骨質疏松的預防與治療

1、骨質疏松的預防與治療,定 義 骨質疏松癥（Osteoporosis）是以骨組織顯微結構受損，骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少，骨質變薄，骨小梁數量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病?！　」琴|疏松癥一般分兩大類，即原發(fā)性骨質疏松癥和繼發(fā)性骨質疏松癥。原發(fā)性骨質疏松癥包括特發(fā)性骨質疏松癥。本章重點討論退行性骨質疏松癥。退行性骨質疏松癥又可分為絕經后骨質疏松癥（又稱原發(fā)性I型骨質疏松癥）和老年性骨質

2、疏松癥（又稱原發(fā)性Ⅱ型骨質疏松癥）。,隨著人口壽命的不斷增長及老年人口不斷增加，作為中老年退行性重要疾病之一的骨質疏松癥及其所引起的骨折已成為一個嚴重的社會問題而備受老年學者的關注。我國約有骨質疏松癥患者6000-8000萬。上海調查資料顯示，老年人骨質疏松癥患病率男性為60.72%，女性為90.47%。  人在35歲以后身體中骨質的總量就逐漸減少，約每10年減少10％一15％，女性絕經、男性印歲以后更是明顯減少。其減少

3、的早期表現有身高縮短、牙齒松動脫落，進一步可發(fā)展到全身骨痛，且因為骨質的減少，骨的脆性增加，即使輕度外傷或無外傷情況也可造成骨折，脊柱骨被壓塌或壓縮性骨折最為常見，生活中或上下樓梯或轉身等稍不注意即造成股骨骨折，嚴重的可造成畸形，表現為駝背、變矮、下腹壁突出，骨盆前傾，膝關節(jié)、髖關節(jié)屈曲畸形、踝關節(jié)僵硬、是內翻、步伐緩慢變小，步態(tài)不穩(wěn)等。這就是醫(yī)學上稱之為“骨質疏松癥”，隨著年齡增大而減少的為“生理性骨質疏松”，出現骨折，身體畸形的則為

4、“病理性骨質疏松癥”。,骨質疏松癥分型　　 1．原發(fā)性骨質疏松癥　?。?）特發(fā)性成年骨質疏松癥　?。?）特發(fā)性少年骨質疏松癥，特發(fā)性骨質疏松癥病因尚不十分明確。　?。?）退行性骨質疏松癥?！　型絕經后骨質疏松癥；Ⅱ型老年性骨質疏松癥。,,2．繼發(fā)性骨質疏松癥　?。?）皮質醇增多癥。如柯興氏綜合癥，皮質激素增多，使成骨細胞減少，蛋白異化亢進，膠原形成抑制，骨基質養(yǎng)活腸鈣吸收下降。尿鈣增加?！　。?）甲狀旁腺機理亢

5、進。甲狀旁腺激素（PTH）對骨的吸收、再建具有雙重調節(jié)作用。生理劑量有益于骨再建，病理劑量促進骨吸收，血鈣升高，骨礦含量下降?！　。?）甲狀腺機能亢進。T3、T4與骨代謝密切相關。生理劑量促進骨的膠原蛋白合成，血鈣增加，尿鈣增加，骨量丟失?！　。?）糖尿病。糖尿病尿鈣排泄增加，胰島素參與維生素D的合成，糖尿病維生素D合成減少。　?。?）慢性腎病。腎臟是生成1,25（OH）2D3的主要器官，尤其腎小管病變時，1α羥化酶活性降低，1,

6、25（OH）2D3合成減少，鈣吸收下降，引起PTH增加，骨量丟失上升。　?。?）胃腸切除，鈣吸收下降?！　。?）某些藥物影響。類固醇激素、抗癲癇藥、抗凝藥肝素，能影響鈣的吸收，骨礦含量減少,,,骨質疏松癥的圖片,治 療　　 （一）藥物治療　　原發(fā)性I型骨質疏松癥屬高代謝型，是由于絕經后雌激素減少，使骨吸收亢進引起骨量丟失，因此應選用骨吸收抑制劑如雌激素、降鈣素、鈣制劑。原發(fā)性II型骨質疏松癥，其病因是由于增齡老化所致調節(jié)

7、激素失衡使骨形成低下，應用骨形成促進劑，如活性維生素D、蛋白同化激素（苯丙酸諾龍）、鈣制劑、氟化劑和維生素K2等。,1．雌激素　　是防治絕經后骨質疏松癥的首選藥物，有人認為單獨使用有增加乳腺癌和子宮內膜癌的危險，建議同時使用一種孕激素如黃體酮可減低癌的發(fā)生率。雌激素對骨代謝的作用；降低PTH對骨吸收的作用；促進CT分泌，抑制破骨細胞功能；促進腎1α羥化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促進骨形成；直接作用于骨細胞，促進骨膠原和

8、轉化生長因子（TGFB）的生成，增加骨的新生?！　。?）雌二醇1-2mg/d?！　。?）乙烯雌酚0.25mg/每晚。（3）復方雌激素0.625mg/d?！　。?）尼爾雌醇2mg/半月，3個月后加服安宮共體酮10mg/日，共7天。如無出血，可延至6個月加服黃體酮一個療程。尼爾雌醇對子宮內膜增殖作用不強?！　。?）利維愛（Livial）含7-甲異炔諾酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宮內膜癌的危險；還可使甘

9、油三酯顯著下降，降低心血管病的發(fā)病率，每日服0.25mg，連服2年。10%的可有輕度子宮內膜增生。　　雌激素的副作用：白帶增多，乳房腫脹、子宮不規(guī)則出血，發(fā)生率約為10%，有報道女性激素可以提高乳癌、子宮癌的發(fā)生度，因此，應每半年進行一次有關檢查。,2．降鈣素（C T）　　由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，是調節(jié)鈣的三種（PTH、活性Vit D）主要激素之一。主要作用是抑制破骨細胞功能，活化1α羥化酶，促進1,25（OH）2D3合成，改善Ca

10、代謝。還有中樞性鎮(zhèn)痛作用。一般在用藥二周腰痛即可改善。一般主張同時補鈣600-1200mg/d。若單獨給CT，使血漿Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若與Vit D及Ca合用效果更好?！　。?）降鈣素是天然CT，豬CT，由甲狀腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。上痛可用200U，1次/隔日，應用前須作過敏試驗，1:1000稀釋液?！　。?）益鈣寧（依降鈣素，Elcatonin）為合成鰻色（腮后腺）CT，10U肌注，2次/周或

11、40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。對腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血癥、骨痛顯著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周顯效?！　。?）密鈣息（合成鮭魚CT ，Miacalcic）一般用量為10-20U，2次/周，皮下注射?，F有鼻吸劑，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理鹽水500ml靜滴連續(xù)6日，可抑制胰島素的分泌并有消炎作用?！　∫陨先NCT制劑

12、比較，以密鈣息（鮭魚CT）作用最強，比豬CT強20-200倍，比人CT強10倍，可能與半衰期長，且不易滅活有關。,3．Vit D　　 其作用是促進腸首Ca的吸收，調節(jié)PTH分泌及骨細胞的分化。Vit D經肝、腎羥化后形成1,25(OH)2D3為最終活性物質，直接參與骨礦代謝。老年人一般Vit D吸收代謝（羥化）功能下降，影響Ca的吸收，必要時應適應補充。老年人每日Vit D攝取量為400-800單位?！　。?）羅鈣全（鈣三醇

13、）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，無須經肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。每日口服0.25-0.5μg?！　。?）阿法骨化醇（α-D3，Alfacalcidol）是1α（OH）D3，經肝（無須羥化，所以腎功能不全者亦可應用）羥化為1,25(OH)2D3參與骨礦代謝。0.5-1.0μg/d,，長期服用（3-6個月以上）。,4．鈣制劑　　 常用鈣制劑分無機鈣和有機鈣兩類，無機鈣含Ca高，作用快，但對胃刺激性大。有機鈣含

14、量低，吸收較好刺激性小。　?。?）無機鈣　　 1）氯化鈣（含鈣27%）每日400-800mg飯后服。　　 2）碳酸鈣（含鈣50%）每次0.5-1.0g，每日2-3次。該藥在口服鈣制劑中作為首選，含鈣量高，吸收率好，與牛奶Ca吸收率相同，價廉，服用方便?！　?3）碳酸鈣（含鈣23%）每次1.0g，每日3次?！　。?）有機鈣　　 1）葡萄糖酸鈣（含鈣11%）：0.4-2.0g靜注；口服每次1.5g ，每日3次。　　 2）乳酸鈣

15、（含鈣13%）：每次服1.5g，每日3次。　　 3）門冬氨酸鈣；每次服0.2-0.4g，每日3次。　?。?）活性鈣（含鈣55%）：是一種可溶性鈣鹽，生物利用度高?！　。?）鈣爾奇D：每片含元素鈣600mg，含Vit D約125U，鈣的吸收率較高，每天服1-2片，即可滿足人體對鈣的需求。,5．雙磷酸鹽（簡稱EHTP）　　 能抑制骨吸收，減少骨丟失，并有止痛作用?！　。?）氯甲雙磷酸二鈉（骨磷Bonefos），每粒膠囊4

16、00mg，一般每日服用一次400mg，空腹服，很易與食物、牛奶、抗酸劑中二價陽離子構成復合物降低其活性。6個月為一療程。對腫瘤骨轉移引起的骨能及骨量減少均有效。（2）羥乙基二磷酸鈉（Disoduum Etidronate）,200mg/片，200-400mg/d。針劑每支300mg/6ml，稀釋后靜滴。,6．異丙氧黃酮（依撲拉芬，Ipriflavone,CT-80,Osten）　　 是從牧草（紫苜蓿）中的有效成分類黃酮合成的

17、非激素藥物，該藥具有直接抑制骨吸收的作用，還可協(xié)同雌激素促進CT分泌，調節(jié)鈣的代謝，抑制破骨細胞的功能，從而減緩骨質疏松的進程。 該藥還有顯著的鎮(zhèn)痛作用，服藥4周，對腰背痛的止痛效果達70%，服藥一年止痛效果達97%。該藥與雌激素合用可減少雌激素用量，提高療效，是一種良好的雌激素增效劑。 該藥可長期口服，每次200mg，每日3次，飯后服。CT-80的副作用發(fā)生率較低，多為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等。該藥國內濱湖制藥廠已有生

18、產。值得推廣應用。,7．其他藥物　　 （1）雄激素和蛋白同化激素，可以促進骨形成。如氧甲氫龍（Oxandrolone）10-20mg/d，康力龍，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸諾龍25mg肌注，1次/周或3周?！　。?）Vit K2抑制骨吸收 ，改善鈣平衡，促進骨鈣素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，無明顯副作用?！　。?）氟化鈉，氟可刺激成骨細胞活性，促進骨形成，每日20-50mg，若于Vit D和Ca合用效果更好。

19、副作用較多，約30%出現胃腸癥狀，10%有急性下肢痛，氟過量還可致骨軟化病及甲旁亢，促進骨吸收和骨質疏松，甚至氟骨?。ㄈ黻P節(jié)痛、變形、活動受限、癱瘓）。,8．中醫(yī)藥　　 中醫(yī)理論認為“腎主骨、藏精、精生髓營骨”?！案沃鹘?、藏血，脾主肌肉、四肢、統(tǒng)血，脾主運化”。治則為益腎填精、健脾養(yǎng)肝、強筋壯骨、益氣活血、通筋舒絡、消腫止痛。成方有金匱腎氣丸、烏雞白鳳丸、補腎固沖湯、六味地黃丸、歸脾湯、虛潛丸。常用的中藥有龍骨、牡蠣、海螵

20、蛸、龜板、熟地、當歸、茯苓、白術、黃芪、補骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎補、肉從蓉、牛膝、雞血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙靈脾、川斷、女貞子、菟絲子。,臨床常見的驗方如下      [方一]    雞750克，黃豆50克，核桃50克，蔥白2根，生姜2片，黃酒15克，食鹽、胡椒粉適量。將雞洗凈砍成塊，黃豆泡發(fā)，蔥白成結，除胡椒粉外均投入汽鍋內，

21、加水至2／3滿，隔水以小火蒸2小時，出鍋放少許胡椒粉。    本方為汽鍋蒸黃豆核桃雞，對骨質疏松有效。     [方二]    豬骨湯1000克，豆腐2  塊，雞蛋1個，蝦皮25克，蔥、姜、蒜、生油、鹽、味精適量。雞蛋破殼人小碗，以筷子打勻加少量水和鹽，蒸熟備用，豆腐切小塊。油鍋燒熱放

22、人蒜爆香，倒人少許以煸后加豬骨湯、蝦皮，沸后將蒸蛋以大匙分次舀人湯中，再加進豆腐煮沸，放蔥、鹽、味精出鍋。    本方為豆腐豬骨湯，對骨質疏松有一定療效。     [方三]    黃豆芽、排骨各500克，生姜2片，黃酒15克，食鹽、味精、胡椒粉適量。以高壓鍋燉排骨湯備用，黃豆芽去根洗凈切兩段，大火翻炒豆芽至

23、進油，倒入砂鍋，入湯、黃酒，小火燉30分鐘，放入味精、胡椒粉。    本方為黃豆芽燉排骨，適用于骨質疏松癥。,[方四]        海參3條，豬瘦肉200克，蝦米10克，雞蛋2個，豆筍50克，雞湯500克，姜、蔥、酒、糖鹽、味精、麻油適量。海參水發(fā)，去內臟洗凈，切成兩截，豬肉、蝦米剁成泥加鹽塞人海參腔內，雞蛋蕩成

24、皮切絲，豆筍洗凈泡發(fā)。炒鍋人油燒熱爆姜、蔥白至香味，出鍋，換油下海參稍煎熟，入酒、糖、鹽、豆筍、蛋絲、雞湯煮10分鐘，再放蛋絲、蔥花、味精，出鍋澆上麻油。    本方為海參荷包，對骨質疏松有好的療效。  [方五]    豬骨頭1000克，海帶150克，姜、蔥、胡椒粉、味精、鹽適量。高壓鍋內加2000克水，將豬骨頭連同海帶、生姜一同入內，

25、旺火燒開，小火燉爛，加調料出鍋。    本方為豬骨頭燉海帶，常吃能有效防止骨質疏松。,其他治療方法　　 1）光線療法：紫外線可促進Vit D的合成，增加骨礦含量，可以采用日光浴或人工紫外線照射。要注意保護頭部、眼睛，不可過量照射?！　?）高頻電療：如短波、超短波、微波及分米具有止痛、改善循環(huán)的作用?！　?）運動療法：持之以恒可增加骨礦含量。4）營養(yǎng)療法：合理配膳，豐富Ca、P、V

26、it D及微量元素（鋅、銅、錳），蛋白適量，低鈉。,預 防　　 骨質疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調落實三級預防。　　1）一級預防：應從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含Ca、P高的食品，如魚、蝦、蝦皮、海帶、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。盡量擺脫“危險因子”，堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛

27、煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內鈣質，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預防生命后期骨質疏松癥的最佳措施。加強骨質疏松的基礎研究，對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。,2）二級預防：人到中年，尤其婦女絕經后，骨丟失量加速進行。此時期應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早采取防治對策。近年來歐美各國多數學者主張在

28、婦女絕經后3年內即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效地預防骨質疏松。日本則多主張用活性Vit D（羅鈣全）及鈣預防骨質疏松癥，注意積極治療與骨質疏松癥有關的疾病，如糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲旁亢/甲亢、骨轉移癌、慢性肝炎、肝硬化等。　　3）三級預防：對退行性骨質疏松癥患者應積極進行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進骨形成（活性Vit D）的藥物治療，還應加強防摔、防碰、防絆、防顛等措施。

29、對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內固定，早期活動，體療、理療心理、營養(yǎng)、補鈣、止痛、促進骨生長、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質等綜合治療。,退行性骨質疏松癥是骨骼發(fā)育、成長、衰老的基本規(guī)律，但受著激素調控（主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨；Vit D3雙向調節(jié)）、營養(yǎng)狀態(tài)、物理因素（日照、體重）、免疫狀況（全身體質、疾病）、遺傳基因、生活方式（吸煙、飲酒、咖啡、飲食習慣、運動、精神情緒）、經濟文化水平、醫(yī)療保障等八個方面的影響