《acs他汀強化治療中國專家共識》

1、,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期間,進入CCU后的天數(shù),累積死亡率 (%),8.0,,男性 (n=1198),女性 (n=546),,Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,,ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群ACS患者住院期間死亡風險仍超過5%,研究連續(xù)入選1744例進入CCU 治療

2、的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風險及低風險的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對ACS患者早期死亡率的影響,運用這些原則并結合理性的臨床判斷，是為了降低有癥狀提示的UA/NSTEMI患者的心臟損傷和死亡風險,NSTEMI-ACS治療的終極目標：降低死亡，預防CV事件,NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導致近遠期死亡或MI的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓藥物治療以及冠脈

3、血運重建等）均指向（directed to）預防和降低這些并發(fā)癥和改善預后,2011 ESC NSTEMI管理指南1,European Heart Journal (2011) 32, 2999–30542. JACC 2007,50(7):e1–157,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2,我國ACS發(fā)病率呈上升趨勢,2009 年vs 2007年北京市25 歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率,2013中國心血管病報告：

4、2007 年~2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68,390 例，年齡標化發(fā)病率為166.4/10 萬（男性：218.5/10 萬， 女性115.2/10 萬）,急性冠心病事件發(fā)生率上升8.1%,35~44 歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升30.3%,2013中國心血管病報告,《ACS患者強化他汀治療專家共識》強化他汀治療的主要適用人群,所有ACS患者，包括：急診PCI擇期PCI藥物治療者,中國介入心臟病學雜

5、志 2014,22(1):4-6,《共識》對強化他汀治療的定義,強化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強化治療是他汀劑量的強化建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量目的是保護心肌、降低圍術期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長期強化治療是為達到治療目標的強化建議LDL-C水平達到50%目的是降低近遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后,中國介入心臟病學雜志 2014,22(1):4-

6、6,《共識》對ACS患者強化他汀治療具體方案的推薦,ACS患者入院后，應盡早 (24小時內(nèi)) 啟動強化他汀治療；入院后應常規(guī)在24小時內(nèi)進行基線血脂水平檢測，但強化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同樣能夠從強化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；長期強化他汀治療目標是LDL-C50%；強化劑量的他汀治療應維持3-6個月，其間復查

7、血脂水平，并可適當調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%,中國介入心臟病學雜志 2014,22(1):4-6,《共識》為何推薦急性期“盡早”“強化”他汀治療？,綜觀ACS、PCI相關指南：“早期”“強化”他汀管理策略受到推薦,,,,,,,2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南 1,2012 ESC STEMI 指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,PCI術前使用大劑

8、量他汀以降低圍術期心梗是合理的（IIa，A/B*）,所有無禁忌癥的STEMI患者，應于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無需考慮初始膽固醇水平（I，A）,所有無禁忌癥的STEMI患者應開始或繼續(xù)高強度他汀治療（I，B）,JACC 2011,58 (24)::e44–122European Heart Journal (2011) 32, 2999–30543. European Heart Journal (2012) 33,

9、 2569–26194. Circulation. 2013;127:e362-e425,* A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療,,,2011 ESC NSTE-ACS指南 2,所有無禁忌癥的NSTEMI-ACS患者，無論膽固醇水平，應于入院后早期（1-4天）開始他汀治療,ACS患者“早期強化”他汀治療的意義（一）：預防圍術期心梗,1. Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:

10、2157-21632.David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109;3. Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,,ACS患者早期強化他汀治療的意義（二）：早期強化，更早帶來心血管事件風險降低的獲益,Am J Cardiol 2005;96[suppl]:45F–53F,MIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動

11、阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風險降低（卒中絕對風險降低0.8%）,CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風險降低1%,致死或非致死卒中（%）,隨訪時間（月）,MIRACL↓0.8%的絕對風險P=0.045,CARE和LIPID↓1.0%的絕對風險P=0.02,普伐他汀,安慰劑,安慰劑,阿托伐,同為AMI患者，不同時間啟動他汀獲益不同,研究顯

12、示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI術后患者早期他汀治療依然顯著獲益,從韓國急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評估他汀使用情況對1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。,MACE包括死亡、再發(fā)MI、目標血管重建或CABG,Ki Hong Lee, et al. J

13、 Am Coll Cardiol 2011;58:1664–71,法國STEMI登記研究評估15年來STEMI患者30天死亡風險降低原因,數(shù)據(jù)來自4項法國全國性STEMI患者為期1個月的登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年，評估15年法國STEMI患者30天死亡風險降低的相關因素入選患者為發(fā)病后48小時內(nèi)進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標準化

14、死亡率,JAMA. 2012;308(10):998-1006,,STEMI患者無論是否接受再灌注治療30天死亡率均降低,4項法國全國性STEMI患者為期1個月的登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年，評估15年法國STEMI患者30天死亡風險降低的相關因素入選患者為發(fā)病后48小時內(nèi)進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標準化死亡率,1995年對比201

15、0年無再灌注治療：18.9%vs 8.7%; 調(diào)整 OR. 0.47,95% CI,0.32-0.70 溶栓治療 ：8.2% to 2.1%; 調(diào)整OR, 0.29,95% CI, 0.11-0.76, PPCI：8.7% to 3.2%; 調(diào)整 OR, 0.29,95% CI, 0.15-0.58,JAMA. 2012;308(10):998-1006,分析STEMI患者48小時內(nèi)藥物管理變化：早期他汀治

16、療是30天死亡降低的重要原因之一,JAMA. 2012;308(10):998-1006,他汀,發(fā)病后48小時內(nèi)藥物管理變化,抗血小板藥物,GP IIb/IIIa抑制劑,低分子量肝素,普通肝素,Beta-受體阻滯劑,ACEI/ARB,增加80.1%P<0.001,,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,以上6類藥物的使用比例 2

17、010年 vs1995年 P均<0.001,分析法國15年間STEMI患者30天死亡率顯著降低，主要歸因于對AMI患者管理的大幅改善，包括更頻繁實施再灌注治療，更頻繁使用PPCI作為再灌注治療手段，和使用基于循證證據(jù)的藥物治療（包括抗栓藥物，他汀，beta受體阻滯劑，ACEI/ARB）,“早期強化”他汀治療國人證據(jù)不斷積累：——預防圍術期心梗,李京倡， 張曉 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2012;22(31):61-64吳濤, 邱健

18、, 洪長江等 實用醫(yī)學雜志 2011;27(13):2422-2424Xing Long Yu, et al. Coron Artery Dis.2011;22(1):87-91蘇強，李浪. 臨床心血管病雜志 2013,29(6):420-426李汭儐, 崔 煒, 劉 凡等 臨床薈萃 2012;7(18):1580-1583,歐美兩大指南明確說明最強大的證據(jù)支持阿托伐他汀強化治療,2012 ESC STEMI指南 1目前最

19、強大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/d，除非患者之前不耐受大劑量他汀。,2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有大劑量阿托伐他汀(80mg/d)被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件。,1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569–26192. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-

20、e425,小結1：ACS急性期的他汀治療策略,1）盡早：于入院后盡早（24小時內(nèi)）/PCI術前啟動他汀無論患者基線LDL-C水平，基線LDL-C< 1.8mmol/L（70mg/dl）者同樣能夠從強化他汀治療中獲益12）強化大劑量：一般是他汀產(chǎn)品說明書允許的最大耐受劑量阿托伐他汀80mg是可選擇的劑量13）參照循證證據(jù)：目前上市他汀中，只有阿托伐他汀被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件2,中國介入心臟病學雜志 20

21、14,22(1):4-6O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,《共識》為何推薦長期強化他汀治療達到更低LDL-C目標？,長期強化他汀治療目標,治療目的：降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后。強化治療的定義：大劑量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治療。長期強化他汀治療的目標：LDL-C50％,中國介入心臟病學雜志 2014,22(1):4-

22、6,指南推薦：ACS患者應使用他汀進行二級預防治療,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南,2012 ESC STEMI指南,JACC 2011,58 (24)::e44–122. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619,《新英格蘭醫(yī)學雜志》最新發(fā)表2013AHA/ACC膽固醇治療指南臨床實用解讀，更清晰定義“高強度他汀”,高強度他?。好咳談┝?/p>

23、平均降低LDL-c幅度≥50%的他汀推薦1： 阿托伐他汀(40mg)-80mg瑞舒伐他汀20mg(40)mg中等強度他汀：每日劑量平均降低LDL-c幅度30%-50%的他汀推薦1： 阿托伐他汀10mg(20)mg 瑞舒伐他汀(5mg)10mg 辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(緩釋) 80mg氟伐他汀40mg 一日兩次 匹伐他汀2mg-4mg,*瑞舒伐他汀40mg在中

24、國未被批準且禁用于亞裔人群2,3,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002可定®產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8,立普妥® ，中國批準劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀,Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.

25、g4356可定®產(chǎn)品說明書. 2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8,*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機構（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達到治療目標且預期獲益大于風險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風險患者1,NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準，禁用于亞裔人群2,3,ACS患者中

26、，阿托伐他汀唯一被證實獲益,1. JAMA. 2001;285:711-1718,2. N Engl J Med. 2004;350(15) :1495-1504,3. JAMA, 2004,292(11) :1307-16,5. Eur Heart J 2002,23(24):1931-7,4. Am Heart J. 2004,148(1):e2,長期強化他汀治療的目標是降低CV事件,P=0.048,16%*,P=0.005,16%

27、**,P=0.008,21%#,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:1312–1317,*主要終點：死亡，非致死性心梗，心臟驟停復蘇，再發(fā)有客觀證據(jù)需緊急住院治療的癥狀性心肌缺血**主要終點： 全因死亡，

28、心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛需再次入院，血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中#主要終點：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術相關心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中）。,MIRACL：阿托伐他汀治療4個月顯著降低ACS患者的主要心血管事件,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718,隨機后時間（周）,MIRACL研究：隨機對照研究，入選3086例不穩(wěn)定性心絞痛或非Q

29、波急性心?；颊?，于發(fā)病后24-96小時隨機給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑，隨訪16周。主要終點：死亡、非致死MI、心跳驟停復蘇、再發(fā)有客觀證據(jù)需緊急住院治療的癥狀性心肌缺血,主要終點———-16%P=0.048,PROVE IT研究：針對ACS患者，阿托伐他汀與普伐他汀的臨床終點比較研究,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504,立普妥® 80 mg/d,

30、普伐他汀40mg/d,,,報告了925個主要終點事件隨訪時間18-36個月（平均24個月）,入選患者n=416218歲以上，隨機分組前10天內(nèi)因ACS而入院的患者TC ≤ 6.21mmol/L (240 mg/dL)，或長期接受降脂治療患者TC≤ 5.18mmol/L (200 mg/dL),,,主要終點：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中的復合終點,,PROVE IT 研究設計

31、方案,PROVE IT：ACS患者強化阿托伐他汀治療2年顯著降低主要終點事件相對發(fā)生風險,,,15,0,,,,,,,,,,,,,,,10,,,30,,,25,,,,,5,20,,,,,時間(月),0,,,3,9,,,15,,,21,,,,,6,12,,,18,,,24,27,30,普伐他汀 40 mg26.3%,阿托伐他汀80 mg 22.4%,,,,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350

32、:1495–504,主要終點事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中】,相對風險(RR)降低16%（P=0.005）,主要終點事件*發(fā)生率%,PROVE IT-PCI亞組：ACS-PCI術后強化阿托伐他汀治療2年顯著降低主要終點事件相對風險,PROVE IT研究中，2,868例（68.9%）ACS患者接受了PCI治療,15,0,10,30,25,5,20,0,120,240

33、,360,480,600,720,時間(天),普伐他汀 40 mg(n=1425),阿托伐他汀80 mg (n=1442),Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2290–5,主要終點事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（PCI或CABG，至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中,主要終點事件發(fā)生率%,降低22%,HR 0.7895%CI 0.67-0.91p<

34、0.001,TNT-PCI亞組：CHD-PCI術后患者高強度阿托伐他汀治療4.9年同樣顯著降低主要心血管事件,主要心血管事件 發(fā)生率(%),隨機對照研究，入選10,001例穩(wěn)定性冠心病患者，其中5407例先前接受過PCI治療。隨機給予阿托伐他汀80mg/d或阿托伐他汀10mg/d，中位隨訪4.9年。主要終點：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術相關心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中）。,,阿托伐他汀10 mg

35、(n=2719),阿托伐他汀80 mg (n=2688),時間(年),,Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:1312–1317,HR=0.79 (0.67-0.94)P=0.008,主要心血管事件———-21%P=0.008,小結2：ACS患者應長期強化他汀治療,1）長期強化他汀治療目的是降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后12）長期強化他汀治療的目標是LDL-

36、C50％ 13）強化劑量的他汀治療應維持3-6個月，其間復查血脂水平，并可適當調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50% 14) 阿托伐他汀唯一被證實顯著降低ACS患者主要心血管事件2,1. 中國介入心臟病學雜志 2014,22(1):4-62. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,《共識》推薦的ACS患者強化他汀治療流程,急診室/

37、入院后/PCI術前：立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d,,住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d,,所有ACS患者（包括急診PCI、擇期PCI和藥物治療者）,,出院后：3-6個月內(nèi)：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長期：門診隨訪，注意LDL-C達標[50%],中國介入心臟病學雜志 2014,22(1):4-6,立足循證，將《共識》轉化為臨床實踐,目標：A

38、CS強化他汀治療的目標是降低CV事件1策略：急性期：入院/住院期間，無論患者基線LDL-C水平，應盡早啟動強化他汀治療。啟動劑量一般是他汀產(chǎn)品說明書允許的最大耐受劑量。長期：出院后應維持3-6個月的強化他汀治療。長期強化他汀治療的目標是LDL-C50％ （降幅達到50%的他?。喊⑼蟹ニ?0-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg，瑞舒伐他汀40mg被禁用于亞裔人群）1,2,3,4優(yōu)化治療方案：立足循證選擇他?。耗壳吧鲜兴≈校?/p>

39、有阿托伐他汀被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件5優(yōu)化他汀治療方案，可選擇如阿托伐他汀40-80mg1,中國介入心臟病學雜志 2014,22(1):4-6Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002可定®產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8O'Gara PT, et al. Ci