《acs他汀強(qiáng)化治療中國專家共識(shí)》

1、,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期間,進(jìn)入CCU后的天數(shù),累積死亡率 (%),8.0,,男性 (n=1198),女性 (n=546),,Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,,ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群ACS患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過5%,研究連續(xù)入選1744例進(jìn)入CCU 治療

2、的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對(duì)ACS患者早期死亡率的影響,運(yùn)用這些原則并結(jié)合理性的臨床判斷，是為了降低有癥狀提示的UA/NSTEMI患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn),NSTEMI-ACS治療的終極目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防CV事件,NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡或MI的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓藥物治療以及冠脈

3、血運(yùn)重建等）均指向（directed to）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后,2011 ESC NSTEMI管理指南1,European Heart Journal (2011) 32, 2999–30542. JACC 2007,50(7):e1–157,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2,我國ACS發(fā)病率呈上升趨勢(shì),2009 年vs 2007年北京市25 歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率,2013中國心血管病報(bào)告：

4、2007 年~2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68,390 例，年齡標(biāo)化發(fā)病率為166.4/10 萬（男性：218.5/10 萬， 女性115.2/10 萬）,急性冠心病事件發(fā)生率上升8.1%,35~44 歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升30.3%,2013中國心血管病報(bào)告,《ACS患者強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)》強(qiáng)化他汀治療的主要適用人群,所有ACS患者，包括：急診PCI擇期PCI藥物治療者,中國介入心臟病學(xué)雜

5、志 2014,22(1):4-6,《共識(shí)》對(duì)強(qiáng)化他汀治療的定義,強(qiáng)化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長(zhǎng)期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化建議LDL-C水平達(dá)到50%目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后,中國介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-

6、6,《共識(shí)》對(duì)ACS患者強(qiáng)化他汀治療具體方案的推薦,ACS患者入院后，應(yīng)盡早 (24小時(shí)內(nèi)) 啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療；入院后應(yīng)常規(guī)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行基線血脂水平檢測(cè)，但強(qiáng)化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對(duì)于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)是LDL-C50%；強(qiáng)化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個(gè)月，其間復(fù)查

7、血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%,中國介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-6,《共識(shí)》為何推薦急性期“盡早”“強(qiáng)化”他汀治療？,綜觀ACS、PCI相關(guān)指南：“早期”“強(qiáng)化”他汀管理策略受到推薦,,,,,,,2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南 1,2012 ESC STEMI 指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,PCI術(shù)前使用大劑

8、量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（IIa，A/B*）,所有無禁忌癥的STEMI患者，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無需考慮初始膽固醇水平（I，A）,所有無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）,JACC 2011,58 (24)::e44–122European Heart Journal (2011) 32, 2999–30543. European Heart Journal (2012) 33,

9、 2569–26194. Circulation. 2013;127:e362-e425,* A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療,,,2011 ESC NSTE-ACS指南 2,所有無禁忌癥的NSTEMI-ACS患者，無論膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療,ACS患者“早期強(qiáng)化”他汀治療的意義（一）：預(yù)防圍術(shù)期心梗,1. Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:

10、2157-21632.David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109;3. Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,,ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義（二）：早期強(qiáng)化，更早帶來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益,Am J Cardiol 2005;96[suppl]:45F–53F,MIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動(dòng)

11、阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）,CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%,致死或非致死卒中（%）,隨訪時(shí)間（月）,MIRACL↓0.8%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.045,CARE和LIPID↓1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.02,普伐他汀,安慰劑,安慰劑,阿托伐,同為AMI患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同,研究顯

12、示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI術(shù)后患者早期他汀治療依然顯著獲益,從韓國急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時(shí)他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評(píng)估他汀使用情況對(duì)1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。,MACE包括死亡、再發(fā)MI、目標(biāo)血管重建或CABG,Ki Hong Lee, et al. J

13、 Am Coll Cardiol 2011;58:1664–71,法國STEMI登記研究評(píng)估15年來STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低原因,數(shù)據(jù)來自4項(xiàng)法國全國性STEMI患者為期1個(gè)月的登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年，評(píng)估15年法國STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標(biāo)準(zhǔn)化

14、死亡率,JAMA. 2012;308(10):998-1006,,STEMI患者無論是否接受再灌注治療30天死亡率均降低,4項(xiàng)法國全國性STEMI患者為期1個(gè)月的登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年，評(píng)估15年法國STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率,1995年對(duì)比201

15、0年無再灌注治療：18.9%vs 8.7%; 調(diào)整 OR. 0.47,95% CI,0.32-0.70 溶栓治療 ：8.2% to 2.1%; 調(diào)整OR, 0.29,95% CI, 0.11-0.76, PPCI：8.7% to 3.2%; 調(diào)整 OR, 0.29,95% CI, 0.15-0.58,JAMA. 2012;308(10):998-1006,分析STEMI患者48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化：早期他汀治

16、療是30天死亡降低的重要原因之一,JAMA. 2012;308(10):998-1006,他汀,發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化,抗血小板藥物,GP IIb/IIIa抑制劑,低分子量肝素,普通肝素,Beta-受體阻滯劑,ACEI/ARB,增加80.1%P<0.001,,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,藥物使用比例（%）,以上6類藥物的使用比例 2

17、010年 vs1995年 P均<0.001,分析法國15年間STEMI患者30天死亡率顯著降低，主要?dú)w因于對(duì)AMI患者管理的大幅改善，包括更頻繁實(shí)施再灌注治療，更頻繁使用PPCI作為再灌注治療手段，和使用基于循證證據(jù)的藥物治療（包括抗栓藥物，他汀，beta受體阻滯劑，ACEI/ARB）,“早期強(qiáng)化”他汀治療國人證據(jù)不斷積累：——預(yù)防圍術(shù)期心梗,李京倡， 張曉 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2012;22(31):61-64吳濤, 邱健

18、, 洪長(zhǎng)江等 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2011;27(13):2422-2424Xing Long Yu, et al. Coron Artery Dis.2011;22(1):87-91蘇強(qiáng)，李浪. 臨床心血管病雜志 2013,29(6):420-426李汭儐, 崔 煒, 劉 凡等 臨床薈萃 2012;7(18):1580-1583,歐美兩大指南明確說明最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀強(qiáng)化治療,2012 ESC STEMI指南 1目前最

19、強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/d，除非患者之前不耐受大劑量他汀。,2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有大劑量阿托伐他汀(80mg/d)被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。,1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569–26192. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-

20、e425,小結(jié)1：ACS急性期的他汀治療策略,1）盡早：于入院后盡早（24小時(shí)內(nèi)）/PCI術(shù)前啟動(dòng)他汀無論患者基線LDL-C水平，基線LDL-C< 1.8mmol/L（70mg/dl）者同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益12）強(qiáng)化大劑量：一般是他汀產(chǎn)品說明書允許的最大耐受劑量阿托伐他汀80mg是可選擇的劑量13）參照循證證據(jù)：目前上市他汀中，只有阿托伐他汀被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件2,中國介入心臟病學(xué)雜志 20

21、14,22(1):4-6O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,《共識(shí)》為何推薦長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療達(dá)到更低LDL-C目標(biāo)？,長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療目標(biāo),治療目的：降低近、遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后。強(qiáng)化治療的定義：大劑量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治療。長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)：LDL-C50％,中國介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-

22、6,指南推薦：ACS患者應(yīng)使用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南,2012 ESC STEMI指南,JACC 2011,58 (24)::e44–122. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》最新發(fā)表2013AHA/ACC膽固醇治療指南臨床實(shí)用解讀，更清晰定義“高強(qiáng)度他汀”,高強(qiáng)度他?。好咳談┝?/p>

23、平均降低LDL-c幅度≥50%的他汀推薦1： 阿托伐他汀(40mg)-80mg瑞舒伐他汀20mg(40)mg中等強(qiáng)度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度30%-50%的他汀推薦1： 阿托伐他汀10mg(20)mg 瑞舒伐他汀(5mg)10mg 辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(緩釋) 80mg氟伐他汀40mg 一日兩次 匹伐他汀2mg-4mg,*瑞舒伐他汀40mg在中

24、國未被批準(zhǔn)且禁用于亞裔人群2,3,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002可定®產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8,立普妥® ，中國批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀,Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.

25、g4356可定®產(chǎn)品說明書. 2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8,*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量?jī)H考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1,NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3,ACS患者中

26、，阿托伐他汀唯一被證實(shí)獲益,1. JAMA. 2001;285:711-1718,2. N Engl J Med. 2004;350(15) :1495-1504,3. JAMA, 2004,292(11) :1307-16,5. Eur Heart J 2002,23(24):1931-7,4. Am Heart J. 2004,148(1):e2,長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)是降低CV事件,P=0.048,16%*,P=0.005,16%

27、**,P=0.008,21%#,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:1312–1317,*主要終點(diǎn)：死亡，非致死性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，再發(fā)有客觀證據(jù)需緊急住院治療的癥狀性心肌缺血**主要終點(diǎn)： 全因死亡，

28、心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛需再次入院，血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中#主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中）。,MIRACL：阿托伐他汀治療4個(gè)月顯著降低ACS患者的主要心血管事件,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718,隨機(jī)后時(shí)間（周）,MIRACL研究：隨機(jī)對(duì)照研究，入選3086例不穩(wěn)定性心絞痛或非Q

29、波急性心?；颊?，于發(fā)病后24-96小時(shí)隨機(jī)給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑，隨訪16周。主要終點(diǎn)：死亡、非致死MI、心跳驟停復(fù)蘇、再發(fā)有客觀證據(jù)需緊急住院治療的癥狀性心肌缺血,主要終點(diǎn)———-16%P=0.048,PROVE IT研究：針對(duì)ACS患者，阿托伐他汀與普伐他汀的臨床終點(diǎn)比較研究,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504,立普妥® 80 mg/d,

30、普伐他汀40mg/d,,,報(bào)告了925個(gè)主要終點(diǎn)事件隨訪時(shí)間18-36個(gè)月（平均24個(gè)月）,入選患者n=416218歲以上，隨機(jī)分組前10天內(nèi)因ACS而入院的患者TC ≤ 6.21mmol/L (240 mg/dL)，或長(zhǎng)期接受降脂治療患者TC≤ 5.18mmol/L (200 mg/dL),,,主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中的復(fù)合終點(diǎn),,PROVE IT 研究設(shè)計(jì)

31、方案,PROVE IT：ACS患者強(qiáng)化阿托伐他汀治療2年顯著降低主要終點(diǎn)事件相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,,15,0,,,,,,,,,,,,,,,10,,,30,,,25,,,,,5,20,,,,,時(shí)間(月),0,,,3,9,,,15,,,21,,,,,6,12,,,18,,,24,27,30,普伐他汀 40 mg26.3%,阿托伐他汀80 mg 22.4%,,,,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350

32、:1495–504,主要終點(diǎn)事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中】,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)降低16%（P=0.005）,主要終點(diǎn)事件*發(fā)生率%,PROVE IT-PCI亞組：ACS-PCI術(shù)后強(qiáng)化阿托伐他汀治療2年顯著降低主要終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),PROVE IT研究中，2,868例（68.9%）ACS患者接受了PCI治療,15,0,10,30,25,5,20,0,120,240

33、,360,480,600,720,時(shí)間(天),普伐他汀 40 mg(n=1425),阿托伐他汀80 mg (n=1442),Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2290–5,主要終點(diǎn)事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（PCI或CABG，至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率%,降低22%,HR 0.7895%CI 0.67-0.91p<

34、0.001,TNT-PCI亞組：CHD-PCI術(shù)后患者高強(qiáng)度阿托伐他汀治療4.9年同樣顯著降低主要心血管事件,主要心血管事件 發(fā)生率(%),隨機(jī)對(duì)照研究，入選10,001例穩(wěn)定性冠心病患者，其中5407例先前接受過PCI治療。隨機(jī)給予阿托伐他汀80mg/d或阿托伐他汀10mg/d，中位隨訪4.9年。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中）。,,阿托伐他汀10 mg

35、(n=2719),阿托伐他汀80 mg (n=2688),時(shí)間(年),,Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:1312–1317,HR=0.79 (0.67-0.94)P=0.008,主要心血管事件———-21%P=0.008,小結(jié)2：ACS患者應(yīng)長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療,1）長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療目的是降低近、遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后12）長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)是LDL-

36、C50％ 13）強(qiáng)化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個(gè)月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50% 14) 阿托伐他汀唯一被證實(shí)顯著降低ACS患者主要心血管事件2,1. 中國介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-62. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,《共識(shí)》推薦的ACS患者強(qiáng)化他汀治療流程,急診室/

37、入院后/PCI術(shù)前：立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d,,住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d,,所有ACS患者（包括急診PCI、擇期PCI和藥物治療者）,,出院后：3-6個(gè)月內(nèi)：相對(duì)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長(zhǎng)期：門診隨訪，注意LDL-C達(dá)標(biāo)[50%],中國介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-6,立足循證，將《共識(shí)》轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐,目標(biāo)：A

38、CS強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)是降低CV事件1策略：急性期：入院/住院期間，無論患者基線LDL-C水平，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療。啟動(dòng)劑量一般是他汀產(chǎn)品說明書允許的最大耐受劑量。長(zhǎng)期：出院后應(yīng)維持3-6個(gè)月的強(qiáng)化他汀治療。長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)是LDL-C50％ （降幅達(dá)到50%的他?。喊⑼蟹ニ?0-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg，瑞舒伐他汀40mg被禁用于亞裔人群）1,2,3,4優(yōu)化治療方案：立足循證選擇他?。耗壳吧鲜兴≈?，只

39、有阿托伐他汀被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件5優(yōu)化他汀治療方案，可選擇如阿托伐他汀40-80mg1,中國介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-6Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002可定®產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8O'Gara PT, et al. Ci