骨質(zhì)疏松

1、中國(guó)人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊(cè) （2 0 1 3 版）,中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì),一、骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)知識(shí)定義分類(lèi)分型臨床表現(xiàn)峰值骨量二、骨質(zhì)疏松癥的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)常用方法和儀器實(shí)驗(yàn)室檢查診斷程序及診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題骨密度報(bào)告單及解讀,定義----骨質(zhì)疏松,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀(guān)結(jié)構(gòu)退化為特征的, 致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。（ “第四屆國(guó)際骨質(zhì)疏松研討會(huì)”1993

2、3;香港） 2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松是以骨強(qiáng)度降低導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的一種骨骼疾病。骨密度和骨質(zhì)量共同決定了骨強(qiáng)度的高低。,分類(lèi)----骨質(zhì)疏松癥分為三類(lèi),一類(lèi)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 是一種隨著年齡的增長(zhǎng)必然發(fā)生的生理性退行性病變, 約占所有骨質(zhì)疏松癥的90 % 以上;第二類(lèi)為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 它是由其它疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥；第三類(lèi)為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 多見(jiàn)于8-14 歲的青少年或成

3、人, 多半有家族遺傳病史, 女性多于男性。妊娠婦女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松，以便引起人們的重視。,分類(lèi)----原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可分為兩個(gè)型I 型為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥, 為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。II型為低轉(zhuǎn)換型, 包括老年性骨質(zhì)疏松癥。一般認(rèn)為發(fā)生在65 歲以上女性和70 歲以上男性的老年人(國(guó)外把70 歲以上老年婦女骨質(zhì)疏松) 列為II型骨質(zhì)疏松癥。有些繼發(fā)原因, 如失重、制動(dòng)、久病

4、臥床、長(zhǎng)期使用激素等都可造成I型高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥。兩型的特點(diǎn)各有不同。,疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形：身長(zhǎng)縮短，駝背骨折：脆性骨折及呼吸受限等發(fā)生脆性骨折（指低能量或非暴力骨折），常見(jiàn)部位為胸、腰椎，髖部，尺、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。呼吸受限,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,周身骨骼疼痛其原因主要是由于骨轉(zhuǎn)換高, 骨吸收增加。在骨吸收過(guò)程中, 骨小梁的破壞、消失, 骨膜下皮質(zhì)骨的破壞等均會(huì)引起全身性骨痛, 以腰背痛最為多

5、見(jiàn)。另一個(gè)引起疼痛的重要原因是骨折, 即在受外力壓迫或非外力性壓迫脊椎壓縮性骨折, 扁平椎、楔椎和魚(yú)椎樣變形而引起的腰背痛。因?yàn)樘弁? 患者常常臥床,運(yùn)動(dòng)減少, 常常導(dǎo)致隨后出現(xiàn)的周身乏力感。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,身長(zhǎng)縮短、駝背 在無(wú)聲無(wú)息中身高縮短, 或者駝背是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要臨床體征之一, 有時(shí)身高縮短5-2 0 厘米不等。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,因此骨質(zhì)疏松癥常被稱(chēng)為“ 靜悄悄的疾病” 。,脆性骨

6、折骨質(zhì)疏松患者的骨骼脆弱、骨強(qiáng)度降低, 骨折閾值明顯下降, 因此, 受輕微的外力作用就容易發(fā)生骨折。骨折是骨質(zhì)疏松癥最重的后果, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 甚至縮短壽命。好發(fā)部位為胸腰段椎體、股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、踝關(guān)節(jié)等。各種骨折的發(fā)生, 分別與年齡、女性絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短及骨質(zhì)疏松的程度有一定關(guān)系。有些脆性骨折X 線(xiàn)檢查可見(jiàn),有些脆性骨折產(chǎn)生微骨折,X 線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn), 核磁共振檢查有助于顯示微骨折和鑒別診斷。,OP---

7、-主要臨床表現(xiàn)和體征,呼吸障礙 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥所致胸、腰椎壓縮性骨折, 常常導(dǎo)致脊柱后凸、胸廓畸形, 胸腔容量明顯下降, 有時(shí)可引起多個(gè)臟器的功能變化, 其中呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)尤為突出。脆性骨折引起的疼痛, 常常導(dǎo)致胸廓運(yùn)動(dòng)能力下降, 也造成呼吸功能下降。雖然臨床病人出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難及紫紺等癥狀較為少見(jiàn), 通過(guò)肺功能測(cè)定可發(fā)現(xiàn)呼吸功能受限程度。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,峰值骨量在女性28 歲、男性32歲以前, 骨

8、量處于增長(zhǎng)年齡段, 在隨后7-8 年為峰值年齡段。峰值骨密度主要取決于遺傳因素, 但也受后天營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、光照、生活方式等其他因素的影響。 如體育鍛煉多、飲食營(yíng)養(yǎng)豐富, 骨量可能增加; 某些疾病(例如, 糖尿病、肝腎功能不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))、不良生活嗜好(例如, 過(guò)量酗酒、吸煙) 對(duì)骨量有負(fù)面影響。在骨骼成熟期達(dá)到的峰值時(shí), 骨密度水平低, 對(duì)其后一生的骨量有決定性影響, 容易患上骨質(zhì)疏松癥。青春期是骨量快速增長(zhǎng)的時(shí)期, 到達(dá)3

9、0 歲左右達(dá)到峰值骨量, 絕經(jīng)后 女性骨量快速下降。因此, 在快速增長(zhǎng)時(shí)期和絕經(jīng)前后應(yīng)該適當(dāng)干預(yù)骨量變化。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,女性絕經(jīng)后第一個(gè)10 年骨丟失最嚴(yán)重, 尤其在絕經(jīng)后頭3-5 年中骨量丟失更快。除了雌激素水平下降的影響以外, 某些營(yíng)養(yǎng)和生活嗜好因素(例如, 飲食中的鈣缺乏或吸煙) 或患有其它病癥也能加速骨丟失。有報(bào)道說(shuō)在絕經(jīng)期早期, 骨質(zhì)每年流失2.1% 至2.5 %。另外,不同國(guó)家、不同地域、不同種族、不

10、同測(cè)量部位和不同性別, 在峰值骨量上, 表現(xiàn)并不一樣,,骨質(zhì)疏松癥的診斷,目前診斷骨質(zhì)疏松癥的主要依據(jù):測(cè)量骨密度數(shù)值下降及/或低能量外傷后出現(xiàn)的骨折(脆性骨折)。骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)其診斷和鑒別診斷的有益補(bǔ)充。因?yàn)榕R床上沒(méi)有直接測(cè)量骨強(qiáng)度的設(shè)備和方法,目前并未以骨強(qiáng)度數(shù)值直接作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。脆性骨折即為:受輕微的外力而發(fā)生骨折。好發(fā)部位為胸腰段椎體、股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)等;有些脆性骨折X線(xiàn)檢查可見(jiàn),有些脆性骨折產(chǎn)生

11、微骨折,X線(xiàn)檢查未表現(xiàn),但核磁共振檢查往往可見(jiàn)骨挫傷表現(xiàn),還對(duì)鑒別診斷有幫助。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨密度測(cè)定是直接對(duì)骨的量化指標(biāo),常用于診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)定治療效果。由于不同國(guó)家、不同地域、不同種族、不同測(cè)量部位和不同性別,在峰值骨量上,表現(xiàn)并不一樣,使用的骨密度測(cè)量?jī)x器也不一樣,因此,得到骨密度的數(shù)值往往有些差異,臨床診斷有時(shí)會(huì)出現(xiàn)偏差。為統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),世界衛(wèi)生組織(WHO)在1998年和2004年發(fā)布診斷骨質(zhì)疏松癥

12、的診斷標(biāo)準(zhǔn):絕經(jīng)后女性和50歲以上男性使用雙能X線(xiàn)設(shè)備(DXA)測(cè)得的腰椎L1-4,股骨頸和全髖骨密度,參照白種人年輕女性峰值骨量減少2.5標(biāo)準(zhǔn)差(-2.5SD),作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,因?yàn)辄S種人峰值骨量低于白種人,有文獻(xiàn)報(bào)道,日本推薦使用骨量丟失百分率作為診斷標(biāo)準(zhǔn),因此,國(guó)內(nèi)也推薦使用低于峰值骨量2標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD),或者骨量下降25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。KanisJA指出診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)防骨折風(fēng)險(xiǎn)及患者評(píng)估方式的測(cè)量方

13、法一般是使用雙能X線(xiàn)設(shè)備測(cè)量髖部或脊柱。NOF（美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)）也指出,通常使用標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來(lái)表述患者評(píng)分之間的不同,通常1SD等于10-15%的BMD值(g/cm2),OP----診斷常用方法和儀器,X 線(xiàn)照像法 骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少、骨密度下降、X 線(xiàn)片的透光密度增加, 骨小梁減少、稀疏或消失。一般骨丟失超過(guò)30 %以上X 線(xiàn)片才能被發(fā)現(xiàn)。,OP----診斷常用方法和儀器,光子吸收法 常用的單

14、光子骨密度儀(SPA )、雙光子骨密度儀(DPA )由于放射源發(fā)射的射線(xiàn)強(qiáng)度低、掃描時(shí)間長(zhǎng)、圖像不清晰, 故至上世紀(jì)80 年代末己基本為DXA 和pDXA 所取代。,OP----診斷常用方法和儀器,X 線(xiàn)吸收法 在X線(xiàn)吸收法中, 常用的有單能X線(xiàn)骨密度儀(S XA )、雙能X線(xiàn)骨密度儀中樞型(D XA )、雙能X線(xiàn)骨密度儀周?chē)?pDXA)、定量CT(QCT)和周?chē)嵌緾T(pQCT)、放射吸收法(RA)。由于DXA 和pDXA

15、精確度高、準(zhǔn)確度好, 速度快, 所以應(yīng)用廣。推薦使用雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)量髖部和腰椎。日前研究表明DXA測(cè)量的BMD受椎體退變和骨質(zhì)增生的影響, 會(huì)造成一定比例的患者己經(jīng)發(fā)生椎體骨折, 但DXA BMD沒(méi)有達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的漏診。,OP----診斷常用方法和儀器,定量CT(QCT)采用臨床CT機(jī)加QCT 體模和分析軟件進(jìn)行測(cè)量, 其測(cè)量所得的是體積骨密度, 不受人體骨骼大小和體重的影響, 比DXA測(cè)量的BMD更準(zhǔn)確。QCT能避免

16、DXA因受椎體退變骨質(zhì)增生影響造成的漏診。 由于QCT 的這些特點(diǎn), 現(xiàn)在在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始臨床應(yīng)用。磁共振檢查不能直接測(cè)量骨密度, 主要用于骨折的顯示和鑒別診斷。,OP----診斷常用方法和儀器,周?chē)碗p能X線(xiàn)骨密度儀(pDXA)是以測(cè)量前臂為主的雙能X線(xiàn)骨密度儀, 由于前臂骨折比較常見(jiàn), 以及為避免脊柱和髖部的一些影響因素而選用pDXA 進(jìn)行測(cè)量。并且前臂骨周?chē)浗M織相對(duì)少的多, 因此, 測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性比較好。骨

17、形態(tài)計(jì)量學(xué)方法由于此項(xiàng)分析技術(shù)屬于創(chuàng)傷性檢測(cè), 故一般很少用于病人的診斷, 但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和藥物療效觀(guān)察中經(jīng)常采用。,OP----診斷常用方法和儀器,超聲診斷法 超聲診斷是應(yīng)用超聲波在不同密度和結(jié)構(gòu)的介質(zhì)中傳播速度(SOS) 及其波幅的衰減(BUA )的差異, 測(cè)定結(jié)果可代表骨量和強(qiáng)度的參數(shù), 從而顯示骨量變化。多用于體檢篩查和兒童、孕婦的骨量檢查。目前臨床中主要使用跟骨和周?chē)浅暅y(cè)量?jī)x。超聲測(cè)量一般不能用于診斷骨質(zhì)疏松。,O

18、P----診斷常用方法和儀器,生化鑒別診斷法 骨形成主要標(biāo)志物: 堿性磷酸酶、骨堿性磷酸酶、骨鈣素、I型原膠原氨基端(N 一端)延長(zhǎng)肽等; 骨吸收主要標(biāo)志物: 抗酒石酸酸性磷酸酶、I 型原膠原交聯(lián)羧基端(C -端) 肽、膠原吡啶交聯(lián)(吡啶啉)、羥脯氨酸等。用上述生化標(biāo)志物看骨吸收和骨形成的態(tài)勢(shì)。,OP----骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物測(cè)定,,,,,OP----診斷常用方法和儀器,生理年齡預(yù)診法 女性骨量減少診斷的年齡域一般在52-66歲,

19、骨質(zhì)疏松診斷的年齡域一般為62-76歲,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松診斷的年齡域多在72-86歲,變化幅度士7歲,男性參照此表也可理解。,OP----診斷程序,根據(jù)病人的性別、年齡、形體、病史及臨床癥狀,用生理年齡預(yù)診法作初步診斷。 作骨密度檢查,在中小醫(yī)院可應(yīng)用x線(xiàn)、pDXA和RA骨密度儀,有條件的大醫(yī)院應(yīng)用中樞型雙能X線(xiàn)床式骨密度儀;根據(jù)測(cè)量結(jié)果和上述診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷是否患有骨質(zhì)疏松癥及其嚴(yán)重的程度。 配合生化檢查、X線(xiàn)片等手段作鑒別診斷,判

20、定是原發(fā)性還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥。,OP----診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以骨量減少為主要特征,所以,脆性骨折和骨密度測(cè)定應(yīng)成為最直接、最明確以及最終的判定手段。其他的如病史調(diào)查、生化檢驗(yàn)等只能作為輔助的以及鑒別診斷的手段。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其它疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。首先要查明引起的疾病,針對(duì)原發(fā)疾病治療,同時(shí)協(xié)同治療骨質(zhì)疏松癥。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,對(duì)于8-14歲的青

21、少年、妊娠婦女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松,應(yīng)該給予相關(guān)預(yù)防措施和治療。,OP----診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題,由于骨質(zhì)疏松引起的骨折多為腰椎骨的壓縮性骨折、股骨頸骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折,所以測(cè)量部位以上述三個(gè)部位為宜。三個(gè)部位的結(jié)果綜合分析做出診斷。不同部位診斷骨質(zhì)疏松有差別。國(guó)內(nèi)已有很多文獻(xiàn)支持中國(guó)男性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦使用骨密度丟失百分率25%或2SD;中國(guó)女性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦使用骨密度丟失百分率25%或2SD測(cè)量部位推薦使用如

22、下順序:股骨頸、前臂遠(yuǎn)端1/3、1/10、1/6、RA法手指骨2,3,4中節(jié)、腰椎正位要參考股骨頸和前臂遠(yuǎn)端的骨密度;不推薦使用股骨Ward區(qū)、Troch和腰椎側(cè)位。,OP----診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題,骨密度的測(cè)定數(shù)據(jù)一般符合統(tǒng)計(jì)規(guī)律。由于所使用的儀器不同,精度不同,以及操作人員的技術(shù)水平不同,數(shù)據(jù)分散程度就不同,標(biāo)準(zhǔn)差也就不同,這就造成對(duì)具體個(gè)人在一個(gè)單位可診斷為骨質(zhì)疏松,而在另一單位就不認(rèn)為是骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象。從大量骨密度數(shù)據(jù)中也可

23、看出,標(biāo)準(zhǔn)差大小差別是相當(dāng)大的。所以,使用簡(jiǎn)單明了易于理解的骨密度下降的百分率,要比使用標(biāo)準(zhǔn)差法好得多。,OP----診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題,如果測(cè)量骨密度結(jié)果正常,T值或者骨量丟失百分率沒(méi)有到達(dá)診斷骨質(zhì)疏松癥的水平,而出現(xiàn)了某個(gè)部位脆性骨折,還是要診斷為骨質(zhì)疏松癥的。可能測(cè)量部位與骨折部位不一致造成,也可能與其他一些原因造成,患者依然需要積極治療骨質(zhì)疏松癥。ISCD (國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)) 提醒檢查骨密度需要注意年齡因素：絕經(jīng)前婦

24、女,小于50歲男性和青少年,WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)是不適用的。ISCD推薦使用不同種族校正的Z值來(lái)代替T值。在Z值小于-2.0時(shí),定義為“低于同齡均值的骨量減少”或“低于同齡的骨量范圍”,如果大于-2.0,則表述為“在同齡的骨量范圍內(nèi)”。,OP---- NOF推薦對(duì)臨床工作中骨質(zhì)疏松癥患者有哪些注意事項(xiàng)?,下面的推薦適用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性有醫(yī)生建議患者注意骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)和骨折的風(fēng)險(xiǎn); 檢查有無(wú)繼發(fā)原因; 超過(guò)50歲后要建議

25、口服足夠的鈣劑(每天1200毫克)及足夠的維生素D(每天800一100IU),45歲以上婦女(尤其是絕經(jīng)婦女)和50歲以上男性,建議每天服用50-200μg的維生素K2。推薦規(guī)律的負(fù)重鍛煉及肌肉訓(xùn)練以預(yù)防跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn) 避免吸煙及酗酒 NOF（美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)）,OP---- NOF推薦對(duì)臨床工作中骨質(zhì)疏松癥患者有哪些注意事項(xiàng)?,建議65歲以上女性及70歲以上男性骨密度測(cè)量 50-69歲人群合并風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)應(yīng)該進(jìn)行骨密

26、度測(cè)量推薦既往骨折史患者決定疾病嚴(yán)重程度時(shí)進(jìn)行骨密度測(cè)量,出現(xiàn)髖部或脊柱骨折人群應(yīng)進(jìn)行治療 使用DXA測(cè)量脊柱和股骨頸的T值小于-2.5SD時(shí),經(jīng)過(guò)適當(dāng)評(píng)估后,開(kāi)始治療,OP---- NOF推薦對(duì)臨床工作中骨質(zhì)疏松癥患者有哪些注意事項(xiàng)?,使用FRAX評(píng)估的絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性患者,如果出現(xiàn)低骨量(-1.0SD<T值<-2.5SD)同時(shí)股骨頸及脊柱10年的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)大于3%或者10年骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折風(fēng)險(xiǎn)大于20

27、%時(shí),應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)治療。 目前FDA批準(zhǔn)使用的骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防藥物有雙磷酸鹽(阿倫磷酸鈉、伊班膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來(lái)膦酸鈉),降鈣素、雌激素類(lèi)藥物、甲狀旁腺激素(特立帕肽)和雌激素受體藥物(雷洛昔芬);使用DXA骨密度測(cè)量?jī)x進(jìn)行骨密度變化的定量檢測(cè),一般治療后兩年或者每?jī)赡赀M(jìn)行測(cè)試一次。有些臨床機(jī)構(gòu)也進(jìn)行更頻繁的骨密度檢測(cè)。,OP----DXA骨密度報(bào)告單的解讀方法,側(cè)位腰椎、股骨近端的WARD區(qū)、TROCH區(qū)測(cè)量的骨密度數(shù)

28、據(jù)不能用于診斷; 解讀骨密度報(bào)告單時(shí)要先看患者的年齡、性別,再看T值。絕經(jīng)后女性測(cè)量的T值是最有意義的。 采用就重不就輕的原則,也就是說(shuō),對(duì)于一個(gè)患者測(cè)量了兩個(gè)或兩個(gè)以上部位得到的多個(gè)T值,應(yīng)該采用T值最小的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行診斷。比如說(shuō),腰椎正位測(cè)量T值為-2.93,股骨頸T值為-2.11,那么,采用-2.93診斷為骨質(zhì)疏松癥。 高齡老人的DXA正位腰椎T值只做參考,多采用股骨頸和前臂遠(yuǎn)端的測(cè)最數(shù)據(jù),因?yàn)楦啐g老人的腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重,腹主