臨床如何營養(yǎng)

1、,,泰安市中心醫(yī)院 袁軍,臨床如何營養(yǎng),觀念,手段,前言,在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.維持生命的基本條件,前言,創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功

2、能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時，病死率可近于１００％。疾病恢復(fù)的前提,發(fā)展——國際部分,,1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營養(yǎng),1952年Aubaniac首次報道了10年中應(yīng)用鎖骨下靜脈插管的輸液方法，這標(biāo)志著人們在腸外營養(yǎng)（PN）輸入途徑方面邁出了決定性的一步,1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學(xué)家Greenstein 發(fā)明要素膳

3、，以后又應(yīng)用于臨床的營養(yǎng)支持。,1959年美國科學(xué)家Moore 提出營養(yǎng)支持中最佳氮熱比例為1：150（g:kcal）。,1961年瑞典科學(xué)家Wretlind 采用大豆油、卵磷脂、甘油等原料研制成功脂肪乳劑。,國際部分,,1967年美國科學(xué)家Dudridk 成功地進(jìn)行幼犬的中心靜脈營養(yǎng)（TPN），同年又將此技術(shù)應(yīng)用于外科營養(yǎng)支持，開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)的輝煌時期,1977年美國科學(xué)家 Blackburn等對波士頓幾所醫(yī)院住院病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有50

4、%左右的病人存在著不同程度的營養(yǎng)不良。,20世紀(jì)80年代中期以后，“如果腸道有部分功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)”的營養(yǎng)支持的基本原則。,國際部分,臨床營養(yǎng)被認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的最重要的發(fā)展之一,1987年，Cerra的代謝支持（Metabolic Support）,1988年，Shaw提出代謝調(diào)理（Metabolic Intervention）,近幾年許多學(xué)者提出了“免疫營養(yǎng)（Immune Nutrition）、生態(tài)免疫營養(yǎng)（Ecoimmu

5、ne Nutrition）”的概念,發(fā)展——國內(nèi)部分,,1961年上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科在吳肇光教授的領(lǐng)導(dǎo)下首次應(yīng)用腸外營養(yǎng)成功。,南京軍區(qū)總醫(yī)院、上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院，相繼開展。,腸外營養(yǎng)先于腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展。,1993年中國《中國臨床營養(yǎng)雜志》在北京創(chuàng)刊。,1994年中國《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》在南京創(chuàng)刊。,“無腸女”,臨床營養(yǎng)的研究內(nèi)容,研究內(nèi)容：疾病狀態(tài)下，病人攝取營養(yǎng)的特點(diǎn)，包括：,臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價,所需的營養(yǎng)底

6、物：熱量，各種營養(yǎng)素等,營養(yǎng)攝入的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng),臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價,,營養(yǎng)評估現(xiàn)狀,疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良，與饑餓等不同，較難界定。其原因可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。疾病營養(yǎng)不良，更多與基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度相關(guān),營養(yǎng)評估工具,the Mini Nutritional Assessment, the Malnutrition Universal Screening Tool, the Short Nutritiona

7、l Assessment Questionnaire, the Malnutrition Screening Tool, the Subjective Global AssessmentHowever, only the NRS2002 and the NUTRIC score determine both nutrition status and disease severity,NRS-2002,NUTRIC評分,With

8、out IL-6≥5；IL-6≥6,營養(yǎng)不良的分級,輕度 中等 嚴(yán)重體重下降 （%）20% 血清白蛋白 >3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 <125總淋巴細(xì)胞 <1200 800-1200 <800,,營養(yǎng)評估,,A1

9、. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (eg, nutritional risk screening [NRS 2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipat

10、ed to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.,A1--根據(jù)專家共識，我們建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。,其他營養(yǎng)評估指標(biāo)

11、,In the critical care setting, the traditional serum protein markers (albumin, prealbumin, transferrin, retinolbinding protein) are a reflection of the acute-phase response (increases in vascular permeability and reprior

12、itization of hepatic protein synthesis) and do not accurately represent nutrition status in the ICU setting.,Davis CJ, Sowa D, Keim KS, Kinnare K, Peterson S. The use of prealbumin and C-reactive protein for monitoring n

13、utrition support in adult patients receiving enteral nutrition in an urban medical center. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(2):197-204.,Raguso CA, Dupertuis YM, Pichard C. The role of visceral proteins in the nutrit

14、ional assessment of intensive care unit patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6(2):211-216.,Anthropometrics are not reliable in assessment of nutrition status or adequacy of nutrition therapy.,,Individual levels

15、 of calcitonin, C-reactive protein (CRP), interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF),interleukin-6, and citrulline are still investigational and should not be used as surrogate markers.,Barber L, Barrett R, Lichtwark G.

16、Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial gastrocnemius muscle length.J Anat. 2011;218(6):637-642. Mourtzakis M, Wischmeyer P. Bedside ultrasound measurement of skeletal muscle. Curr Opi

17、n Clin Nutr Metab Care. 2014;17(5):389-395.,Ultrasound is emerging as a tool to expediently measure muscle mass and determine changes in muscle tissue at bedside in the ICU,given its ease of use and availability.,,Baraco

18、s V, Kazemi-Bajestani SM. Clinical outcomes related to muscle mass in humans with cancer and catabolic illnesses. Int J Biochem Cell Biol. 2013;45(10):2302-2308.Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal

19、muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013;310(15):1591-1600.,A computed tomography (CT) scan provides a precise quantification of skeletal muscle and adipose tissue depots; however, it is quite costly unless a scan

20、taken for other purposes is used to determine body composition.,其他營養(yǎng)評估指標(biāo)—總結(jié),營養(yǎng)評估,,A2. Based on expert consensus, we suggest that nutrition assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastroin

21、testinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.,A2--根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營

22、養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因為這些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒有得到驗證。,,,程序化評估,營養(yǎng)不良的分類,營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量

23、的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。,能量營養(yǎng)不良,由于能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。,混合性營養(yǎng)不良,由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的

24、,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨胳肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.,營養(yǎng)底物的研究,,營養(yǎng)底物的研究,七大營養(yǎng)素，包括：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、無機(jī)鹽、微量元素、維生素、水水和無機(jī)鹽：即臨床常說的水電平衡，是臨床基本功 蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物為供能底物微量元素和維生素臨床有復(fù)合制劑。 水電平衡和營養(yǎng)支持，是臨床的基礎(chǔ)治療，

25、應(yīng)作為一個整體來考慮,微量元素、維生素,蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物,水、無機(jī)鹽,,,,多種微量元素水溶性維生素脂溶性維生素不可或缺,鉀、鈉、鈣、鎂水電平衡,復(fù)方氨基酸 4kcal/g脂肪乳劑 10kcal/g葡萄糖注射液 4kcal/g供能物質(zhì),營養(yǎng)底物的研究,1.把水電平衡和營養(yǎng)支持，作為一個整體，加入同一個三升靜脈營養(yǎng)袋中。2.通過周圍靜脈或中心靜脈輸入病人體內(nèi)。3.具有全面、安全、方便的優(yōu)點(diǎn)

26、。4.趨勢,營養(yǎng)治療的概念,根據(jù)對疾病狀態(tài)下營養(yǎng)底物需求特點(diǎn)的研究，營養(yǎng)治療提出了許多新的概念。,營養(yǎng)支持,代謝調(diào)理,免疫營養(yǎng),代謝支持,營養(yǎng)支持的概念-熱量計算,首先計算標(biāo)準(zhǔn)體重： 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）-105然后計算所需熱量： 住院期間（臥床休息）所需熱量（kcal）＝熱量系數(shù)×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）,熱量系數(shù),◆在危重病的初期為20-25 kcal·kg-1&#

27、183;d-1 ◆在合成代謝的恢復(fù)期為25-30 kcal·kg-1·d-1。◆對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的危重患者,在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后營養(yǎng)支持的量需要適當(dāng)?shù)脑黾?目標(biāo)量大約控制在30-35 kcal·kg-1·d-1,否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。,計算舉例,蛋白質(zhì)：總熱量的10%-15%。 1500 ×12%÷4=45g 8.5%復(fù)方氨基酸5

28、00ml脂肪：總熱量的30% 1500 ×30%÷10=45g 20%脂肪乳劑250ml碳水化合物：總熱量的55%-60% 1500 ×58%÷4=217g=220g 50%葡萄糖注射劑440ml,所以,8.5%復(fù)方氨基酸500ml20%脂肪乳劑250ml葡萄糖注射液400ml10%氯化鈉10%氯化鉀水溶性維生素 1支脂溶性維生素 1支多種微量元素

29、 1支胰島素注射液,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,能量密度：1kcal/ml； 1.2kcal/ml ，1.5kcal/ml蛋白質(zhì)種類：氨基酸，短肽，整蛋白功能：糖尿病專用，肝病專用，腫瘤病人專用勻漿膳食：其他,重癥患者代謝特點(diǎn),,,應(yīng)激 反應(yīng),,,合成激素,(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素),(胰島素,生長激素),血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分

30、解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡,,,,,分解激素,,嚴(yán)重創(chuàng)傷 嚴(yán)重感染MODS,分解代謝﹥合成代謝,代謝支持的概念,在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反

31、而會引起更多的代謝紊亂。因此,對于危重患者,營養(yǎng)支持的目的是提供代謝所需要能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。,代謝支持的概念——原則,低熱量： 20~25 kcal·kg-1·d-1熱量由糖和脂肪供給，氨基酸不作為熱量來源；提高脂肪供能比例，糖脂比1：1；熱氮比: 1：100；適當(dāng)增加支鏈氨基酸比例，減輕組織分解造成的功能喪失,免疫營養(yǎng)的概念,某些特殊營養(yǎng)物質(zhì),不僅能防治營養(yǎng)素缺乏,還能以特定方式刺激

32、免疫細(xì)胞,調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放,減輕過度的炎癥反應(yīng),維持正常、適度的免疫應(yīng)答。谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸,代謝調(diào)理的概念,營養(yǎng)治療的同時應(yīng)用某些藥物或生物制劑調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，減少組織蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體物質(zhì)代謝向有利于康復(fù)的方向發(fā)展。 生長激素：思真左旋肉堿：左卡尼汀，是一種特殊的氨基酸，是人體長鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的一種物質(zhì) 胰島素：嚴(yán)格控制血糖雄性激素,營養(yǎng)支持途徑的研究,,腸外營養(yǎng),1、外周靜脈

33、:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎, 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要. 3次以上靜脈炎，考慮中心靜脈。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制，保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈

34、 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈 PICC,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn): 1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮

35、潴留均優(yōu)于TPN. 4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費(fèi)用低廉.,When the gut works, use it.,,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途經(jīng)鼻胃管置入術(shù)：導(dǎo)絲鼻腸管置入術(shù)：手術(shù)；導(dǎo)絲盲插；X線下導(dǎo)絲輔助；內(nèi)鏡輔助；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù),部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng)20%脂肪乳劑 250ml8.5%復(fù)方氨基酸500ml50%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖氯化鈉500ml