產(chǎn)后出血與出血性休克的診治

1、,產(chǎn)后出血與出血性休克的診治,產(chǎn)后出血的定義:胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml者，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)。原因：子宮收縮乏力，占50%軟產(chǎn)道撕裂，占20%胎盤殘留或滯留，占5—10%凝血功能障礙，極少。,產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,產(chǎn)前多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史先兆子癇,產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長(zhǎng)下降受阻撕裂助產(chǎn) 產(chǎn)鉗,頭吸,,,宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟：雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素麥

2、角新堿前列腺素15甲基PGF2a,損傷,子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫,子宮破裂,與子宮的手術(shù)病史有關(guān)在下列情況下要懷疑：胎心曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀,胎盤殘留或滯留,胎盤殘留 30分鐘未娩出胎盤部分殘留胎盤植入,凝血功能障礙,治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿維持纖維蛋白原>100mg/dl維持血小板記數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT&g

3、t;30%,產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)前預(yù)防 做好孕期保健工作. 產(chǎn)時(shí)預(yù)防 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,防止產(chǎn)程延長(zhǎng);重視第二產(chǎn)程處理;積極處理第三產(chǎn)程.產(chǎn)后預(yù)防 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮和陰道流血情況.,休克的定義：各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使組織細(xì)胞灌注不足，細(xì)胞缺氧導(dǎo)致酸中毒等代謝紊亂，器官功能衰竭等。休克對(duì)器官的影響第1個(gè)受累器官——肺第2個(gè)受累器官——腎第3個(gè)受累器官——心臟第4個(gè)受累器官——肝臟,休克

4、的分類：心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克等。最常見的產(chǎn)科休克：低血容量性休克。,妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化 妊娠期血容量變化妊娠期血容量明顯增加，與非妊娠時(shí)相比，高峰時(shí)增加40-­45%。妊娠期血容量增加以適應(yīng)增大的子宮及其擴(kuò)張的血管系統(tǒng)的需求。當(dāng)孕婦仰臥或直立位時(shí)回心血量減少，增加的血容量有代償作用，用以保護(hù)母親和胎兒，如產(chǎn)后出血時(shí)，暫時(shí)起到保護(hù)產(chǎn)婦作用。,孕婦血容量增加自妊娠6周開始，20-32周增

5、加迅速，32-34周達(dá)高峰，以后平穩(wěn)維持到分娩。血容量增加，包括血漿和紅細(xì)胞，其中血漿增加多于紅細(xì)胞，平均增加1500ml,其中紅細(xì)胞約增加500ml，血漿增加1000ml, 形成血液稀釋。孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血有更大的耐受性。,妊娠期血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積改變?nèi)焉锲谘t蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積都有輕度下降，繼之全血粘度下降。妊娠足月時(shí)由于血液稀釋, 血紅蛋白應(yīng)在≧110g/L，紅細(xì)胞壓積在31-34%（未孕時(shí)38-47%），

6、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.6?1012/L。供糾正出血性休克時(shí)參考。,妊娠期血壓改變?nèi)焉飲D女血壓受不同體位影響，坐位血壓最高，仰臥時(shí)血壓比較低，側(cè)臥時(shí)血壓最低。妊娠晚期，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生時(shí)，回心血量減少，血壓下降。妊娠期周圍血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒張平滑肌，血管擴(kuò)張。妊娠24周前平均收縮壓下降5-10mmHg，舒張壓下降10-15mmHg，此時(shí)脈壓差稍增加。妊娠24周以后收縮壓和舒張壓都有少許上升，妊娠足月時(shí)恢復(fù)到妊娠前水平

7、。,妊娠期血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锿砥谛穆?、心輸出量、心搏量預(yù)期升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體滲透壓下降肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓無明顯改變,產(chǎn)科失血性休克病理生理改變心血管反應(yīng)：血量迅速丟失，頸靜脈竇和大血管壁壓力感受器受刺激，交感神經(jīng)興奮，心跳加快，心臟收縮加強(qiáng)，小動(dòng)脈收縮，靜脈收縮，增加有效血容量。皮膚、腎臟、腸道、肢體血管收縮。心、腦血管收縮很少。微循環(huán)內(nèi)循環(huán)血量降低，毛細(xì)血管壁壓降低，滲透壓不變，組織間液轉(zhuǎn)向毛

8、細(xì)血 管，增加血容量。部分閉合的小動(dòng)、靜脈短路，微循環(huán)閉合，細(xì)胞缺氧，細(xì)胞無氧代謝，乳酸堆積，酸中毒。,血液及體液分布：正常人如果體重70公斤，紅細(xì)胞容量約2升，血漿容量約3升，總血容量5升，血細(xì)胞壓積為 40%，組織間液約11升，細(xì)胞內(nèi)液約26升。 正常血液分布65%-75%在靜脈系統(tǒng)，11%-20%在動(dòng)脈系統(tǒng)，其他在毛細(xì)血管及周圍。產(chǎn)科失血是指血漿和血細(xì)胞同時(shí)丟失，妊娠晚期孕婦血容量在5000-6000ml，血細(xì)胞壓積低于正

9、常人。,血量丟失不多時(shí)（如<15%），細(xì)胞間液進(jìn)入血管，細(xì)胞內(nèi)液外出，進(jìn)入細(xì)胞間隙，24小時(shí)達(dá)到平衡，血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低。出血嚴(yán)重時(shí)，不能通過以上機(jī)制達(dá)到平衡。血量丟失過多，一時(shí)不能補(bǔ)充，血管內(nèi)皮缺氧，通透性增加，蛋白和液體由血管內(nèi)滲到組織間隙，通過鈉、鉀泵作用，進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞水腫。組織間液減少，休克加重。,內(nèi)分泌反應(yīng)：（腎上腺髓質(zhì)）兒茶酚胺增加，減少胰島素分泌（升高血糖）（腎上腺皮質(zhì)）醛固酮增加，保鈉排鉀（升壓）（

10、垂體后葉） 加壓抗利尿激素增加（升壓、保水）腎臟反應(yīng)：低血容量休克，腎血管收縮，腎小球過濾率減少，尿量減少，尿濃縮，嚴(yán)重時(shí)無尿。,肺反應(yīng)：低血容量，肺血管收縮，肺供血不足，肺水腫，肺內(nèi)氣體交換減少，成人呼吸窘迫綜合征。  胃腸道：缺血缺氧改變，應(yīng)激性潰瘍，出血。 心肌缺血：心前區(qū)痛，心率由加快到減慢，心肌缺血缺氧受損，嚴(yán)重時(shí)停止跳動(dòng)。  腦缺血缺氧：腦水腫，昏迷，意識(shí)喪失，抽搐，搶救成活，晚期席漢氏綜合

11、癥。,失血性休克的診斷要點(diǎn)：病史 產(chǎn)后陰道大量流血或緩慢持續(xù)的陰道流血休克監(jiān)測(cè)1.意識(shí)狀態(tài) 早期煩躁不安，呼吸急促，哈欠，口渴，血壓下降，最后發(fā)展至興奮。2.測(cè)P、BP 10’—30’監(jiān)測(cè)一次3.R 休克早期正常，中期加深、加快到變淺，變快甚至潮式呼吸。4.外周循環(huán)灌注情況：四肢發(fā)冷—輕度休克腹部發(fā)冷—中度休克全身發(fā)冷—重度休克,5.尿量 每小時(shí)小于25ml，表示腎血流不足6.休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率÷

12、;收縮壓休克指數(shù)為0.5，表示血容量正常；若指數(shù)為1，表示大約失去10—30%的血容量；若指數(shù)為1.5，表示失去30—50%的血容量。7.血紅蛋白下降8.中心靜脈壓 正常6—12cmH2O；15cmH2O，表示心臟負(fù)擔(dān)過重。9.二氧化碳結(jié)合力下降 正常22—30mmol10.血?dú)夥治?血PH↓ 血PCO2↑ 血PO2↓11.凝血功能監(jiān)測(cè)12.生化指標(biāo)監(jiān)測(cè),要求,收縮壓≥90mmHgMAP≥60mmHg尿量30

13、-60ml/hRBC壓積27-30vol%Hb>7g/dl,失血性休克的處理原則保證靜脈通暢供氧尋找原因，進(jìn)行針對(duì)性止血治療：宮縮劑、宮腔填塞、介入治療(經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù))、子宮切除。支持治療 補(bǔ)充血容量，輸血第1小時(shí)輸入失血量40%，注意鈣劑補(bǔ)充。糾正酸中毒預(yù)防心衰、腎衰預(yù)防感染,在臨床工作中，應(yīng)該想到每一個(gè)產(chǎn)婦都有發(fā)生嚴(yán)重出血的可能，尤其對(duì)于有高危因素，如前置胎盤、多胎妊娠、多次人流史