使髖膝關節(jié)置換的失敗率減半,58,,,,,,,,,,,,,,

36、,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,置換術總數(shù)n= 41995,THAn=23269,TKA n=18726,1.3%(296/22422),0.6%(11/1912),1.3%(522/40083),1.2%(215/17661),0.3%(3/950),發(fā)生率 (%),,,,,,,,,BMJ 2011;343:d7222 doi: 10.1136/bmj.d7222

37、 (Published 6 December 2011),0.8%(8/962),關于應用二磷酸鹽與全髖關節(jié)置換術后翻修的相關性的研究,全髖關節(jié)置換術后口服二磷酸鹽的患者術后翻修的風險降低，但對于骨質正常且年紀相對較小的患者而言，其假體周圍骨折的風險增高。因此，在骨關節(jié)炎患者行初次全髖關節(jié)置換時，應提倡行骨密度檢測并對有骨質疏松的患者應用二磷酸鹽。,,活性維生素D(Vitamin D ),Vitamin D 缺乏是骨質疏松的重要發(fā)病因

38、素之一，一項調查結果顯示，骨質疏松的患者中有53%的存在有Vitamin D 缺乏。,Mendoza, E.P.N., et al., Prevalence of vitamin D deficiency in patients with osteoporosis ☆. Revista Colombiana De Reumatología, 2016. 23(1): p. 17-23.,一項非骨水泥型髖關節(jié)置換術后骨質疏松和骨

39、量減少的發(fā)病率調查發(fā)現(xiàn)，100人中有32人存在骨質疏松，21人存在骨量減少，72人（54名女性和18名男性）的vitamin D水平低于正常。,Lacko, M., [The incidence of Osteopenia and Osteoporosis in Patients with Cementless Total hip Arthroplasty]. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traum

40、atologiae Cechoslovaca, 2015. 82(1): p. 61-6.,,活性維生素D,適當劑量能促進骨形成和礦化，抑制骨吸收，增加BMD增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。老年人更適宜選用活性維生素D，包括a骨化醇和骨化三醇兩種，前者在肝功能正常時才有效，后者不受肝、腎功能的影響。在治療骨質疏松癥時，可與其它抗骨質疏松藥物聯(lián)合應用。需定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為0.25-

41、0.5μg/d,骨化醇為0.25-0.75μg/d。,64,,近年來降鈣素和雌激素較少應用于臨床：雌激素對絕經后婦女尤其是老年女性的健康威脅，而降鈣素對骨折的預防作用不確切，尤其是非脊椎骨折。Teriparatide （特立帕肽）和鍶骨質疏松性骨折的動物模型有促進骨愈合的作用,58. North American Menopause Society (2010) Estrogen and progestogen use in post

42、menopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 17:242–25559. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N et al (2002) Meta-analysis of calcitonin for the treatment of postmenopausal ost

43、eoporosis. Endocr Rev 23:540–551,傳統(tǒng)中醫(yī)對治療骨質疏松癥也有獨到的作用,在中醫(yī)理論中，腎和骨的關系非常緊密，中醫(yī)認為“腎主骨”，腎主骨髓以養(yǎng)骨，補骨先補腎。所以強調“強肝補腎”以健骨，從而達到治療骨病的目的。,從任何時候都不算早 從任何時候都不算遲 Meunier PJ: It is never too earlier to reduce the risk of osteoporosis