臨床營養(yǎng)事業(yè)

1、現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)與臨床營養(yǎng)事業(yè),范 旻聯(lián)系電話:09918563701xjfanmin2000@yahoo.com.cn,危重病人的營養(yǎng)支持,,現(xiàn)代臨床營養(yǎng)的新技術(shù)與新理論,腸粘膜屏障學(xué)說（肺與大腸相表里）腸道微生態(tài)理論（后抗生素時(shí)代）營養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)研究（Gln 精氨酸）營養(yǎng)與基因調(diào)控（操縱子學(xué)說與基因表達(dá)）物質(zhì)代謝與可控性調(diào)理（GH 泵與血糖控制）置管與輸入的新技術(shù)（PEG NIJ PICC）,臨床營

2、養(yǎng)真的能解決實(shí)際問題嗎？講一個(gè)親身經(jīng)歷,一例危重癥患者的會(huì)診焦點(diǎn),高度水腫患者究竟是限液量還是盡可能的強(qiáng)化輸液蛋白的補(bǔ)充褥瘡問題是護(hù)理責(zé)任還是營養(yǎng)問題抗酸劑的使用與營養(yǎng)支持的選擇肺部感染的來源菌群失調(diào)的治療使用生物制劑還是食物,治療方案,強(qiáng)化輸液高蛋白支持高維生素干預(yù)沙棗醬300－400克M74雙球菌酸奶1000克飲食加要素膳支持,治療結(jié)果,一天內(nèi)腹瀉控制一周后水腫消退兩周后褥瘡收斂三周后靜脈用藥停用四

3、周后痊愈,我國臨床營養(yǎng)事業(yè)的現(xiàn)狀,營養(yǎng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不明確營養(yǎng)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊醫(yī)院中的營養(yǎng)科室業(yè)務(wù)范圍不確定隸屬關(guān)系混亂因?yàn)闆]有作為所以沒有地位由于“煮石頭“的時(shí)間太長給領(lǐng)導(dǎo)造成“不過如此”的印象沒有利用法律作為發(fā)展的依據(jù)和保障,造成如此現(xiàn)狀的原因,人！文革！團(tuán)隊(duì)！,我國營養(yǎng)工作面臨的現(xiàn)狀,營養(yǎng)過剩營養(yǎng)缺乏文化震蕩奇怪現(xiàn)象,“慢性疾病”已經(jīng)成為危害我國居民健康和引起死亡的主要原因,補(bǔ)充營養(yǎng)素預(yù)防慢性疾病-

4、新世紀(jì)醫(yī)學(xué)關(guān)注熱點(diǎn),,,,,,,,,,,,160,140,120,100,80,60,40,20,0,,,死亡率 (/10萬人),,,,,,,,,,惡性腫瘤,腦血管病,心臟病,呼吸系疾病,損傷和中毒,消化系疾病,內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝及免疫疾病,泌尿生殖疾病,精神病,神經(jīng)病,,疾病防治的重心也由傳染病的防治轉(zhuǎn)向 “慢性疾病”的防治,癌癥冠心病高血壓糖尿病白內(nèi)障……..,,,國民的健康意識增強(qiáng),人們的價(jià)值觀與消費(fèi)觀

5、也在變化、健康意識逐漸增強(qiáng)，由原來的“有病被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁o病主動(dòng)預(yù)防”,“有病被動(dòng)治療”,“無病主動(dòng)預(yù)防”,,夜盲癥軟骨病克山病甲狀腺腫(大脖子病)……..,,均衡飲食健康生活方式多種營養(yǎng)素補(bǔ)充,,,,,,結(jié)論：維生素?cái)z入不足與心血管病、 腫瘤、神經(jīng)管缺陷、骨質(zhì)疏松 等慢性疾病關(guān)系密切,慢性疾病與多種營養(yǎng)素?cái)z入不足密切相關(guān),國際權(quán)威的綜合性醫(yī)學(xué)期刊“美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志”(JAMA)發(fā)表了一項(xiàng)匯總19

6、66－2002年所有有關(guān)維生素與慢性疾病臨床研究的分析報(bào)告,建議：每個(gè)成人每天補(bǔ)充一片 多種維生素制劑，有效預(yù)防多種慢性疾病的發(fā)生,慢性疾病與多種營養(yǎng)素?cái)z入不足密切相關(guān),,,心血管疾?。?-冠心病、高血壓,腫瘤： -結(jié)直腸癌、乳腺癌、 食管癌、前列腺癌,糖尿病,白內(nèi)障,Vit B6, Vit B12, Vit CVit E, 葉酸,Vit C, Vit E, 葉酸,Vit A, Vit B, Vit D, Vit

7、E,鉻,鋅,硒,釩,Vit C, Vit E, ?-胡蘿卜素，硒,,,,,,,,,,我國居民多種維生素及礦物質(zhì)攝入不足,,,,,,,,0,20%,40%,60%,80%,100%,,,,,,,,鈣,鋅,硒,維生素A,維生素B2,第三次全國營養(yǎng)調(diào)查：我國居民多種維生素和礦物質(zhì)均未達(dá)到推薦攝入量,,占推薦攝入量比例,多種營養(yǎng)素?cái)z入不足的原因眾多,營養(yǎng)素的種類繁多，日常膳食無法全面補(bǔ)充中國人的食物烹調(diào)方式會(huì)造成大量的營養(yǎng)素流失生活

8、方式如吸煙、減肥、飲食不規(guī)律等均會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)素的缺乏 體育運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)素的流失和需求增加間的不平衡,食物烹調(diào)會(huì)導(dǎo)致多種維生素礦物質(zhì)的缺乏,淘：大米中VitB1損失40-60%，VitB2/煙酸損失23-25%磨：面粉中葉酸鹽損失90%，VitE損失90%，VitB5損失 60%，鉻、錳、鐵、鈷、銅、鋅、鎂等損失70%炸：油條面餅中的VitB1幾乎損失100%，VitB2/煙酸損失 50%煮：面

9、條中VitB1損失19.6%，VitB2損失2.94%，蔬菜中 VitC損失20%炒：蔬菜中維生素總量損失30-40%，胡蘿卜素?fù)p失25%凍：蔬菜中VitB6損失40%，VitK1損失12.5-24.5%燉：豬肉中VitB1損失60-65%，VitB2損失40%煎：雞蛋中VitB1損失25%，VitB2損失10%,,,,,,,,,,,一些生活方式會(huì)引起多種維生素礦物質(zhì)的缺乏,吸煙導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增多，從而破壞

10、 抗氧化性營養(yǎng)素（維生素C、維生素E、硒等）白領(lǐng)生活壓力大、經(jīng)常出差、生活不規(guī)律、 經(jīng)常飲食快餐等，導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不足偏食，挑食常常導(dǎo)致營養(yǎng) 失衡，引起多種營養(yǎng)素缺乏減肥，為控制總熱量攝入而 減少進(jìn)食量，導(dǎo)致維生素礦 物質(zhì)（特別是鈣）和微量元 素的攝入減少,體育運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致多種維生素礦物質(zhì)的缺乏,大運(yùn)動(dòng)量會(huì)導(dǎo)致長時(shí)間的大量出汗，引起鉀、鈉、氯、鐵 等的流失

11、由于營養(yǎng)代謝水平高，對維生素和礦物質(zhì)的需要量也比平常明顯增加運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量的自由基，補(bǔ)充抗氧化營養(yǎng)素（VitC 、 E 、 ß-胡蘿卜素等），可中和自由基，減少細(xì)胞損傷,,必須從外界攝取多種足量的維生素礦物質(zhì),多數(shù)維生素不能由人體自行制造，需從外界攝取多種維生素之間存在協(xié)同作用，可以促進(jìn)各種維生素礦物質(zhì)的相互吸收和利用 礦物質(zhì)雖然需要量不多，但均具有各自的特殊功能，是維持人體正常機(jī)能不可缺少的物質(zhì),美國

12、醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）建議：每個(gè)成人每天補(bǔ)充一片多種維生素制劑，能有效預(yù)防多種慢性疾病的發(fā)生,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)可以防治多種慢性疾病,心血管疾病,腫瘤,糖尿病,白內(nèi)障,,補(bǔ)充維生素礦物質(zhì)可以有效防治多種慢性疾病,,,,30.4%,69.6%,服用善存,未服用善存,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患病率（％）,,降低40%,P=0.051,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治心血管疾?。瓌?dòng)脈粥樣硬化,服用含多種維生素礦物質(zhì)的善存

13、明顯降低了 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生,,,,,,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治心血管疾?。哐獕?服用含多種維生素礦物質(zhì)的善存明顯降低了 高血壓的發(fā)生,7.2%,14.3%,服用善存,未服用善存,男性高血壓的發(fā)生率（％）,,降低50%,,,P=0.02,,,,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治心血管疾?。谛牟?服用維生素E和維生素C明顯降低了冠心病死亡率,,,,,,,,,,,1,0.53,0.47,0,0.2,0.4,0

14、.6,0.8,1,1.2,無特殊治療,Vit E,Vit E+C,冠心病相對死亡率,,,,,日服善存1粒，顯著降低糖尿病患者血同型半胱氨酸水平，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和糖尿病患者心血管和腎病并發(fā)癥的發(fā)生,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治糖尿病,,,0,5,10,15,20,未服用組(n=189),善存組(n=105),,,血同型半胱氨酸水平(µmol/L),13.7,12.1,*,* P<0.05,補(bǔ)充多種維

15、生素礦物質(zhì)有效防治糖尿病,腎損害是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，研究顯示，補(bǔ)充維生素C和E可以明顯減少尿蛋白排出量，改善腎功能,,,,,,,,,,24h尿蛋白排出量(mg/24h),197,243,,下降19%,未服用組,Vit.C+E組,* P=0.04,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治腫瘤,長期服用多種維生素補(bǔ)充劑使結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低75%,,*服用≥15年顯著降低P = 0.0003美國護(hù)士健康研究,未服者5-9≥ 15,,

16、,,結(jié)腸癌發(fā)生相對危險(xiǎn)度,0.83,0.25*,多種維生素服用的年數(shù),,0,0.2,1.0,0.4,0.8,0.6,,,,,,,,,1.0,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治腫瘤,大劑量葉酸顯著降低嗜酒婦女(≥15g/d)的乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn),,,,,,,0,0.2,1.0,0.4,0.8,0.6,,服葉酸600μg/dn=43,服葉酸150-299μg/dn=250,,,,,,p=0.001,,,,乳腺癌發(fā)生相對危險(xiǎn)度,0.55,1.

17、0,,,補(bǔ)充多種維生素礦物質(zhì)有效防治腫瘤－食道癌,,,,7.6%,8.2%,服用善存組(n=1657),安慰劑組（n=1661),,食管‘癌6年的l累計(jì)發(fā)生率（％）,我國進(jìn)行的著名的“林縣營養(yǎng)干預(yù)研究”顯示，服用善存組比安慰劑食道癌的發(fā)病率下降10％,營養(yǎng)過剩的狀況,營養(yǎng)缺乏的狀況,,,,,,,,,,文化震蕩,糖尿病的病因,吃糖造成的嗎？吃糖就能很快升高血糖嗎？,上個(gè)世紀(jì)糖尿病營養(yǎng)治療的變化及發(fā)展?fàn)顩r,* 根據(jù)營養(yǎng)評價(jià)確定+ 飽

18、和脂肪酸<10%,您了解神秘的升糖指數(shù)嗎,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的碰撞,您了解上火嗎？,您同意吃什么補(bǔ)什么嗎？,,,,,,?-螺旋,?-片層,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一級結(jié)構(gòu),二級結(jié)構(gòu),三級結(jié)構(gòu),四級結(jié)構(gòu),蛋白質(zhì)更替,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)源蛋白質(zhì),外源蛋白質(zhì),生物利用蛋白質(zhì)都必須先分解成氨基酸再重組成蛋白質(zhì)。 氨基酸的種類和

19、配比決定了蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值。,氨基酸,新蛋白質(zhì),,,,,,,,,,,,30S,50S,真核生物分別為：40S 和60S,mRNA,,,,,,,,,,,核糖體,蛋白質(zhì),小亞基,大亞基,氨基酸池,肌肉等,血漿,在血漿中，除纈氨基酸外，其它氨基酸含量的相對比例與骨骼肌相類似。其中必需氨基酸/總氨基酸=1/3。大約有70%的色氨酸與血漿清蛋白相結(jié)合。,,,,,游離EAA氨基酸（極微）但NEAA 丙、谷、谷酰、甘的含量較高,游離氨基酸，游離蛋白質(zhì)

20、,組織蛋白質(zhì),生長中的小鼠體內(nèi)游離EAA氨基酸池每日需更新幾次才能滿足機(jī)體的需要，,游離氨基酸／結(jié)合氨基酸=5︰1000（mol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華,肺與大腸相表里,EN后：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻,TPN后：結(jié)腸粘膜層相對變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少,PN,,EN,,維護(hù)胃腸道免疫屏障功能,,Conte