產(chǎn)科低血容量休克疾病的診治

1、產(chǎn)科低血容量休克疾病的診治,張 軍,,一、概述和分類(lèi),休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時(shí)糾正,當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時(shí)間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。,,一、概述和分類(lèi),多臟器功能障礙綜合征（MODS (仍可逆轉(zhuǎn)),,一、概述和分類(lèi),,本文所指產(chǎn)科低血容量休克，不包括直接失血而導(dǎo)致的休克,前置胎盤(pán)大出血產(chǎn)后子宮收縮不良胎盤(pán)殘留大出

2、血等,本文所指產(chǎn)科低血容量休克主要由于產(chǎn)科一些嚴(yán)重并發(fā)癥,,重度子癇前期，尤其合并全身水腫及腹水者，HELLP綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期急性脂肪肝，重癥胎盤(pán)早剝，羊水栓塞DIC等。,一、概述和分類(lèi),而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。臨床可見(jiàn)到患者休克的程度與出血不相符合。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時(shí)出現(xiàn)明顯休克等。,,一、概述

3、和分類(lèi),,,這些疾病產(chǎn)生的原因:,一、概述和分類(lèi),如重度子癇前期，正在保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個(gè)病程處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；,對(duì)于產(chǎn)科這一類(lèi)休克可分為以下幾種情況：,1、第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展,2、第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血,如重癥胎盤(pán)早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過(guò)程；,,一、概述和分類(lèi),一、概述和分類(lèi),產(chǎn)科的這

4、種休克性疾病，不論是哪一種情況，都是以細(xì)胞膜損害，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，間質(zhì)水腫，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，紅細(xì)胞及血小板凝聚，血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此，在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)。,3、第三種純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過(guò)敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過(guò)程。如急性羊水栓塞。,,一、概述和分類(lèi),,二、復(fù)蘇治療,由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn)，因此 復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主，達(dá)到

5、恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持組織基本灌注量，盡可能減少組織細(xì)胞損傷，因此又稱(chēng)液體復(fù)蘇治療。,而不能見(jiàn)到血壓降低就首先采用血管活性藥物，否則會(huì)加重末梢循環(huán)障礙，加重全身臟器缺血缺氧，導(dǎo)致多臟器功能受累。,二、液體復(fù)蘇治療,例如： 重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者 往往不會(huì)表現(xiàn)出——血壓降低 甚至還會(huì)表現(xiàn)出——由于全身水腫加重，毛細(xì)血

6、 管外水壓增加還會(huì)表現(xiàn)出 血壓增高，甚至較高。,,二、復(fù)蘇治療,亞急性過(guò)程的疾病的一些假象：,,二、液體復(fù)蘇治療,近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，對(duì)于這類(lèi)血容量低下，血液高度濃縮的病例，不能單純利尿減輕水腫，而需要——擴(kuò)容。否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死宮內(nèi)，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。,,二、復(fù)蘇治療,擴(kuò)容的重要性,擴(kuò)容，需要注意到幾個(gè)問(wèn)題： 1、保護(hù)

7、心功能 由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都 易受累，所以擴(kuò)容時(shí)一定要注意心功能情況，要注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù)，否則將會(huì)誘發(fā)心衰； 2、適量輸血 如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性DIC，紅細(xì)胞破壞而貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充少量新鮮血或紅細(xì)胞，以增加攜氧功能。,,二、復(fù)蘇治療,3、封閉鈣通道 多為低鈣，在病理狀態(tài)下，鈣內(nèi)流，改變了細(xì)胞內(nèi)外電位差，補(bǔ)

8、鈣可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，一般患者給1支，病情嚴(yán)重者給2支。　 4、抗凝 由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存在易栓癥，故在補(bǔ)液前，可用小劑量肝素抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特殊監(jiān)護(hù)，在抗凝的條件下，輸注液體。 5、補(bǔ)充膠體和白蛋白 由于這類(lèi)病人往往合并低蛋白血癥，故輸注液體應(yīng)以膠體和白蛋白為主。,,二、復(fù)蘇治療,,,,,二、液體復(fù)蘇治療,對(duì)于急性過(guò)程的疾病，如重

9、癥胎盤(pán)早剝，妊娠合并急性脂肪肝，產(chǎn)后它們除了有低容量的基礎(chǔ)，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，因此在搶救過(guò)程中更應(yīng)以——液體復(fù)蘇為主。,,二、復(fù)蘇治療,時(shí) 間,注 意,這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在終止妊娠前就應(yīng)實(shí)行——液體復(fù)蘇,產(chǎn)后液體的輸注同樣要注意心功能的耐受能力，及時(shí)保護(hù)心功能，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子。,并輔以凝血因子的輸注，以提高產(chǎn)后機(jī)體抗失血、抗休克的儲(chǔ)備。,支

10、持,重要性,二、液體復(fù)蘇治療,明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生 大大提高了搶救成功率,,二、復(fù)蘇治療,急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，由于羊水進(jìn)入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過(guò)敏反應(yīng)，在阻斷過(guò)敏，抗凝治療，抑制鈣通道同時(shí)，開(kāi)始應(yīng)適當(dāng)快速補(bǔ)液。因?yàn)榇藭r(shí)患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，各項(xiàng)臟器功能同樣要受到損害，所以預(yù)防多臟器損害是搶救這類(lèi)休克所必須想到和做到的。,近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明

11、，有了這種理念:,,三、關(guān)于液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力藥物或血管活性藥物，即所謂的正壓復(fù)蘇。 隨著近年來(lái)對(duì)休克病理生理研究的不斷深入，及對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復(fù)蘇方法：,,1、限制性（低壓性）液體復(fù)蘇 （limited/ hypotensive fluid resuscitation）2、延遲性液體復(fù)蘇（

12、delayed fluid resuscitation）3、低溫復(fù)蘇（hypothermic resuscitation）,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),該種觀點(diǎn)認(rèn)為早期大量輸液可以使失血加劇，凝血塊脫落，凝血因子稀釋。 缺血再灌注損傷與灌注壓力、輸液量大小有直接關(guān)系。 因此在創(chuàng)傷早期（<6小時(shí)）或控制出血前，在保證灌注的情況下控制輸液量和速度，將平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg左右。,,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)

13、,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明限制/低壓液體復(fù)蘇，對(duì)控制出血休克效果優(yōu)于積極/正壓液體復(fù)蘇。,減少→出血減輕→組織水腫促進(jìn)→組織愈合避免→大量輸液造成的免疫抑制提高→病人生存率,控制性低血壓可,,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),在液體復(fù)蘇治療中，對(duì)液體的選擇仍存在一些不同觀點(diǎn)。對(duì)于應(yīng)用晶體液還是膠體液，應(yīng)用高滲液還是等滲液，膠體液如何選擇，是否應(yīng)用白蛋白等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論。,,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),,爭(zhēng)議的存在,不論觀點(diǎn)有何不同，對(duì)于

14、產(chǎn)科低容量休克疾病的液體復(fù)蘇治療原則，因其對(duì)病理生理變化的認(rèn)識(shí)一致而逐步趨于一致。,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),在不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以抗凝，封閉鈣通道及輸注膠體液為主。 當(dāng)合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí)： 1、在制止出血的同時(shí)給與限制/低壓、傳統(tǒng)晶/膠3：1的液體復(fù)蘇 2、將平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注損傷,,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),3

15、、在制止活動(dòng)出血后，在限制/低壓灌注下，在保護(hù)心臟的同時(shí)，最終達(dá)到生命指標(biāo)接近正常，維持或停止輸液 4、這幾種低血容量疾病多因合并凝血功能障礙而引起產(chǎn)后失血，所以主張?jiān)谳斪⑵胶庖汉托迈r血時(shí)，還要給與抗凝和輸注凝血因子治療 5、抗凝藥物應(yīng)選用小分子肝素， 以防增加出血,,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),最近的研究表明:由于產(chǎn)科低血容量休克的毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生所謂的“毛細(xì)血管滲漏”現(xiàn)象。輸注

16、白蛋白可迅速流入組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓（IOP）升高，造成Starling公式失衡。,,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),是否應(yīng)用白蛋白的問(wèn)題:,,（1）,,,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),是否應(yīng)用白蛋白的問(wèn)題:,但白蛋白除擴(kuò)容效應(yīng)外，尚具有其它許多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），運(yùn)輸游離脂肪酸和膽紅素，作為藥物的載體等。同時(shí)還可以產(chǎn)生利尿作用，在嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而產(chǎn)科低

17、血容量疾病常伴有嚴(yán)重低蛋白血癥。,所以，目前沒(méi)有理由完全排斥應(yīng)用白蛋白。,,（2）,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),在膠體液的選擇中，常用的羥乙基淀粉——萬(wàn)汶（HES130/0.4）,它有100%的初始容量效應(yīng)4-6小時(shí)的平臺(tái)效應(yīng)能從血中完全被清除對(duì)凝血功能影響較小長(zhǎng)期大劑量使用可完全從腎臟清除,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),無(wú)組織蓄積腎功能不全患者可安全使用這種人工膠體，能夠糾正血液流

18、變學(xué)紊亂利于改善微循環(huán)和器官灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹促進(jìn)組織的氧合用量可增至50mL/（Kg·24）,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),王立金等[3]利用動(dòng)物模型，研究了不同濃度的NaCl 溶液（0.9%、2.5%、5.0%、7.5％、10.0%）進(jìn)行復(fù)蘇的效果和對(duì)細(xì)胞的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)7.5%NaCl 溶液效果好 機(jī)理：可通過(guò)擴(kuò)張毛細(xì)血管改善微循環(huán)血供和組織代謝減少休克時(shí)細(xì)胞和溶酶體膜的損害在細(xì)胞嚴(yán)重水腫時(shí)適當(dāng)應(yīng)用高滲液對(duì)細(xì)

19、胞具有保護(hù)作用。,,三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),,,,,三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn),對(duì)于產(chǎn)科低血容量休克的復(fù)蘇治療，更需要加強(qiáng)對(duì)休克復(fù)蘇指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。 包括:臨床指標(biāo)、心臟前負(fù)荷變化、心功能變化、組織氧代謝檢測(cè)等。 其中，心臟功能檢測(cè)至關(guān)重要，目前CVP、PAP、PAWP已廣泛應(yīng)用于臨床，但因有創(chuàng)具有局限性?，F(xiàn)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)開(kāi)始應(yīng)用，經(jīng)食管超聲測(cè)定降主動(dòng)脈內(nèi)血液流速變化，由此計(jì)算出每搏量及心排量（CO）是測(cè)定CO的新發(fā)展。,,三、