crrt抗凝護(hù)理新進(jìn)展

1、CRRT抗凝護(hù)理新進(jìn)展金華市中心醫(yī)院-重癥醫(yī)學(xué)科湯秋芳,CRRT概念,,旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,An

2、y extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,近年來(lái)由于CRRT已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等

3、范疇很多非腎功能障礙疾患也可以通過(guò)這種方法加以治療CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）,,抗凝治療是保證血液凈化順利實(shí)施的關(guān)鍵ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風(fēng)險(xiǎn) 抗凝方案要保證有效，同時(shí)兼顧出血風(fēng)險(xiǎn) 個(gè)體化選擇抗凝方案尤為重要,抗凝治療的目標(biāo),盡量減輕濾器膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用, 長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率, 將抗凝作用局限在體外循環(huán)。,CRRT抗凝方法的

4、研究進(jìn)展,肝素抗凝法是血液濾過(guò)中最常用的抗凝方法。適用于無(wú)出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，用于高危有出血危險(xiǎn)的患者無(wú)肝素抗凝法對(duì)于活動(dòng)性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對(duì)較安全的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動(dòng)性出血及不耐受無(wú)肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭,各種抗凝方法的比較,濾器的凝血程度分級(jí),0級(jí)：為無(wú)凝

5、血或數(shù)條纖維凝血1級(jí)：為部分凝血或成束纖維凝血2級(jí)：為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級(jí)：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器0-l級(jí)提示抗凝效果良好，2-3級(jí)提示抗凝效果欠佳。,抗凝程度試驗(yàn),條件因素 濾器 動(dòng)脈、靜脈壓力 跨膜壓無(wú)凝血 透明

6、 成束纖維凝血 部分凝血 半數(shù)以上纖維凝血 嚴(yán)重凝血 纖維呈黑色線條 更換濾器 >250KPa >50KPaSaito A. Current progress in blood purification metho

7、ds used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.,,,,,,,,肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,低分子肝素

8、抗凝時(shí)的濾器中空纖維,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blo

9、od membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,影響CRRT凝血因素,患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法護(hù)理：專業(yè)人員，操作熟練,凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因,血流量不足血泵停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑,預(yù)防凝血的措施,濾器的預(yù)處理 置換液稀釋方式的選

10、擇 血流量的設(shè)置 超濾量的設(shè)置 避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè)血管通路維護(hù) 輸血時(shí)機(jī)的選擇,濾器的預(yù)處理,選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過(guò)膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素鹽水預(yù)沖后密閉循環(huán)0．5～1 h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血文獻(xiàn)報(bào)道沖完畢予20％人血白蛋白50 ml加入生理鹽水100 ml連接于泵前小管，啟動(dòng)血泵，當(dāng)血到達(dá)靜脈壺立即將管路靜脈端

11、連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進(jìn)入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。,置換液稀釋方式的選擇,秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長(zhǎng)CVVH治療時(shí)管路和濾器的壽命劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過(guò)1：1 ，甚至達(dá)到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長(zhǎng)管路和濾器的壽命,血流量的設(shè)置,血流量一般設(shè)置在150-250ml/min血流量低于100ml／min時(shí)，血

12、液在體外循環(huán)停留時(shí)間延長(zhǎng)容易使機(jī)器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過(guò)250 mL／min時(shí)，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性,超濾量的設(shè)置,根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調(diào)整每小時(shí)超濾量，避免超濾過(guò)多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性CRRT患者超濾速度以每小時(shí)輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時(shí)沖管液量，進(jìn)行勻速個(gè)體化治療。,避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路

13、,濾器及管路預(yù)沖過(guò)程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時(shí)，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴(kuò)大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時(shí)，也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管使濾器凝血,循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓報(bào)警：提示血流量不足，可通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報(bào)警：過(guò)低提示血路管有漏氣，過(guò)高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無(wú)折疊

14、受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進(jìn)行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重凝血,血管通路,血流量不足、血流速度緩慢易引起機(jī)器報(bào)警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細(xì)、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng)避免不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細(xì)胞和血 小板擠壓破壞導(dǎo)

15、致凝血因子激活， 另一方面產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血,輸血的時(shí)機(jī),輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險(xiǎn) 血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時(shí)應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開(kāi)治療側(cè)肢體，避免因這些藥物通過(guò)血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲和經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈壺時(shí)破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生,無(wú)肝素抗凝(生理鹽水定時(shí)沖洗)

16、,濾器預(yù)處理：肝素鹽水(6250 u／500 m1)徹底沖洗管路及濾器后浸泡30 min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37℃)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強(qiáng)的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時(shí)間:無(wú)論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對(duì)凝血功

17、能和血常規(guī)變化均無(wú)明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100～250 ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式?jīng)_管過(guò)程中對(duì)血管路進(jìn)行移動(dòng)性掐捏，對(duì)濾器進(jìn)行不斷地搓動(dòng)，增加血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時(shí)間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。,我院CRRT開(kāi)展情況,2005年開(kāi)展CRRT治療，每年平均500多人次，累計(jì)時(shí)間16000 多小

18、時(shí)開(kāi)展項(xiàng)目：CVVH、CVVHDF、血漿置換、血液灌流、HP+CVVHCRRT機(jī)器型號(hào): prisma、百特、費(fèi)森尤斯,,,2010年開(kāi)展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質(zhì)交流活動(dòng)，獲得先鋒獎(jiǎng)。,局部枸櫞酸抗凝的原理,血清鈣離子參與凝血反應(yīng)過(guò)程中的多個(gè)步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過(guò)程，補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成

19、碳酸氫根，無(wú)任何殘留,枸櫞酸局部抗凝圖示,,R,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,氯化鈣,,,枸櫞酸輸入方法,枸櫞酸濃度一般為2％-4％，文獻(xiàn)報(bào)道枸櫞酸濃度在2．5-5mmol／L時(shí)即可在體外達(dá)到充分抗凝效果。輸入方法：一種是將枸櫞酸與置換液分開(kāi)輸入，根據(jù)抗凝監(jiān)測(cè)情況調(diào)整置換液和碳酸氫鈉的量。該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。另一種方法是將枸櫞酸鈉加入

20、置換液中。文獻(xiàn)報(bào)道采用這種方法治療時(shí)，如置換液速度如過(guò)大易造成枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)的速度也會(huì)增加，可能引起蓄積。,枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A）,血液保存液 Ⅰ 500 ml/袋(3%)廣州華南醫(yī)療用品有限公司嘉興市天和制藥有限公司,V,局部枸櫞酸抗凝實(shí)施方案,,操作步驟濾器常規(guī)預(yù)充↓前后稀釋3:1↓核對(duì)、連接管道↓設(shè)置參數(shù),無(wú)鈣置換液,管路連接方法,,靜脈端（氯化鈣）,,動(dòng)脈端（ACD-A，枸櫞酸）,,碳酸氫鈉,參數(shù)設(shè)置

21、,5%氯化鈣濃度： 2.0一3.1mmol／L 配置方法：1g（20ml）+ NS30mlACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.5 倍氯化鈣的初始速度ACD-A 流速的10%例如 BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 180 ml/hr5%氯化鈣 = 18ml/hr,抗凝監(jiān)測(cè)（離子鈣）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day

22、2Q 6 – 8 h,枸櫞酸速度調(diào)整,氯化鈣速度調(diào)整,并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),容量負(fù)荷過(guò)多：調(diào)整超濾量高鈉血癥：少見(jiàn)，降低ACD-A泵速， 調(diào)整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見(jiàn)，調(diào)整碳酸氫鈉量 降低置換液堿基濃度,并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),枸櫞酸中毒: 見(jiàn)于肝功能異常、嚴(yán)重低氧血癥 監(jiān)測(cè)：總鈣增加, 而游離鈣不變

23、或降低 措施：降低或停止枸櫞酸10 – 30分鐘, 評(píng)估是否因大量輸血引起低鈣血癥: 發(fā)生率為5一10％，原來(lái)血鈣偏低或透析前 有嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。 臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖 Q--T間期延長(zhǎng)低血壓

24、及心臟抑制。 措施：調(diào)整枸櫞酸和氯化鈣速度,濾器壽命的相關(guān)研究,濾器壽命與體溫、PH值相關(guān),Variables Associated with Circuit Life Span in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy: A Prospectiv Observational Study.A

25、SAIO Journal 2012,29.7±13.4h,不同抗凝方法的濾器壽命,,,,Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney

26、 Int 2005; 67: 2361-2367,局部枸櫞酸抗凝的注意事項(xiàng),嚴(yán)格核對(duì)，正確連接管路，做好醒目標(biāo)記一旦血泵停止，應(yīng)及時(shí)更改速度抗凝監(jiān)測(cè)：頻率、目標(biāo)值液體平衡管理：設(shè)置超濾量,局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢(shì),臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性優(yōu)于肝素或低分子肝素。延長(zhǎng)濾器壽命，降低整體的治療費(fèi)用。對(duì)活動(dòng)性出血及不耐受無(wú)肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。,小 結(jié),在選擇何種抗凝的方式上，目前并沒(méi)有統(tǒng)一

27、的意見(jiàn)。但是局部枸櫞酸抗凝因其簡(jiǎn)便易行，容易管理得到越來(lái)越多的的應(yīng)用。監(jiān)測(cè)包括抗凝效果的評(píng)價(jià)、濾器的效價(jià)、管路的壽命以及并發(fā)癥?？鼓倪x擇應(yīng)考慮到病人的特點(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士的接受程度、監(jiān)測(cè)的難易程度以及置換液?jiǎn)栴},主要參考文獻(xiàn),【1] Saito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib N

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