骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí)

1、書(shū)【 編者按】骨質(zhì)疏松性骨折是再發(fā)骨折最主要的危險(xiǎn)因素，因此，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折的管理，特別是重視骨質(zhì)疏松癥的診斷與合理干預(yù)將有事半功倍之效。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組擬此共識(shí)，旨在倡導(dǎo)多科協(xié)作模式，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松骨折后患者的綜合管理，減少再發(fā)骨折，實(shí)現(xiàn)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)提出的 “讓第一次骨折成為最后一次 ( Stop at one，make your first break your la

2、st) ”的目標(biāo)櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐櫐。DOI:10. 3969 /j． issn． 1674- 2591. 2015. 03. 001 ·專(zhuān)家共識(shí)·骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組一、概述( 一)骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果之一。骨質(zhì)疏

3、松時(shí)骨密度和骨質(zhì)量下降、骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力即可發(fā)生骨折，故屬于脆性骨折。常見(jiàn)的骨折部位包括脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。據(jù)估計(jì)，全世界每 3 秒就發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折，50 歲以后約三分之一的女性和五分之一的男性將會(huì)罹患一次骨折 ［ 1 ］。對(duì)女性而言，這種風(fēng)險(xiǎn)比乳腺癌、卵巢癌和子宮癌等的風(fēng)險(xiǎn)之和還要高;對(duì)于男性，骨折風(fēng)險(xiǎn)比前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù) 2013 年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)( International Osteoporo

4、sis Foundation，IOF) 亞 洲調(diào)查估計(jì)，中國(guó)、印度和日本每年分別發(fā)生 68. 7萬(wàn)、44 萬(wàn)和 11. 79 萬(wàn)例髖部骨折 ［ 2 ］。骨質(zhì)疏松性骨折危害大，致殘率及病死率高，再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高。有研究數(shù)據(jù)表明，約 8. 4% ～ 36. 0% 的髖部骨折患者在骨折后 1 年內(nèi)死亡，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加 2. 5 倍，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增至 5 倍，其他部位骨折風(fēng)險(xiǎn)增至 2 ～ 3

5、倍 ［ 3- 4 ］。老年人群由于骨質(zhì)量更差、鈣和維生素 D 缺乏更為嚴(yán)重和易于跌倒等因素，將會(huì)導(dǎo)致更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)和病死率，據(jù)預(yù)測(cè)，2000 － 2050 年亞洲老年人群中髖部骨折發(fā)生率將增加 7. 6 倍 ［ 2 ］。( 二)骨質(zhì)疏松性骨折的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加致殘率及病死率，給社會(huì)尤其是醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以髖部骨折為例，來(lái)自北京的一項(xiàng)研究表明，從 1990 － 1992 年到 2002

6、－ 2006 年間，年齡超過(guò) 50 歲的女性髖部骨折增加了 2. 76 倍，男性增加了 1. 61 倍 ［ 5 ］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)骨質(zhì)疏松髖部骨折的研究顯示，女性髖部骨折患者平均住院時(shí)間為35 d，男性為 34 d，髖部骨折總體花費(fèi)平均為15 737元 ［ 6 ］?？梢?jiàn)骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)消耗國(guó)家大量醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)資源的慢性疾病，積極開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥的防治，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折后的抗骨質(zhì)疏松治療有著重大的社會(huì)意義。( 三)中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的診

7、療現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松癥在中國(guó)正在逐漸被患者、醫(yī)務(wù)人員和政府所關(guān)注，但是大量的骨質(zhì)疏松性骨折患者仍未能得到及時(shí)的診斷及抗骨質(zhì)疏松治療。北京、成都、上海三地基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，50 歲以上婦女的椎體壓縮性骨折總患病率為 15% ，且呈增齡性增高，80 歲以上婦女患病率高達(dá) 36% ～39% ，但是僅有 20% 的患者接受相應(yīng)的診斷和治療 ［ 7- 9 ］。骨質(zhì)疏松健康教育需要從醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始， 然而目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松

8、性骨折的認(rèn)知卻不足。在中國(guó)內(nèi)科醫(yī)生中開(kāi)展的一項(xiàng)骨質(zhì)· 9 8 1 ·中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2015 年 9 月第 8 卷第 3 期CHIN J OSTEOPOＲOSIS ＆ BONE MINEＲ ＲES Vol． 8 No． 3 September 20， 2015充適量維生素 D 以增進(jìn)胃腸道的鈣吸收，促進(jìn)骨基質(zhì)礦化，活性維生素 D 可增強(qiáng)肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力。中國(guó)大陸地區(qū) 7 個(gè)省份的調(diào)查

9、報(bào)告顯示，我國(guó) 55 歲以上女性血清總鈣質(zhì)量濃度平均值為 2. 32 mmol/L ( 9. 3 mg /dL) ，25羥維 生 素 D 質(zhì) 量 濃 度 平 均 值 為 18. 0 ng /mL，61. 0% 的絕經(jīng)后女性存在維生素 D 缺乏 ［ 19 ］。建議老年人根據(jù)自身鈣和維生素 D 的攝入水平適當(dāng)補(bǔ)充，目前我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人鈣攝入推薦量為1 000 mg /d，維生素 D 推

10、薦劑量為 400 ～800 IU/d。預(yù)防跌倒:大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨折與跌倒有關(guān)，老年人應(yīng)注意加強(qiáng)自我保護(hù)，注意防治增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的疾病，避免使用影響機(jī)體平衡的藥物 ［ 20 ］。肌少癥 ［ 21 ］是老年人中常見(jiàn)的一種以骨骼- 肌肉量下降、肌力減退為主要特征的綜合征，患有肌少癥的患者容易發(fā)生跌倒，增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，同時(shí)預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生是預(yù)防再骨折的重要措施。( 2)提高抗骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性:抗骨質(zhì)

11、疏松藥物治療過(guò)程中患者的依從性至關(guān)重要，良好的依從性是保證抗骨質(zhì)疏松藥物療效的前提．研究數(shù)據(jù)提示，漏服一半劑量的抗骨質(zhì)疏松藥物，會(huì)減少 90% 以上的骨保護(hù)效果 ［ 22 ］。然而，在抗骨質(zhì)疏松治療的臨床實(shí)踐中，患者的依從性并不樂(lè)觀;有數(shù)據(jù)顯示，堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療的依從性在第 6、12 和 24 個(gè)月分別為 70% 、59% 和 4% ［ 23 ］。外科與內(nèi)科之間的轉(zhuǎn)診有助于提高骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性，國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院在院內(nèi)探索性地建

12、立了骨質(zhì)疏松患者在外科與內(nèi)科之間轉(zhuǎn)診、銜接臨床診療路徑，但是骨科醫(yī)生并不能輕視骨質(zhì)疏松治療的責(zé)任。目前，我國(guó)亟須建立、完善和推廣此類(lèi)臨床路徑，同時(shí)在公眾和醫(yī)療界中強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療依從性的重要性認(rèn)識(shí)。( 三)抗骨質(zhì)疏松治療療效評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療效果的骨密度評(píng)價(jià)需要較長(zhǎng)周期，而早期可通過(guò)觀察骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解藥物的作用效果，預(yù)測(cè)療效，增加用藥的依從性。通常，應(yīng)以術(shù)后或藥物治療前檢測(cè)作為基線(xiàn)值，藥物治療 3 ～ 6 個(gè)月后可能測(cè)得骨轉(zhuǎn)換生

13、化標(biāo)志物的變化，但不能根據(jù)變化的絕對(duì)值而是依據(jù)最小有意義變化值 ( least significant change，LSC) 進(jìn)行判斷。常用骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物 ［ 24 ］見(jiàn)表 1。在以上指標(biāo)中，IOF 推薦血清Ⅰ型原膠原 N- 端前 肽 ( serum procollagen type 1 N propeptide，P1NP)和血清Ⅰ型膠原交聯(lián) C- 末端肽 ( serum C-terminal telopeptide of type

14、 Ⅰ collagen，S- CTX) 是敏感性相對(duì)較好的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物 ［ 24 ］。在開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療后的 1 ～ 2 年進(jìn) 行 一 次 骨 密 度( bone mineral density，BMD)檢查，隨后每 2 年監(jiān)測(cè)一次 ［ 11 ］，以評(píng)價(jià)藥物治療的長(zhǎng)期療效。由于測(cè)量?jī)x器、部位及測(cè)量技術(shù)等差異，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)，同樣應(yīng)充分考慮骨密度的最小有意義變化值，如何評(píng)價(jià)和計(jì)算 LSC，可以參考國(guó)際臨床骨密度測(cè)量協(xié)會(huì)網(wǎng)站 ［ 25

15、 ］。需注意的是，外周骨骼骨密度或骨礦含量檢測(cè)不能反映脊柱及髖部對(duì)于藥物治療的反應(yīng)，因此不適于評(píng)價(jià)藥物療效。表 1 常用骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物Table 1 Bone turnover markers骨形成標(biāo)志物 骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶 ( ALP) 空腹 2 h 尿鈣 /肌酐比值骨鈣素 ( OC) 血清抗酒石酸酸性磷酸酶 ( TＲACP)骨堿性磷酸酶 ( BALP) 血清Ⅰ型膠原交聯(lián) C- 末端肽 ( S- CTX)Ⅰ型原膠原 C- 端

16、前肽 ( P1CP) 尿吡啶啉 ( U- Pyr)Ⅰ型原膠原 N- 端前肽 ( P1NP) 尿Ⅰ型膠原交聯(lián) C- 末端肽 ( U- CTX)尿Ⅰ型膠原交聯(lián) N- 末端肽 ( U- NTX)24 h 尿鈣24 h 尿羥脯氨酸· 1 9 1 ·中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2015 年 9 月第 8 卷第 3 期CHIN J OSTEOPOＲOSIS ＆ BONE MINEＲ ＲES Vol． 8 No． 3 Septe