輸血安全和臨床輸血概論

1、輸血安全和臨床輸血 概 論,臨床輸血的基本要求,安全有效,臨床輸血的基本要求-有效,提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力）糾正機(jī)體凝血功能障礙補(bǔ)充血小板補(bǔ)充凝血因子提升膠體滲透壓和補(bǔ)充與維持血容量？必要性？替代治療手段（輸液）增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力？必要性？ --其他抗感染治療輸血的有效性？“濃縮白細(xì)胞”？,臨床輸血的基本要求-安全,了解輸血安全現(xiàn)狀的意義輸血決定的依據(jù)之一輸血前患者告知進(jìn)一步提高輸血安全

2、輸血安全的基本要求杜絕人為差錯(cuò)避免和盡可能減少輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥控制輸血可能的對(duì)患者的負(fù)面影響輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影響時(shí)才應(yīng)輸血負(fù)面影響程度可以接受,輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥,輸血相關(guān)傳染病病毒細(xì)菌螺旋體 如 梅毒原蟲(chóng) 如 瘧疾免疫性輸血反應(yīng)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板輸血過(guò)敏反應(yīng)其他 循環(huán)過(guò)載 大量輸血相關(guān)副反應(yīng) 等,輸血危險(xiǎn)幾率（美國(guó)）,輸血可能傳播

3、的病毒性疾病,HIV－1，HIV－2 艾滋病HTLV－I，HTLV－II 成人T淋巴細(xì)胞白血病肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonA－E HV巨細(xì)胞病毒 EB病毒多器官受損，常見(jiàn)肝臟受損細(xì)小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒脘病毒 prion（新克－雅氏?。￤NVSARS-Con ?,決定輸血傳播病毒危險(xiǎn)性的相關(guān)因素,

4、病毒在人群中的陽(yáng)性率獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和普通人群的差異病毒的感染力 病毒感染的臨床后果 人群免疫水平病毒感染后窗口期的長(zhǎng)短 血液篩檢水平和可靠性臨床用血和自身輸血血制品輸注形式和一次輸注量血液制品的種類(lèi)和特點(diǎn),病毒在人群中的陽(yáng)性率,獻(xiàn)血者來(lái)自普通人群和病毒陽(yáng)性者參加獻(xiàn)血的機(jī)率相關(guān)HBV 威脅輸血安全的主要病毒HTLV-I/II 我國(guó)尚未進(jìn)行常規(guī)檢測(cè),獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和人群陽(yáng)性率的差異,獻(xiàn)血

5、者病毒陽(yáng)性率的意義 陽(yáng)性率和漏檢率的關(guān)系獻(xiàn)血者和人群病毒陽(yáng)性率的差異的意義 反映了獻(xiàn)血體制的實(shí)質(zhì)和含金量,病毒的感染力,HIV 強(qiáng)感染力 百萬(wàn)分子一毫升就可導(dǎo)致感染HBV 強(qiáng)感染力HCV 需一定量病毒才會(huì)導(dǎo)致感染,病毒感染的臨床后果,病毒威脅輸血安全的決定因素主要經(jīng)輸血和血制品傳播受血者感染后產(chǎn)生病理和臨床后果輸血相關(guān)非甲-戊肝炎HGVTTVSEN-V,人群免疫水平,免疫水平是決定感染最終

6、結(jié)果的重要因素CMV人群高陽(yáng)性率獻(xiàn)血者高感染率人群免疫水平高臨床輸血相關(guān)安全問(wèn)題一般患者 按常規(guī)易感患者 需要輸 CMV（-）血液,常規(guī)血液檢測(cè)的窗口期,抗－HIV 1/2 22 天抗－HCV 72 天 HBsAg 約 50 天,輸血傳播病毒的原因分析( 每千萬(wàn)檢測(cè)合格的血液，美國(guó)),HIV 病毒感染過(guò)程和窗口期,HCV 病毒感染過(guò)程和窗口期,HB

7、V病毒感染過(guò)程和窗口期,血液檢測(cè)水平,檢測(cè)的技術(shù)和試劑血液檢測(cè)的質(zhì)量管理人員試劑操作常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量評(píng)估新技術(shù)新試劑的應(yīng)用,血液制品輸注的形式和一次使用量,IMIG 良好的安全記錄IVIG 發(fā)生傳播 HCV 的嚴(yán)重問(wèn)題,血液制品的種類(lèi)和特點(diǎn),高危制品 凝血因子制品較安全制品 紅細(xì)胞安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性 白細(xì)胞 〉Cryo

8、〉血漿 〉血小板 〉紅細(xì)胞,輸血病毒安全性現(xiàn)狀,目前輸血已非常安全離絕對(duì)安全還有一定距離由于輸血傳播病毒性疾病的特點(diǎn)和嚴(yán)重后果，盡管發(fā)生很少，但需高度重視，認(rèn)真對(duì)待繼續(xù)努力可以進(jìn)一步提高輸血安全性,美國(guó)臨床用血的危險(xiǎn)幾率,輸血危險(xiǎn)幾率和日常生活事故幾率比較,WHO 重點(diǎn)工作WHO 總干事在執(zhí)委會(huì)上提出,瘧疾 AIDS 和結(jié)核吸煙問(wèn)題母親健康血液安全精神健康癌癥 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全,WHO 輸血安

9、全戰(zhàn)略,建立國(guó)家協(xié)調(diào)的采供血機(jī)構(gòu)系統(tǒng)并實(shí)施全面質(zhì)量管理從低危人群無(wú)償獻(xiàn)血者采集血液嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液合理用血,預(yù)防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施,無(wú)償獻(xiàn)血－挑選安全的獻(xiàn)血員嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液 抗HIV－1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒

10、 合理用血和成分輸血自身輸血血液和血液制品的病毒滅活實(shí)施全面質(zhì)量管理,,,進(jìn)一步提高血液安全性的思路,加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血引進(jìn)新的檢測(cè)技術(shù) – 縮短檢測(cè)窗口期血液制品的病毒滅活,無(wú)償獻(xiàn)血 - 挑選安全獻(xiàn)血者,無(wú)償獻(xiàn)血 保證獻(xiàn)血者素質(zhì)和輸血安全的前提和基礎(chǔ)對(duì)輸血安全的影響 1 : 5 - 10,無(wú)償獻(xiàn)血提高血液安全的機(jī)制,真實(shí)反映病史和相關(guān)生活習(xí)慣及行為根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)估是

11、否符合標(biāo)準(zhǔn)配合實(shí)施 CALL-BACK 措施獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率低 – 相應(yīng)漏檢率低新感染機(jī)率低 獻(xiàn)血者素質(zhì)→新感染率→窗口期率→漏檢率,血液常規(guī)檢測(cè),檢測(cè)項(xiàng)目抗-HIV-1/2HBsAg抗-HCV梅毒ALTHb兩次檢測(cè)政策,血液檢測(cè)和輸血安全,進(jìn)一步提高常規(guī)檢測(cè)的靈敏度，減少漏檢改進(jìn)試劑檢測(cè)自動(dòng)化加強(qiáng)血液檢測(cè)的質(zhì)量管理新技術(shù)的應(yīng)用 －NAT 顯著縮短窗口期,為何必須合理用血,血液資源寶貴WHO

12、 安全輸血三大戰(zhàn)略之一獻(xiàn)血制度處于向無(wú)償獻(xiàn)血過(guò)渡期篩選檢測(cè)不能做到絕對(duì)可靠窗口期試劑敏感性操作誤差 有些病毒還沒(méi)有檢測(cè)或還不知道臨床存在不合理輸血不必要的輸血：保險(xiǎn)血，營(yíng)養(yǎng)血，人情血輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分輸血?jiǎng)┝坎粔?避免一切不必要的輸血,減少輸血需求積極防治貧血止血和減少手術(shù)中出血嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥杜絕人情血和營(yíng)養(yǎng)血減少和避免保險(xiǎn)性輸血?jiǎng)┝?輸血提升 Hb 0.4 - 0.5 克

13、％/ 200ml血液,成 份 輸 血,將全血分離制備成各種血液成份 只給病人輸注其需要的血液成份,成份輸血 減少副作用和不良反應(yīng),減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險(xiǎn) －病毒在各血液成份中的分布不均 白細(xì)胞 Cryo >血漿>血小板>紅細(xì)胞 －為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的 血液成份 －白細(xì)胞 －血漿蛋白,新鮮血和全

14、血輸注 －療效,新鮮血和全血：對(duì)病人無(wú)特別的治療 效果－相關(guān)成分含量低血小板 顆粒白細(xì)胞凝血因子,血 小 板,每單位全血含 3 X 1010采血和保存后部分失活輸注入體內(nèi)最多能提高血小板計(jì)數(shù) 1000 - 2000 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 血小板計(jì)數(shù),顆粒白細(xì)胞,每單位全血含顆粒白細(xì)胞 0.5 X 10 9采血和保存后部

15、分會(huì)失活輸注入體內(nèi)后最多升高粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 幾百 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 顆粒白細(xì)胞計(jì)數(shù),凝血因子,凝血因子活性每毫升血漿 1 IU每單位全血含 100 － 120 IU在全血保存中部分活性喪失輸入一單位全血約可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml結(jié)論：不可能通過(guò)輸新鮮全血糾正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障礙,新鮮全血的不利因素,新鮮

16、的程度和獲得新鮮血的可能性傳播輸血相關(guān)傳染病危險(xiǎn)梅毒嗜白細(xì)胞輸血相關(guān)病毒 CMV HTLV 等白細(xì)胞免疫反應(yīng),輸血中的白細(xì)胞免疫反應(yīng),含白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞)對(duì)病人不利非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）血小板輸注無(wú)效輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA－GVHD）輸入白細(xì)胞和惡性腫瘤的關(guān)系輸血使惡性腫瘤復(fù)發(fā)率升高白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的因素輸入白細(xì)胞和細(xì)菌感染并發(fā)癥的關(guān)系手術(shù)后感染發(fā)生率

17、和輸異體血有關(guān)27％（異體血）：12％（同基因血）和輸血量有關(guān),全血輸注,先進(jìn)國(guó)家 < 5-1%適應(yīng)癥 部分嬰幼兒患者 大量失血伴有凝血功能障礙伴有嚴(yán)重肝功能障礙* WHO教材：針對(duì)不能制備血液成分的發(fā)展中國(guó)家,急性失血時(shí)的血容量和膠體滲透壓?jiǎn)栴},是否應(yīng)該通過(guò)輸血補(bǔ)充和維持血容量是否應(yīng)該通過(guò)輸血補(bǔ)充血漿蛋白維持膠體滲透壓,急性失血時(shí)的輸血, 50％血容量失血 輸紅細(xì)胞＋輸液

18、 輔以部分全血，白蛋白(血漿)輸注* 衛(wèi)生部“規(guī)范”：> 30% 血容量失血,急性失血時(shí)機(jī)體的代償功能,心博出量增加儲(chǔ)存血進(jìn)入循環(huán)組織間液和白蛋白進(jìn)入循環(huán) ( 約 1 升/小時(shí)) 供非重要器官和組織的動(dòng)脈收縮以維持血壓組織從血中提取氧增加 ( 正常時(shí)僅 25 ％ )骨髓制造紅細(xì)胞等增強(qiáng)肝臟血漿蛋白合成增強(qiáng),紅細(xì)胞輸注的理論基礎(chǔ),急性失血時(shí)代償性增強(qiáng)造血 －紅細(xì)胞制造 15 ml/日

19、 增至 50 ml/日 －白蛋白制造 增強(qiáng) 50％以上 相當(dāng)于 400 － 500 ml血漿/日一般情況下主要需補(bǔ)充紅細(xì)胞，血漿蛋白 能通過(guò)機(jī)體自身增強(qiáng)制造很快補(bǔ)充,WHO 輸血指南急性失血時(shí)需處理問(wèn)題的重要性順序,補(bǔ)充和維持血容量改善供氧能力維持血漿膠體滲透壓維持止血功能,補(bǔ)充和維持血容量,輸液以補(bǔ)充和維持血容量 輸晶體液 輸膠體液 必要時(shí)輸白蛋白等提高膠體滲透壓 不主

20、張作為血容量擴(kuò)充劑輸血漿,改善供氧能力,目的 保證重要臟器和組織的氧供應(yīng)輸血量 輸紅細(xì)胞以提高血色素達(dá)到 ? 7 g % ? 8 g % ( 手術(shù)前準(zhǔn)備 ),血漿蛋白和膠體滲透壓,儲(chǔ)存血進(jìn)入血循環(huán)組織間液中白蛋白進(jìn)入血循環(huán)代償性加強(qiáng)白蛋白的合成 每天合成 400 – 500 ml 血漿的白蛋白失血不嚴(yán)重時(shí)一般不需要輸注白蛋白/血漿,失血時(shí)的膠體滲透壓－肺水腫問(wèn)題

21、,膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關(guān)系 輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生肺水腫的發(fā)生機(jī)制中的主要因素 肺毛細(xì)血管壁損傷導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲,急性失血輸血時(shí)的凝血問(wèn)題,選擇輸全血/新鮮血 – 擔(dān)心凝血功能急性失血時(shí)的凝血功能維持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血時(shí)輸紅細(xì)胞對(duì)凝血功能的影響,維持凝血功能所需凝血因子最低水平,急性大出血僅輸紅細(xì)胞時(shí)凝血功能的變化,大手術(shù) 60 例 失血量 65％血容量輸血 紅

22、細(xì)胞＋輸液測(cè)定指標(biāo) 血小板 纖維蛋白元 凝血因子線性回歸計(jì)算：推測(cè)當(dāng)用紅細(xì)胞+輸液治療時(shí)使凝血指標(biāo)達(dá)到警戒線的失血量 血小板 5 萬(wàn) / ul 纖元 100 mg / dl 凝血因子 根據(jù)各因子標(biāo)準(zhǔn)ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360,回歸曲線,,,,失血量,血小板,,,230％,5萬(wàn),結(jié) 果,血

23、小板 230 ％血容量纖元 142 ％血容量凝血酶原 201 ％血容量V因子 229 ％血容量VIII因子 236 ％血容量 結(jié)論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能,重視輸血的量效關(guān)系,合理輸血 – 輸血必須達(dá)到有效劑量取得預(yù)期療效療效風(fēng)險(xiǎn)平衡有效輸血量紅細(xì)胞 0.4 – 0.5 g / 單位全血或紅細(xì)胞血小板 1 – 2 ×

24、1011 以上凝血因子,忽視輸血?jiǎng)┝康妮斞?結(jié)果不能獲得預(yù)期的療效患者冒輸血風(fēng)險(xiǎn)原因?qū)斞啃шP(guān)系認(rèn)識(shí)不夠營(yíng)養(yǎng)血、人情血,細(xì)菌性輸血反應(yīng)(一),為最早確認(rèn)的輸血反應(yīng)之一 40 年代就發(fā)現(xiàn)和報(bào)告比病毒和其他微生物經(jīng)輸血傳播機(jī)率高血細(xì)胞制品比血漿和血漿蛋白制品機(jī)率高血小板制品發(fā)生率最高 和室溫保存有關(guān),細(xì)菌性輸血反應(yīng)(二),反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)因素細(xì)菌種類(lèi)和特性 革蘭氏(-) 內(nèi)毒素細(xì)菌數(shù)量

25、細(xì)菌污染來(lái)源獻(xiàn)血者菌血癥采血處皮膚細(xì)菌其他,紅細(xì)胞制品細(xì)菌污染機(jī)率,血小板制品細(xì)菌污染機(jī)率,血小板制品細(xì)菌污染率 1 / 1000 – 3000臨床輸注血小板細(xì)菌反應(yīng)發(fā)生率約 1/6 細(xì)菌污染血小板導(dǎo)致臨床細(xì)菌性反應(yīng)約 40% 污染血小板受者出現(xiàn)細(xì)菌性輸血反應(yīng)臨床細(xì)菌性輸血反應(yīng)資料低于實(shí)際報(bào)告自愿，醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)水平不一 --- 漏報(bào)確診依據(jù)嚴(yán)格患者常應(yīng)用抗菌素致血液細(xì)菌檢測(cè)陰性血液污染細(xì)菌常為空氣中菌 --