iabp安貞醫(yī)院解析

1、IABP,Intra-Aortic Balloon Pump主動脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用安貞醫(yī)院搶救中心EICU(心科) 馬臨安,IABP是一種機械性循環(huán)支持方法，其工作原理基于62年Moulopoulous提出的收縮期去負荷與舒張期增壓的概念。80年Bregman與Casarella對這些概念進行了修訂、發(fā)明了經(jīng)皮使用方法，使操作更趨于簡便省時。,A,B,圖A：IABP主機及顯示屏，圖B：顯示屏第一條圖為同步ECG，第二

2、條圖為壓力圖，白色標記線為舒張期增壓時限標志,IABP是一種血管內(nèi)、類似導管的裝置，具有一容量為30～50 ml的球囊，定植于胸主動脈內(nèi)(位于左鎖骨下動脈以遠與腎動脈以近之間的動脈內(nèi))?？山?jīng)皮插入或直接經(jīng)動脈插管由股動脈插入。當經(jīng)皮插入時，可經(jīng)鞘管或直接(無鞘管)植入球囊。 置于LSA與腎A之間AO內(nèi)的球囊，在體外觸發(fā)信號與驅(qū)動裝置的控制下，于舒張期充氣，突然阻滯AO內(nèi)血流，使AO內(nèi)DBP↑，憑此增加冠脈血流與心肌氧供；

3、收縮期球囊放氣突然塌陷，AO壓力驟然↓減輕了心室收縮期間心臟的后負荷，憑此使心肌氧耗↓。IABP增加心臟供氧，同時減少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周圍循環(huán)血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充氣時的舒張期增壓使腦、腎灌注↑，可增加尿量，減輕酸中毒，改善機體內(nèi)環(huán)境，有利于危重及休克患者的功能恢復。,球囊充氣期帶來的益處 球囊放氣期帶來的益處 增加冠狀動脈血流 減輕后負荷提高舒張壓

4、 縮短等容收縮時相增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注 提高心輸出量 IABP的主要組成部分：主要由球囊導管及控制驅(qū)動和監(jiān)測警報系統(tǒng)組成。球囊導管：球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變，且可測定AOP。球囊容量成人為20-50 ml，小兒為4-15m

5、l 。應根據(jù)病人年齡、體重、身高來選擇球囊容量。根據(jù)身高的選擇方法為： 身高 180cm 球囊選擇 30ml 40ml 50ml,球囊容量一般相當于心臟SV的50%。球囊擴張程度以達AO直徑的90～95%（85%）較理想。阻塞程度太高會加重全血細胞破壞及可能的主動脈壁損傷。 氣囊充氣時間應始于心臟舒張開始之時，在

6、整個舒張過程中氣囊保持充氣，而氣囊排氣應處于心臟收縮開始之IVC（等容收縮期）。精確的充排氣時間極為重要。只有精確的充氣時間才能達到：1、CA血量及壓力↑，灌注量↑，輸至心臟的氧氣也↑；2、增加舒張壓，同時增加到達遠端器官與組織的灌注量，如：尿量及腦灌注量↑；3、CA側(cè)枝循環(huán)隨著CA灌注壓(CPP)↑而↑；4、增加體灌注壓。精確的排氣時間的優(yōu)點是：1、整個收縮期內(nèi)球囊排空，使后負荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC縮短使氧需求↓；3、后負荷↓

7、使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前負荷量也會↓；4、對VSD和MR患者，則增加前向CO與減少L→R分流量。,控制驅(qū)動及報警系統(tǒng)：主機裝置全自動控制，操作簡單實用。應用驅(qū)動控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置（心電圖觸發(fā)，動脈壓力波觸發(fā)等）、壓力氣源、控制器、監(jiān)測儀及示波器、警報裝置等部分。嚴謹?shù)膱缶O(shè)計，尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值、氣量、及運動情況，電腦會同時同步作出檢測。提供自動報警說明及檢修流程，顯示于屏幕上。根據(jù)氣體的密度和黏度選擇

8、驅(qū)動氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價廉、無氣栓的優(yōu)點為常用氣體。氦氣優(yōu)點為氣體運輸時具有最小的層流和很快的擴張性，便于球囊舒縮，這對快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監(jiān)測及報警系統(tǒng)上均電腦化管理，操作簡便、直接，增加了安全性、使反搏機能有效安全運轉(zhuǎn)。,IABP球囊插入前的評估,球囊插入之前，仔細檢查與核對足背A。根據(jù)身高選擇球囊。嚴格評估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準觸覺及運動、

9、足背/橈動脈指數(shù)（A/B index）=足背A SBP/橈A SBP。A/B指數(shù)：0.80-1.0為正常、0.60-0.80為輕度循環(huán)受損、0.40-0.60為中度循環(huán)受損、<0.40為重度循環(huán)受損。監(jiān)測的是其變化而非某一定值。血液動力學評價：CO、PAWP、CVP；完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；患者及家屬對IABP的了解。,IABP的置入,通常經(jīng)皮股動脈插入。腹股溝韌帶下方穿刺股動脈，避免穿入腹腔及穿刺股淺動脈。置入股動脈擴張器，將擴張器

10、及鞘管送入降主動脈胸段，撤出擴張器，將IAB插入導引鞘管，IAB頂端marker置于左鎖骨下動脈開口遠端(第2、3肋間或隆突水平)。排盡氣囊內(nèi)氣體，連接至床旁控制器，啟動。使IAB與病人動脈壓力曲線保持1:2同步，設(shè)定充氣、排氣時間，調(diào)整增益為1:1。對于未進行手術(shù)治療的病人建議使用肝素。頻發(fā)早搏者使用動脈壓力觸發(fā)可能更有效。 立即拔出球囊的絕對指證：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無法調(diào)節(jié)、或進行性

11、肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死。 IABP也可以在直視下置入股動脈。暴露股動脈后，將一段長5cm直徑為8～10mm的人工血管以45°角吻合在股總動脈上。將IAB經(jīng)人工血管置入股動脈，定位后結(jié)扎人工血管固定IAB。 當病人有腹主動脈瘤或其他嚴重外周血管病變時，可以在開胸手術(shù)時直接將IAB插入胸主動脈。,,圖A：球囊導管位置,接IABP機器,左鎖骨下動脈,降主動脈,腎臟,圖B,圖A、B：自股A植入I

12、ABP導管，左室收縮期球囊突然回縮，AOP驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動脈壓,球囊位置過低,放氣,充氣,阻斷主動脈截面積：85%,,IAB 導管阻塞面積,IABP指證,心源性休克：心臟切開術(shù)后、AMI、AMI機械并 發(fā)癥(MR、VSD) CABG：術(shù)前：嚴重的LV功能不全、頑固的缺血

13、 性心律失常 術(shù)后：心臟切開后心源性休克非外科性血管重建 血流動力學不穩(wěn)定的梗死病人 高危PCI：嚴重LV功能不全病人、復雜冠脈 疾病心室輔助泵插入前穩(wěn)定心臟移植受體病人梗死后心絞痛與缺血有關(guān)的室性心律失常,IABP禁忌癥,絕對禁忌癥 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層動脈瘤相對禁忌

14、癥 AO-髂A或髂股A疾病 腹主動脈或胸降主動脈動脈瘤 新近腹股溝部手術(shù) 過度肥胖。,Timing－充放氣時機,Inflate充氣Deflate放氣,,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?,根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié),,動脈壓力波形圖,PSP,舒張期切跡（DN）,PSP收縮峰壓,舒張期切跡（DN）,AVO主動脈瓣開放,AVO,AEDP主動脈舒張末壓,IVC等容收縮,25

15、% SV,75% SV,X,X,APSP輔助的收縮峰壓,舒張峰壓（PDP）,PSP收縮峰壓,PAEDP病人主動脈舒張末壓,PAEDP,BAEDP球囊主動脈舒張末壓,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏動,輔助后搏動,假設(shè)： BP = 90/70,,動脈壓力波形圖,Assist Ratios,1:1,1:2,1:4,,,PDP舒張峰壓 應大于PSP收縮峰壓 （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠遠大于球囊容量

16、2. 球囊位置太低：因留下更大的血量移動空間、 球囊效力下降。3. 嚴重低血容量：最佳增量發(fā)生于SV=氣囊容量 ，若SV大于或小于氣囊容量，PDP就會↓。4. 球囊充氣量太?。阂驓饽抑車难阂矊⒈或?qū) 動故前向血流的移動量↓。5. 氣囊未充分打開、氣囊充氣過晚、氣囊誤置入 AO壁內(nèi)、氣囊容量未達到最大量。 6. 體循環(huán)阻力太低,,,PSP,,,PSP,PDP舒張峰

17、壓,,inflation,DN,比較充氣時機和 DN 的位置,,,DN,DN,,Just prior to DN,deflation,IAB 放氣時圖形與正常動脈波形比較,,,,,,,BAEDP < PAEDPAPSP < PSP,PSP,APSP輔助的收縮峰壓,BAEDP球囊主動脈舒張末壓,PAEDP病人主動脈舒張末壓,,后負荷減低不明顯可能原因,球囊充氣量未達最大容量主動脈壁順應性差導管位置不正確,,,PSP,AP

18、SP,BAEDP,PAEDP,,充、放氣時機錯誤,充氣過早充氣過晚放氣過早 放氣過晚,,充氣過早：在AV關(guān)閉之前充氣，AO壓力↑可使AV提前關(guān)閉、SV↓。如充氣過早，某些血液可返流至LV。充氣發(fā)生在重搏波切跡之前，部分壓力疊加在收縮期,,,,血流動力學影響,? 主動脈瓣提前關(guān)閉 ? 可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP ? 增加LV室壁張力或后負荷? 每搏量/心輸出量減少? 前負荷增加 ? 主動

19、脈返流 ? 增加MVO2需求,,矯正過程,,充氣過晚：充氣滯后于AV關(guān)閉，即在重播波切跡后充氣、在充氣之前AO壓力已下降，壓力曲線的V型缺如、PDP↓、冠脈灌注↓,,,血流動力學影響,PDP(舒張峰壓)增加不明顯冠狀動脈灌注不滿意,,放氣過早:正常情況下放氣應恰在心室射血之前，如放氣過早血液將回填主動脈。APSP將不低于PSP，心臟的做功不降低，即后負荷不↓。在PDP后壓力急劇↓、PDP(舒張增壓)不滿意、BAEDP變淺或回至

20、基線，即≤PAEDP、APSP可能↑,,,血流動力學影響,? 冠脈灌注不滿意 ? 冠脈及頸動脈可能出現(xiàn)血液逆流 ? 后負荷的降低不滿意? MVO2需求增加,,矯正放氣過早,,放氣過晚：當LV射血時，球囊仍在充氣狀態(tài)。因此抵抗左室射血的壓力(后負荷)高于無IABP時。BAEDP可以等于PAEDP、輔助后心搏的收縮期壓力上升速率延長、舒張期增壓時間似乎增寬。,,,血流動力學影響,? 后負荷的降低缺如 ? 由于L

21、V射血面對了更大的阻力以及等容收縮時間 的延長可導致心肌氧耗(MVO2)↑? IAB可妨礙左室射血、增加后負荷,矯正放氣過晚,,,充放氣時機三步曲充氣,1.在DN前充氣 如果在DN前 > 40ms – 充氣過早如果可見DN – 充氣過晚,,,,充放氣時機三步曲放氣,2. BAEDP < PAEDP 如果 BAEDP ≥ PAEDP – 放氣過晚3. APSP

22、 < PSP 如果 APSP = PSP – 放氣過早,,,,Trigger ModesECG Pattern,This is a preset trigger modeThe computer analyzes the height, width (25-135 msec), and slope of a positively or negatively deflected QRS complex. Reject

23、ion of pacer spikes are automatic.,Trigger－觸發(fā)模式,The computer in the IAB console needs a stimulus to cycle the pneumatic system which inflates and deflates the balloon. The trigger signal tells the computer that another

24、 cardiac cycle has begun.,,Trigger ModesECG Peak,The computer analyzes the height and slope of a positively or negatively deflected QRS complex. This may be the trigger mode of choice for wide complex rhythms. Rejection

25、 of pacer spikes are automatic.,,Trigger ModesA-FIB,The computer analyzes the QRS complex in the same manner as peak mode. Deflation is automatic and occurs when the next R-wave is sensed. This allows for more consisten

26、t deflation timing when R to R intervals are very irregular. Rejection of pacer spikes is automatic.,,Trigger ModesVPace,The computer uses the ventricular spike as the trigger signal. This mode can be used with ventricu

27、lar or AV paced rhythms. Must be 100% paced.,,Trigger ModesAPace,The computer uses the atrial pacing spike as the trigger signal. This mode can be used with atrially paced rhythms only. Must be 100% paced.,,Trigger Mod

28、esArterial Pressure,The computer uses the systolic upstroke of an arterial pressure waveform as the trigger signal. This mode is an option when an ECG is unavailable or distorted.,,Trigger ModesInternal,The balloon inf

29、lates and deflates at a preset rate regardless of the patient’s cardiac activity. This mode is only to be used when there is no cardiac output and no ECG. Preset rate is 80. May be varied between 40 to 120bpm.,護理項目,觀察反搏

30、效果血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷，IABP導管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例,IABP并發(fā)癥,女性、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史及休克是致IABP并發(fā)癥出現(xiàn)的危險因素。發(fā)生率在5～35%。 Meharwal ZS 觀察911例CABG術(shù)中IABP病人，5.9%有嚴重血管并發(fā)癥，5.8%輕微血管并發(fā)癥，肢體缺血需手

31、術(shù)切除血栓栓子2.5%。術(shù)前IABP的血管并發(fā)癥<手術(shù)室麻醉前進行的IABP。年齡、三支血管病變、IABP指征、左室室壁瘤手術(shù)及使用帶鞘的球囊均為發(fā)生血管并發(fā)癥的獨立危險因素。IABP各階段的常見并發(fā)癥如下： 球囊插入期主動脈內(nèi)膜損傷，動脈破裂：發(fā)生率2～4%。血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；股動脈阻塞致腿部血流受阻；無法通過IAB

32、P導管,約20%病人因AO-髂A粥樣硬化，管腔狹窄無法置入IABP導管。,反搏期血栓形成: 長期臥床，抗凝不當易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應用中應保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動，保持ACT150～180秒氣栓: 球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全；血小板生成減少感染: 嚴重時敗血癥。植入時應嚴格無菌操作，用抗生素預防，出血: 可見于球囊插入點、侵入監(jiān)視線及壓力造

33、成之潰瘍出血。主動脈破裂:因IABP導管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動脈受阻、球囊太低所致的腎動脈受阻 ICU綜合征下肢缺血：導管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有↓。不可逆性肢體缺血仍時有發(fā)生。因此，IABP應盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。,撤除期血小板減少及功能下降較體外循環(huán)術(shù)后更明顯。早期更著，其后程度稍有減輕。其恢復約在停用IABP后一周開始。早期

34、應用保護血小板的藥物可控制血小板數(shù)目及功能的降低；穿刺部位出血、感染；血栓形成；病情復發(fā)。 BRAUNWALD’S IABP并發(fā)癥(1～14%)輕微：插管部位出血、淺表傷口感染、Lymphocele、 腹膜穿孔嚴重：肢體缺血需切開、血運重建、或截肢 主動脈夾層、主動脈髂動脈撕裂、股動脈假性 動脈瘤 腹膜后出

35、血 球囊位置不當所致的腎缺血 球囊增壓時間不當所致的心肌缺血 深部傷口感染需手術(shù)清創(chuàng),應用主動脈球囊反搏后臨床改善指標 心肌缺血癥狀減輕、冠脈血流↑、后負荷↓、心肌耗氧量和需氧量↓、CO↑0.5～1L/分、尿量↑、前負荷（PAP、CVP）↓、肺水腫減輕、神經(jīng)癥狀改善、心率↓、乳酸酸中毒減輕、脈壓↑。撤除主動脈氣囊反搏的指癥 撤除方法

36、：將輔助頻率從1：1逐次減至2：1、4：1、8：1，每種模式可維持1～4小時。撤除時間依血液動力學狀態(tài)而定。長期心臟功能衰竭所致的心休需長時間的IABP，而心臟手術(shù)所致的低心排則需時較短。出現(xiàn)下例情況時可終止IABP：低灌注現(xiàn)象消失、尿量>30ml/h；小劑量正性肌力藥下心血管系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定、HR<100次；室早<6/分，非成對或單一起源。CI≥2.1/min/m2,LVEDP（PAWP、PADP）的↑在IABP撤除后與

37、撤除前比較時其增加<20%。 未能達到上述標準表明不能耐受IABP撤除。應回到先前的撤除過程中。IABP延長使用者，緩慢、耐心的撤除仍可成功。 拔管前病人的凝血指標及血小板計數(shù)應正常，必要時外源性補充血制品。,臨床應用評價,盡管IABP對心肌供/求比率有較大影響，但對CO只有輕度作用，因而對心室肌的整體收縮性的作用與保護能力自然有限。人們常誤以為IABP插入應使體AP立即↑。雖然這種情況可以作為前述作用

38、的凈效應而發(fā)生，但體AP并非決定IABP效力的可靠參數(shù)。 據(jù)估計，AMI藥療無效的心休病人，IABP使3/4改善。此時使用IABP的目標是穩(wěn)定病人以便血管重建(PCI或CABG)或插入一個更為耐用的心室輔助泵(VAD)。而那些術(shù)中使用IABP以輔助撤離體外循環(huán)者，IABP用于對抗一過性、可逆性的心肌功能不全。,AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指證的不同而有顯著差別。頑固性心絞痛IABP者死亡率6.

39、4%,術(shù)中IABP支持者死亡率7.7%，IABP輔助撤離體外循環(huán)者死亡率25.9%，心休接受IABP(未PCI或CABG)者死亡率38.7%。 美國估計5～13%CABG用IABP。一國際登記中17%病人因圍手術(shù)期指證用IABP。嚴重LV功能↓術(shù)前IABP特有價值；術(shù)后IABP可對抗各種原因心臟切開術(shù)后心休所致的影響。IABP在UAP或梗死后AP中的使用仍有爭議，但在進行性心絞痛、UAP、血流動力學惡化或藥物難治的缺血性