中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2015年版

1、中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2015 年版）,中華醫(yī)學會糖尿病學分會,內(nèi)容,引言毛細血管血糖監(jiān)測HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）,引言,血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的

2、重要組成部分。結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案。方法包括毛細血管血糖監(jiān)測、連續(xù)監(jiān)測3d血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3個月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）。,內(nèi)容,引言毛細血管血糖監(jiān)測HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,

3、5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）,毛細血管血糖監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測（SMBG）醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測毛細血管血糖監(jiān)測的方案毛細血管血糖監(jiān)測的影響因素患者教育毛細血管血糖的局限性,自我血糖監(jiān)測（SMBG）,國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國糖尿病學會（ADA）和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）等機構(gòu)發(fā)布的指南均強調(diào)，SM

4、BG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。在接受胰島素治療的患者中應用SMBG能改善代謝控制，有可能減少糖尿病相關(guān)終點事件。,醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測,實驗室生化儀對靜脈血漿或血清葡萄糖進行檢測POCT方法 快速、簡便、準確 POCT方法只能用于對糖尿病患者血糖的監(jiān)測，不能用于診斷?；颊叩难獦宇愋?、采血部位、血樣紅細胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對血糖檢測值均有一定的影響，需嚴格管理與

5、質(zhì)量控制。,毛細血管血糖監(jiān)測的方案,血糖監(jiān)測的頻率和時間點 根據(jù)患者病情的實際需要，見表-1，表-2 監(jiān)測的頻率選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜間（一般為凌晨2～3時）。血糖監(jiān)測的治療原則 采用生活方式干預患者 口服降糖藥 胰島素治療 特殊人群 監(jiān)測后血糖控制的目標,表1 各指南對自我血糖監(jiān)測(SMBG)頻率的建議,,表2 各時間點

6、血糖監(jiān)測的適用范圍,,血糖監(jiān)測的治療原則,生活方式干預者 可根據(jù)需要有目的監(jiān)測，指導飲食和運動口服降糖藥者 每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3d，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。胰島素治療者 基礎(chǔ)胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。 預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素

7、劑量。 空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案。 餐時胰島素者應監(jiān)測餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。,血糖監(jiān)測的治療原則,特殊人群 圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等 循血糖監(jiān)測的基本原則，實行個體化的監(jiān)測方案監(jiān)測后血糖控制的目標 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》的綜合控制目標實施 特殊人群

8、可實行較寬松的血糖控制標準 妊娠期糖尿病患者應遵循2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》的建議嚴格控制血糖水平,毛細血管血糖監(jiān)測的影響因素,血糖儀的準確性因素 準確性和精確性干擾性因素 生物酶、紅細胞壓積（壓積越高，血糖越低）、乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、pH值、溫度、濕度和海拔高度毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素 血漿校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時與實驗室數(shù)值較接近，餐后或服糖后

9、毛細血管葡萄糖會略高于靜脈血糖 全血校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時較實驗室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。操作者技術(shù)因素,患者教育,血糖測試和記錄 使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測量結(jié)果精準性的關(guān)鍵因素，血糖測試前、測試中、測試后需規(guī)范患者的操作。質(zhì)量控制 新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要儀器校準毛細血管血糖數(shù)據(jù)管理 血糖日志應包含血糖、飲食、運動等多方面

10、信息指導患者,毛細血管血糖的局限性,采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細血管血糖檢測；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測定結(jié)果的準確性；監(jiān)測頻率不足時，對平均血糖、血糖波動或低血糖發(fā)生率的判斷應謹慎；過于頻繁的監(jiān)測可能導致一些患者的焦慮情緒。,內(nèi)容,引言毛細血管血糖監(jiān)測HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hem

11、oglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）,HbA1c糖化血紅蛋白,HbA1c的檢測方法HbA1c測定的標準化HbA1c的臨床應用HbA1c檢測的優(yōu)勢影響HbA1c檢測結(jié)果的因素HbA1c的局限性,HbA1c糖化血紅蛋白,

12、反映既往2~3個月平均血糖水平的指標，評估長期血糖控制狀況的金標準HbA1c的檢測方法 根據(jù)血紅蛋白（Hb）所帶電荷不同來區(qū)分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細血管電泳法、等電聚焦法等； 利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來分別，多采用親和色譜法和免疫化學方法；HbA1c測定的標準化 目前應采用結(jié)合NGSP標準化的HbA1c結(jié)果來估測平均血糖水平； 參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評；

13、 HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。,HbA1c糖化血紅蛋白,HbA1c的臨床應用 治療之初至少每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次； ADA和WHO發(fā)布HbA1c≥6.5%的糖尿病診斷標準； 我國HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多，仍無標準。HbA1c檢測的優(yōu)勢 無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐

14、影響。 較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。 HbA1c實驗室檢測方法正在開始標準化。 一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。,HbA1c糖化血紅蛋白,影響HbA1c檢測結(jié)果的因素 血紅蛋白的更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時間與溫度、某些疾病狀態(tài)、妊娠。HbA1c的局限性 檢測結(jié)果存在“延遲效應”，不能精確反映患者低血糖的風險，不

15、能反映血糖波動的特征。,內(nèi)容,引言毛細血管血糖監(jiān)測HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）,GA 糖化白蛋白,GA的檢測方法GA的正常參考值GA的臨床應用GA檢

16、測的優(yōu)勢影響GA檢測結(jié)果的因素GA檢測的局限性,GA 糖化白蛋白,GSP 糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應的產(chǎn)物。 其結(jié)構(gòu)類似果糖胺（FA），故將GSP測定又稱為果糖胺測定。 反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平。 易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，特異性差。GA 在GSP基礎(chǔ)上進行的定量測定，是利用血清GA與血清白蛋白的百分比來表示GA的水平，去

17、除了血清白蛋白水平對檢測結(jié)果的影響。,GA 糖化白蛋白,GA的檢測方法 HPLC法、固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性酶法GA的正常參考值 中國人GA 正常參考值為10.8%~17.1%（2009年上海糖尿病研究所） 同期北京地區(qū)的研究顯示GA 正常參考值為11.9%~16.9%GA的臨床應用 評價短期糖代謝控制情況：近2~3周內(nèi) 篩查糖尿?。篏A≥17.1% GA與糖尿病并發(fā)

18、癥：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動脈粥樣硬化,GA 糖化白蛋白,GA檢測的優(yōu)勢 不受血紅蛋白影響，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況影響GA檢測結(jié)果的因素 血白蛋白的更新速度、體脂含量（負性影響）、甲狀腺激素GA檢測的局限性 GA反映較短時間內(nèi)的血糖控制水平 缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究 GA不能反映血糖波動的特征,內(nèi)容,引言毛細血管血糖監(jiān)測HbA1c 糖化血

19、紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）,1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇,1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低；準

20、確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對餐后血糖波動的監(jiān)測具有明顯優(yōu)越性1,5-AG可作為輔助的血糖監(jiān)測參數(shù)用于指導治療方案的調(diào)整；缺乏更多的循證醫(yī)學證據(jù),內(nèi)容,引言毛細血管血糖監(jiān)測HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動態(tài)血

21、糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）,CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測,CGM的臨床應用及適應證CGM的使用規(guī)范 準確性評判 動態(tài)血糖的正常參考值 解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點,CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測,CGM的臨床應用及適應證回顧性CGM（1）1型糖尿??；（2）需要胰島素強化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導下使用

22、降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動大，④出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育,CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測,CGM的臨床應用及適應證實時CGM（1）HbA1c7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。（3）有能力接近每日使用的成人1

23、型糖尿病患者；（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實時CGM可以減少血糖波動，使血糖更快、更平穩(wěn)達標，同時不增加低血糖風險；（5）圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實時CGM可以幫助患者更好地控制血糖；（6）非重癥監(jiān)護室使用胰島素治療的患者，應用實時CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。,CGM 動態(tài)血糖監(jiān)測,CGM的使用規(guī)范準確性評判 動態(tài)血糖的正常參考值 推薦24 h平均血糖值<6.6 mmol/L，而2

24、4 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的時間百分率分別<17%（4 h）、12%（3 h）；平均血糖波動幅度（MAGE）及血糖標準差（SDBG）分別<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L。解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點 （1）在解讀結(jié)果時應著重分析血糖的波動規(guī)律和趨勢，并盡量查找造成血糖異常波動的可能原因，而不是“糾結(jié)”于個別時間點的絕對血糖值。 （2）每次的監(jiān)測數(shù)據(jù)僅反映既往短時間

25、（如72 h）血糖控制情況，不能將此時間窗擴大化。 （3）推薦采用“三步法”標準分析模式解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，簡要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導調(diào)整治療方案。,具體血糖監(jiān)測方案舉例,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案,胰島素強化治療患者的血糖監(jiān)測方案： 胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者在治療開始階段應每天監(jiān)測血糖5～

26、7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監(jiān)測夜間2～3點血糖。達到治療目標后每日監(jiān)測血糖2～4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時測餐后(表1)。,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案,基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案 使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3 d空腹血糖，每2周復診1次，建議復診前1 d加測5個時間點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后

27、和晚餐后，每月復診1次，建議復診前1 d加測5個時間點血糖譜（表2）。,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案,每日2次預混胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案： 使用預混胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3 d空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周復診1次，建議復診前1 d加測5個時間點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復診1次(表3)。,非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案,非胰島素治療患者的短期強化監(jiān)測方案： 短

28、期強化血糖監(jiān)測適用于：有頻發(fā)低血糖癥狀；感染等應激狀態(tài)；調(diào)整治療方案等情況。監(jiān)測方案為每周3 d，每天監(jiān)測5～7個時間點血糖，包括餐前、餐后及睡前（表4）。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應的治療措施后，可以減少到交替血糖監(jiān)測方案（表5）。,非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案,非胰島素治療患者的餐時配對方案： 餐時配對方案建議每周3 d，分別配對監(jiān)測早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平（表6），幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對血糖水平的影