骨質(zhì)疏松與疼痛

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松病例分享海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科 王高岸,,病史摘要,1、患者陳某，女，80歲。 2、15天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸腰背部疼痛，特點(diǎn)是疼痛難忍，為陣發(fā)性、放電樣、燒灼樣疼痛，每次持續(xù)時(shí)間約10秒至半小時(shí)，疼痛嚴(yán)重時(shí)不能轉(zhuǎn)身，臥床休息好轉(zhuǎn)，坐起及站立加重。在當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮腰椎間盤突出，治療效果不佳。 3、既往史:有高血壓病3級(jí)（極高危組） 高血壓性心臟病 心功能Ⅱ級(jí)病史3年。

2、 6、查體：胸椎稍后凸，腰椎生理稍變直，胸7至腰3棘突壓痛、叩擊痛，腰椎活動(dòng)受限。,,,,,影像學(xué)檢查,胸腰椎MRI:胸6、8、12及腰1椎體壓縮性改變，胸8椎體及左側(cè)第8肋骨小頭異常信號(hào)改變，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。 胸椎CT: 1、胸8椎體壓縮性骨折，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變。,其他檢查,彩超、心電圖及CRP、類風(fēng)濕因子(RF) 、血尿常規(guī)、肝腎功能、鈣、磷、堿性磷酸酶、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、多肽系列及多種腫

3、瘤標(biāo)志物等無特殊。,診斷：骨質(zhì)疏松癥,1、疼痛，胸腰背部疼痛，臥床休息好轉(zhuǎn)，坐起及站立加重2、脊柱變形；3、影像學(xué)檢查見胸6、8、12及腰1椎體壓縮性改變，胸腰椎骨質(zhì)疏松及退行性變。,鑒別診斷：骨轉(zhuǎn)移瘤,支持點(diǎn)：胸腰椎MRI:胸8椎體及左側(cè)第8肋骨小頭異常信號(hào)改變，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。不支持：胸椎CT: 1、胸8椎體壓縮性骨折。2.掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變，未見骨破壞等骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。CRP、堿性磷酸酶、多種腫瘤標(biāo)志物等無特殊。,治

4、療過程,1、診斷未明確，先對(duì)癥治療：中藥熏蒸、針灸理療及口服雙氯芬酸鈉緩稀片等，效果不佳，需加用曲馬多方可減輕。2、5天后，診斷骨質(zhì)疏松癥，予骨化三醇0.25ug,bid；鮭魚降鈣素50iu,qd,皮下注射；阿侖膦酸鈉70mg,qw；維D鈣片300mg,bid。服藥4天后癥狀開始減輕，1周后明顯減輕，2周后基本消失，僅活動(dòng)后（約30分鐘后）疼痛。,討論,困擾骨質(zhì)疏松癥患者的兩大問題：疼痛和 骨折。,骨質(zhì)疏松與疼痛,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥

5、---骨折能夠?qū)е录毙蕴弁?。骨質(zhì)疏松的慢性疼痛一般與骨變形、關(guān)節(jié)錯(cuò)位和肌腱的壓力有關(guān)。研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松能夠?qū)е绿弁吹陌l(fā)生的機(jī)制在于椎板蛻變和受損，而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致傷害性疼痛傳導(dǎo)。這也就是許多臨床醫(yī)生用治療骨質(zhì)疏松的藥物來緩解疼痛的機(jī)理。,緩解疼痛抗骨質(zhì)疏松藥物選擇,椎板蛻變和受損也是骨質(zhì)疏松的病理改變，都是基于骨轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的。骨轉(zhuǎn)換要素：骨吸收、骨形成、骨礦化?？构琴|(zhì)疏松藥物也分為這三類。哪一類效果最快呢？——骨礦化類及降鈣

6、素。,,抗吸收類藥物：雌、孕激素，降鈣素，二磷酸鹽 促骨形成藥物：氟化物，合成類固醇，甲狀旁腺素，vitK 促骨礦化藥物：鈣劑，vitD，骨化三醇,骨化三醇,骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一。也就是1,25-(OH)2-D3。,1,25-(OH)2-D3的生成：,體內(nèi)的VD3（維生素D3）主要由皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中些外線照射轉(zhuǎn)化而來，也可由動(dòng)物性食物中獲取。VD3無生物活性，它首先需在肝羥化成

7、25-OH-D3，然后在腎又進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成1,25-(OH)2-D3,骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）作用：,①促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收，這是由于1,25-(OH)2-D3進(jìn)入小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)，與胞漿受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞核，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄過程，生成與鈣有很高親和力的鈣結(jié)合蛋白（calcium-binding protein），參與鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而促進(jìn)鈣的吸收。②對(duì)骨鈣動(dòng)員和骨鹽沉積有作用，一方面促進(jìn)鈣、磷的吸收，增加血鈣、血磷含量，刺激成骨

8、細(xì)胞的活動(dòng)，從而促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成。另一方面，當(dāng)血鈣濃度降低時(shí)，又能提高破骨細(xì)胞的活性，動(dòng)員骨鈣入血，使血鈣濃度升高。,降鈣素,降鈣素增加BMD（抑制骨吸收及促進(jìn)骨形成） 有效緩解骨痛 降鈣素能預(yù)防脊椎骨折,,通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收 降鈣素不導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡，使用更加安全,降鈣素減少骨吸收的機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,干細(xì)胞,破骨細(xì)胞前體,破骨細(xì)胞,?,單核細(xì)胞,吞噬細(xì)胞,體外實(shí)驗(yàn)顯示：

9、降鈣素可以刺激成骨細(xì)胞增殖堿性磷酸酶水平升高，成骨細(xì)胞活性提高,降鈣素對(duì)骨形成的作用,Farley JR, et al. Calcif Tissue Int. 1991,,,,降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理,,作用于中樞神經(jīng),抑制骨吸收減少骨溶解,,,,,,降鈣素,,抑制炎癥組織生成前列腺素？,,調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？,,升高?-內(nèi)啡肽,骨質(zhì)疏松癥治療的根本目標(biāo),,降低骨折危險(xiǎn)防止骨折發(fā)生,雙膦酸鹽類,抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)

10、換 阿侖膦酸鹽 提高腰椎和髖部骨密度 降低椎體及髖部骨折危險(xiǎn),,預(yù)防降低椎體及髖部骨折藥物——阿侖膦酸鈉（福善美）。,,FIT研究證實(shí)福善美®（阿侖膦酸鈉）降低臨床椎體骨折危險(xiǎn)性,累積發(fā)生率(%),降低59%(P < 0.001),,1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteo

11、porosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.,安慰劑 (n=3223),福善美® (n=3236),摘自 Black DM 等,* P<0.05 vs 安慰劑,月,FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）,,FIT研究證實(shí)福善美®（阿侖膦酸鈉

12、）降低臨床髖部骨折危險(xiǎn)性,福善美® (3236),安慰劑 (3223),降低63%(P = 0.014),累積發(fā)生率(%),,1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 20

13、00;85(11):4118-24.,摘自 Black DM 等,* P<0.05 vs 安慰劑,月,FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）,1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):1189–1199.,10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度,14,骨密度的平均改變（%）,阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86),0,4,8,12,0,3,9,年,