產科低血容量休克疾病的診治

1、產科低血容量休克疾病的診治,張 軍,,一、概述和分類,休克是以組織灌注不足為特點的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時糾正,當然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時間內丟失導致循環(huán)前負荷下降，并超出機體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。,,一、概述和分類,多臟器功能障礙綜合征（MODS (仍可逆轉),,一、概述和分類,,本文所指產科低血容量休克，不包括直接失血而導致的休克,前置胎盤大出血產后子宮收縮不良胎盤殘留大出

2、血等,本文所指產科低血容量休克主要由于產科一些嚴重并發(fā)癥,,重度子癇前期，尤其合并全身水腫及腹水者，HELLP綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期急性脂肪肝，重癥胎盤早剝，羊水栓塞DIC等。,一、概述和分類,而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細胞凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，極易出現(xiàn)嚴重休克。臨床可見到患者休克的程度與出血不相符合。又如產科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時出現(xiàn)明顯休克等。,,一、概述

3、和分類,,,這些疾病產生的原因:,一、概述和分類,如重度子癇前期，正在保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個病程處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；,對于產科這一類休克可分為以下幾種情況：,1、第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展,2、第二種是在亞急性疾病的基礎上又發(fā)生急性失血,如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過程；,,一、概述和分類,一、概述和分類,產科的這

4、種休克性疾病，不論是哪一種情況，都是以細胞膜損害，細胞膜通透性增強，間質水腫，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，紅細胞及血小板凝聚，血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點。因此，在復蘇治療上也有自己的特點。,3、第三種純屬意外刺激使機體繼發(fā)過敏、失血，細胞膜通透性增強等更復雜的休克過程。如急性羊水栓塞。,,一、概述和分類,,二、復蘇治療,由于產科低血容量休克本身的病理特點，因此 復蘇應以補充適當適量液體為主，達到

5、恢復有效循環(huán)血量，維持組織基本灌注量，盡可能減少組織細胞損傷，因此又稱液體復蘇治療。,而不能見到血壓降低就首先采用血管活性藥物，否則會加重末梢循環(huán)障礙，加重全身臟器缺血缺氧，導致多臟器功能受累。,二、液體復蘇治療,例如： 重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者 往往不會表現(xiàn)出——血壓降低 甚至還會表現(xiàn)出——由于全身水腫加重，毛細血

6、 管外水壓增加還會表現(xiàn)出 血壓增高，甚至較高。,,二、復蘇治療,亞急性過程的疾病的一些假象：,,二、液體復蘇治療,近年來的臨床實踐表明，對于這類血容量低下，血液高度濃縮的病例，不能單純利尿減輕水腫，而需要——擴容。否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死宮內，這已是不爭的事實。,,二、復蘇治療,擴容的重要性,擴容，需要注意到幾個問題： 1、保護

7、心功能 由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都 易受累，所以擴容時一定要注意心功能情況，要注意輸液速度及量的監(jiān)護，否則將會誘發(fā)心衰； 2、適量輸血 如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性DIC，紅細胞破壞而貧血，應適當補充少量新鮮血或紅細胞，以增加攜氧功能。,,二、復蘇治療,3、封閉鈣通道 多為低鈣，在病理狀態(tài)下，鈣內流，改變了細胞內外電位差，補

8、鈣可以穩(wěn)定細胞膜，一般患者給1支，病情嚴重者給2支?！?4、抗凝 由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存在易栓癥，故在補液前，可用小劑量肝素抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特殊監(jiān)護，在抗凝的條件下，輸注液體。 5、補充膠體和白蛋白 由于這類病人往往合并低蛋白血癥，故輸注液體應以膠體和白蛋白為主。,,二、復蘇治療,,,,,二、液體復蘇治療,對于急性過程的疾病，如重

9、癥胎盤早剝，妊娠合并急性脂肪肝，產后它們除了有低容量的基礎，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，因此在搶救過程中更應以——液體復蘇為主。,,二、復蘇治療,時 間,注 意,這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在終止妊娠前就應實行——液體復蘇,產后液體的輸注同樣要注意心功能的耐受能力，及時保護心功能，繼續(xù)補充凝血因子。,并輔以凝血因子的輸注，以提高產后機體抗失血、抗休克的儲備。,支

10、持,重要性,二、液體復蘇治療,明顯減少了產后大出血及休克的發(fā)生 大大提高了搶救成功率,,二、復蘇治療,急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，由于羊水進入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過敏反應，在阻斷過敏，抗凝治療，抑制鈣通道同時，開始應適當快速補液。因為此時患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過一定時間，各項臟器功能同樣要受到損害，所以預防多臟器損害是搶救這類休克所必須想到和做到的。,近年來的臨床實踐表明

11、，有了這種理念:,,三、關于液體復蘇治療的新觀點,關于液體復蘇治療目前有一新觀點。 傳統(tǒng)的液體復蘇主張積極快速復蘇，并使用正性肌力藥物或血管活性藥物，即所謂的正壓復蘇。 隨著近年來對休克病理生理研究的不斷深入，及對組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復蘇方法：,,1、限制性（低壓性）液體復蘇 （limited/ hypotensive fluid resuscitation）2、延遲性液體復蘇（

12、delayed fluid resuscitation）3、低溫復蘇（hypothermic resuscitation）,三、液體復蘇治療的新觀點,該種觀點認為早期大量輸液可以使失血加劇，凝血塊脫落，凝血因子稀釋。 缺血再灌注損傷與灌注壓力、輸液量大小有直接關系。 因此在創(chuàng)傷早期（<6小時）或控制出血前，在保證灌注的情況下控制輸液量和速度，將平均動脈壓控制在60mmHg左右。,,三、復蘇治療的新觀點

13、,動物實驗和臨床研究表明限制/低壓液體復蘇，對控制出血休克效果優(yōu)于積極/正壓液體復蘇。,減少→出血減輕→組織水腫促進→組織愈合避免→大量輸液造成的免疫抑制提高→病人生存率,控制性低血壓可,,三、液體復蘇治療的新觀點,在液體復蘇治療中，對液體的選擇仍存在一些不同觀點。對于應用晶體液還是膠體液，應用高滲液還是等滲液，膠體液如何選擇，是否應用白蛋白等問題仍存在爭論。,,三、復蘇治療的新觀點,,爭議的存在,不論觀點有何不同，對于

14、產科低容量休克疾病的液體復蘇治療原則，因其對病理生理變化的認識一致而逐步趨于一致。,三、液體復蘇治療的新觀點,在不合并有活動性出血時的潛在休克應以抗凝，封閉鈣通道及輸注膠體液為主。 當合并有活動性出血的急性狀態(tài)時： 1、在制止出血的同時給與限制/低壓、傳統(tǒng)晶/膠3：1的液體復蘇 2、將平均動脈壓控制在60mmHg左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注損傷,,三、復蘇治療的新觀點,三、液體復蘇治療的新觀點,3

15、、在制止活動出血后，在限制/低壓灌注下，在保護心臟的同時，最終達到生命指標接近正常，維持或停止輸液 4、這幾種低血容量疾病多因合并凝血功能障礙而引起產后失血，所以主張在輸注平衡液和新鮮血時，還要給與抗凝和輸注凝血因子治療 5、抗凝藥物應選用小分子肝素， 以防增加出血,,三、復蘇治療的新觀點,三、液體復蘇治療的新觀點,最近的研究表明:由于產科低血容量休克的毛細血管通透性增加，產生所謂的“毛細血管滲漏”現(xiàn)象。輸注

16、白蛋白可迅速流入組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓（IOP）升高，造成Starling公式失衡。,,三、復蘇治療的新觀點,是否應用白蛋白的問題:,,（1）,,,三、液體復蘇治療的新觀點,,三、復蘇治療的新觀點,是否應用白蛋白的問題:,但白蛋白除擴容效應外，尚具有其它許多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），運輸游離脂肪酸和膽紅素，作為藥物的載體等。同時還可以產生利尿作用，在嚴重低蛋白血癥時，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而產科低

17、血容量疾病常伴有嚴重低蛋白血癥。,所以，目前沒有理由完全排斥應用白蛋白。,,（2）,三、液體復蘇治療的新觀點,,三、復蘇治療的新觀點,在膠體液的選擇中，常用的羥乙基淀粉——萬汶（HES130/0.4）,它有100%的初始容量效應4-6小時的平臺效應能從血中完全被清除對凝血功能影響較小長期大劑量使用可完全從腎臟清除,三、液體復蘇治療的新觀點,,三、復蘇治療的新觀點,無組織蓄積腎功能不全患者可安全使用這種人工膠體，能夠糾正血液流

18、變學紊亂利于改善微循環(huán)和器官灌注減少內皮細胞的腫脹促進組織的氧合用量可增至50mL/（Kg·24）,三、液體復蘇治療的新觀點,王立金等[3]利用動物模型，研究了不同濃度的NaCl 溶液（0.9%、2.5%、5.0%、7.5％、10.0%）進行復蘇的效果和對細胞的保護作用，發(fā)現(xiàn)7.5%NaCl 溶液效果好 機理：可通過擴張毛細血管改善微循環(huán)血供和組織代謝減少休克時細胞和溶酶體膜的損害在細胞嚴重水腫時適當應用高滲液對細

19、胞具有保護作用。,,三、復蘇治療的新觀點,,,,,三、液體復蘇治療的新觀點,對于產科低血容量休克的復蘇治療，更需要加強對休克復蘇指標的監(jiān)測。 包括:臨床指標、心臟前負荷變化、心功能變化、組織氧代謝檢測等。 其中，心臟功能檢測至關重要，目前CVP、PAP、PAWP已廣泛應用于臨床，但因有創(chuàng)具有局限性?，F(xiàn)無創(chuàng)性檢測開始應用，經(jīng)食管超聲測定降主動脈內血液流速變化，由此計算出每搏量及心排量（CO）是測定CO的新發(fā)展。,,三、