2017新生兒復(fù)蘇 ppt課件

1、新生兒窒息復(fù)蘇,新生兒科 劉付詩(shī)華,新生兒復(fù)蘇指南,,,1,,,第二部分 新生兒復(fù)蘇指南,2,,,第三部分 正壓通氣特殊復(fù)蘇情況,3,,,第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),4,,,第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的,5,中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組,第一部分 指南目標(biāo)和原則,指南目標(biāo)和原則,1．確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技

2、術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2．加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師要參加高危產(chǎn)婦分娩前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡。3．在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。,4．在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：⑴快速評(píng)估

3、和初步復(fù)蘇；⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴(kuò)容。5、參考了2015年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組制定本指南,第二部分 新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1．人員： 每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。多胎妊娠孕婦分娩時(shí)，每名新生兒都應(yīng)有專(zhuān)

4、人負(fù)責(zé)。2．物品： 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,二、復(fù)蘇的基本程序,此評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。 評(píng)估 ↗ ↖ ╱ ╲ 措施←───────

5、決策 圖1 復(fù)蘇的基本程序通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,（一）快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1．足月嗎？2．羊水清嗎？3．肌張力好嗎？（提前）4．有哭聲或呼吸嗎？以上4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮?，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需要復(fù)蘇，

6、進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無(wú)活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞,（二）初步復(fù)蘇,1．保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫度設(shè)置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡<32周早產(chǎn)兒時(shí)，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位

7、后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其它步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。,,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,,3．吸引：必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先咽后鼻清理分泌物。過(guò)度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣，刺激迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過(guò)緩和自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,4、羊水胎糞污染

8、時(shí)的處理：2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無(wú)論是否有活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，指南推薦如下：當(dāng)新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20S內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開(kāi)始正壓通氣,胎糞吸引,,5．擦干和刺激：快速?gòu)氐撞粮深^部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無(wú)呼吸，用手輕拍或用

9、手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,（三）正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1．指征：⑴呼吸暫?；虼雍粑＂菩穆?00次/min。 對(duì)有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣 如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或予持續(xù)氣道正壓通氣，特別

10、是早產(chǎn)兒,2．氣囊面罩正壓通氣⑴壓力：通氣壓力需要20～25cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cm H2O壓力通氣，國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。⑵頻率：40～60次/min。,,⑶用氧：推薦縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)

11、測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開(kāi)始用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給21%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。 無(wú)法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無(wú)的醫(yī)療單位，可利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有四種氧濃度可用?？衫贸錃馐綒饽也贿B接氧源，氧濃度21 %（空氣）；連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100 %（袋狀）、90 %（管狀）濃度的氧。,,

12、4、判斷有效通氣：開(kāi)始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀(guān)察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。5、矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需要糾正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率<100次/分，可氣管插管或使用后罩氣道。,,6、評(píng)估及處理：經(jīng)30S有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率>100次

13、/分，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)。,（3）T-組合復(fù)蘇器,T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器 ，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1．氣管插管的指征 ⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。 ⑵氣囊

14、面罩正壓通氣無(wú)效或需要延長(zhǎng)。 ⑶胸外按壓。 ⑷經(jīng)氣管注入藥物。（5）需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)（6）殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,（2）準(zhǔn)備：,進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起。在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無(wú)管肩）、不透射線(xiàn)和有刻度標(biāo)示。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。選擇直式喉鏡，使用前須預(yù)檢 鏡片型號(hào)：--0號(hào)用于早產(chǎn)兒； --1號(hào)用于足

15、月兒,(3)插管步驟：體位：平臥，鼻吸位 關(guān)鍵：充分暴露聲門(mén)，并要強(qiáng)調(diào)小指的3個(gè)用處。 插入管頭直至聲帶線(xiàn)位于聲帶的部位 20秒內(nèi)完成嘗試 固定：用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡,,4、深度：管端聲帶線(xiàn)平聲帶水平，x線(xiàn)下管端不超過(guò)第二胸椎。新生兒體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm） ≤1000 2.5

16、 6～7 ～2000 3.0 7～8 ～3000 3.5 8～9 ＞3000 4.0 9～10,（5）判斷

17、導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法,⑴聲帶線(xiàn)法：導(dǎo)管聲帶線(xiàn)與聲帶水平吻合。⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過(guò)程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。⑶體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為6～7、7～8、8～9cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。,（6）確定插管成功的方法,胸廓起伏對(duì)稱(chēng)聽(tīng)診雙肺呼吸音一致。尤其腋下，且胃部無(wú)呼吸音。通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張呼氣時(shí)導(dǎo)管有霧氣心率、血氧

18、飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)CO2檢測(cè)儀變色 (或呼氣時(shí)讀數(shù)>2%~3%),喉罩氣道,喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1．指征⑴新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。⑵小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。⑶新生兒體重≥2000g。,2、方法,喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用

19、“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2～3ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,（六）胸外按壓,1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2．要求:此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%3.方法

20、：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。（首選）⑵雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，

21、放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開(kāi)胸壁。,,4．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥庹系K是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,（七）藥物,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要

22、用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。腎上腺素⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。⑵劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可

23、經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無(wú)條件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,（七）藥物,2．?dāng)U容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。⑵擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。⑶方法：首次

24、劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀(guān)察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測(cè)。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治觯兄诠烙?jì)窒息的程度

25、。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題,1．體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)1500g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫（見(jiàn)初步復(fù)蘇部分）。2．對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜

26、合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。3．早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,4．由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。5．圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀(guān)察，延遲或微量喂養(yǎng)。6．早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)