2015年心肺復(fù)蘇指南課件

1、2015年心肺復(fù)蘇指南,,,本《指南摘要》總結(jié)了2015 American Heart Association (AHA) 心肺復(fù)蘇 (CPR) 及心血管急救（ECC）指南更新中的關(guān)鍵問(wèn)題和內(nèi)容變更。本指南給復(fù)蘇操作與復(fù)蘇培訓(xùn)帶來(lái)變更的復(fù)蘇科學(xué)和指南建議。,,修改要點(diǎn)1：救助體系組成,確定了救治體系的通用元素，為利益相關(guān)方提供了一個(gè)通用框架，以便其建立一個(gè)綜合性復(fù)蘇系統(tǒng)。,,修改要點(diǎn)2：生存鏈,建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分，把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心

2、臟驟停的患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，確認(rèn)患者獲得救治的不同途徑。,院內(nèi)：院內(nèi)心臟驟停的患者依賴于專(zhuān)門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng)(例如快速反應(yīng)或早 期預(yù)警系統(tǒng))來(lái)預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停,患者依賴于醫(yī) 療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門(mén)和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專(zhuān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員， 包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。,院外：院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專(zhuān)業(yè)救護(hù) 人員必須識(shí)別出心臟驟停、進(jìn)行呼救

3、、開(kāi)始心肺復(fù)蘇并給予除顫 (即:公共場(chǎng)所除顫)，直到接受過(guò)緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS) 培訓(xùn)的專(zhuān) 業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室或心導(dǎo)管室?；颊咦罱K會(huì)被 轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治。,,,修改要點(diǎn)2：生存鏈,及早識(shí)別患者并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)2015(更新)：旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和脈搏然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)(或請(qǐng)求支援

4、)。2010（舊）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常時(shí)，也應(yīng)檢查反應(yīng)。理由：用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì) 快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,修改要點(diǎn)3：胸外按壓,胸外按壓速率：100 至 120 次/分鐘2015(更新)：對(duì)于心臟驟停的成年患者,施救者以每分鐘 100 至 120 次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2010（舊）：非專(zhuān)業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次的按壓速率進(jìn)行胸

5、外按壓較為合理。理由：壓速率超過(guò) 120 次每分鐘時(shí)，按壓深度會(huì)由于劑量依存的原理而減少。,修改要點(diǎn)3：胸外按壓,胸部按壓深度2015(更新)：在徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)以至少 5 cm的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過(guò)大6 cm2010（舊）：成人胸骨應(yīng)至少按下 5 cm。理由：相比于較淺的按壓，5 厘米的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果，胸部按壓深度過(guò)深 > 6 cm會(huì)造成損傷。,修改要點(diǎn)3：胸

6、外按壓,胸廓回彈2015(更新)：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010（舊）：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺?huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。,修改要點(diǎn)3：胸外按壓,胸廓回彈2015(更新)：施救

7、者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010（舊）：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈。回彈不充分會(huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。,修改要點(diǎn)3：胸外按壓,盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù)2015(重申2010版的建議)：施救者應(yīng)

8、盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的 次數(shù)。2015（新）：對(duì)于沒(méi)有高級(jí)氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實(shí)施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少 60%。理由：胸外按壓比例是指實(shí)施按壓的時(shí)間在心肺復(fù)蘇所用總時(shí)間中所占的比例?？梢酝ㄟ^(guò)盡量可以通過(guò)盡量減少胸部按壓時(shí)的暫停來(lái)增加胸外按壓比例。胸外按壓比例的理想目標(biāo)尚未確定。,修改要點(diǎn)3：胸外按壓,以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇

9、:基本原則2015(新)：對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，2015《指南更新》使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護(hù)人員的臨床環(huán)境理由：更新的醫(yī)護(hù)人員 BLS 流程圖旨在說(shuō)明哪些時(shí)候，哪些地點(diǎn)可以按順序靈活處理。,,,先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,很多研究對(duì)比了在電擊前先進(jìn)行特定時(shí)長(zhǎng)(通常為 1.5 分鐘到 3 分鐘)的胸部按壓，和 AED 就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒(méi)有出現(xiàn)差別。在安放AED 電極片的同時(shí)應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇

10、，直到 AED 可以分析患者心律。,心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置,不建議例行使用阻力閥裝置 (ITD) 輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，使用阻力閥裝置搭配主動(dòng)按壓減壓心肺復(fù)蘇，可以增加院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能完好的存活率。不建議機(jī)械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認(rèn)，特殊情況下這項(xiàng)技術(shù)可能有用。若懷疑由可逆因素導(dǎo)致心臟驟停，可以考慮對(duì)選定的患者使用體外心肺復(fù)蘇（ECPR）。,成人高級(jí)心血管生命支持（修改）,用于復(fù)蘇的

11、血管加壓藥 :加壓素2015(更新)：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。2010（舊）：一劑靜脈/骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。,成人高級(jí)心血管生命支持（修改）,用于復(fù)蘇的血管加壓藥 :腎上腺素2015(更新)：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。理由：研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,成人

12、高級(jí)心血管生命支持（修改）,ETCO2 預(yù)測(cè)復(fù)蘇失敗2015(更新)：對(duì)于插管患者，如果經(jīng) 20 分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測(cè)的 ETCO2 仍不能達(dá)到10 毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個(gè)因素，但不能單憑此點(diǎn)就做決定。,成人高級(jí)心血管生命支持（修改）,體外心肺復(fù)蘇2015(更新)：對(duì)于選定的心臟驟停患者，若進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇后沒(méi)有反應(yīng)，而 ECPR 又能夠快速實(shí)施，則可考慮 ECPR。,成人高級(jí)心血管

13、生命支持（修改）,心臟驟停后的藥物治療 :利多卡因2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)給予利多卡因。理由：近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒(méi)有顯示長(zhǎng)期有利或有害。,成人高級(jí)心血管生命支持（修改）,心臟驟停后的藥物治療 : β-受體阻滯劑2015(更新

14、)：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后β-受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射β-受體阻劑。理由：在一項(xiàng)針對(duì)因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用β-受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。,心臟驟停后救治（修改）,冠狀動(dòng)脈血管造影2015(更新)：對(duì)于疑似心源性心臟驟停，且心電圖 ST 段抬高的院外心臟驟?；颊?，應(yīng)急診實(shí)施冠

15、狀動(dòng)脈血管造影。對(duì)于選定的成人患者，若在院外發(fā)生疑似心源性心臟驟停而昏迷，且無(wú)心電圖 ST 段抬高的情況，實(shí)施緊急冠脈血管造影是合理的。2010（舊）：甚至在 STEMI 未完全確定時(shí)，對(duì)推測(cè)由缺血性心臟病導(dǎo)致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行直接 PCI 也是合理的。理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。,心臟驟停后救治（修改）,目標(biāo)溫度管理2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復(fù)

16、自主循環(huán)的昏迷(即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng))的成年患者都應(yīng)采用 TTM，目標(biāo)溫度選定在 32 ℃ 到 36 ℃ 之間，并至少維持 24 小時(shí)。2010（舊）：對(duì)于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷(即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng))的成人患者，應(yīng)將體溫冷卻到 32 ℃到 34 ℃，維持 12 到 24 小時(shí)。理由：對(duì) TTM 的初步研究，對(duì)比了降溫到 32 ℃ 及34 ℃ 和沒(méi)有具體溫度的 TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導(dǎo)性低溫治療的患者

17、神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。,心臟驟停后救治（修改）,24 小時(shí)后繼續(xù)溫度管理2015(更新)：在 TTM 后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。理由：在一些觀察性研究中，發(fā)現(xiàn) TTM 結(jié)束后恢復(fù)體溫時(shí)發(fā)熱會(huì)惡化神經(jīng)損傷，不過(guò)研究存在矛盾。由于 TTM 后預(yù)防發(fā)熱相對(duì)有益，而發(fā)熱可能產(chǎn)生危害，故建議預(yù)防發(fā)熱。,心臟驟停后救治（修改）,院外降溫2015(更新)：不建議把入院前在患者恢復(fù)自主循環(huán)后對(duì)其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。理

18、由：近期發(fā)表的高質(zhì)量研究未說(shuō)明入院前降溫有優(yōu)勢(shì)，而且確認(rèn)了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。,心臟驟停后救治（修改）,復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓(收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于 65 毫米汞柱)理由：對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于 90 毫米汞柱，或平均動(dòng)脈壓低于 65 毫米汞會(huì)造成死亡率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動(dòng)脈壓大于 100 毫米汞柱時(shí)

19、恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。,心臟驟停后救治（修改）,心臟驟停后預(yù)后評(píng)估2015(更新)：對(duì)于沒(méi)有接受 TTM 的患者，利用臨床檢查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最早時(shí)間，是在心臟驟停發(fā)生 72 小時(shí)后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時(shí)，還可進(jìn)一步

20、延長(zhǎng)時(shí)間。2015(更新)：對(duì)于接受了 TTM 治療的患者，當(dāng)鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時(shí)，應(yīng)等回到正常體溫 72小時(shí)后再預(yù)測(cè)結(jié)果。2010（舊）：雖然確定了某些具體的測(cè)試的有效時(shí)間，但沒(méi)有對(duì)預(yù)后評(píng)估時(shí)間做出具體的整體建議。,心臟驟停后救治（修改）,器官捐獻(xiàn)2015(更新)：所有心臟驟?；颊呓邮軓?fù)蘇治療，但繼而死亡或腦死亡的患者都應(yīng)被評(píng)估為可能的器官捐獻(xiàn)者。未能恢復(fù)自主循環(huán)而終止復(fù)蘇的患者，當(dāng)存在快速器官恢復(fù)項(xiàng)目時(shí)，可以考慮為