人工氣道管理microsoftpowerpoint演示文稿

1、概述,人工氣道建立是搶救及治療危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。臨床上除口、鼻咽通道外，最常用的就是氣管插管和氣管切開。 人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的通道,,目的 糾正缺氧 改善通氣 清除氣道分泌物,人工氣道分類,上呼吸道人工氣道 口咽氣道 鼻咽氣道下呼吸道人工氣道 氣管插管 -經(jīng)口插管

2、 -經(jīng)鼻插管 氣管切開,,其他輔助氣道,喉罩是介于氣管導(dǎo) 管與面罩之間的通氣工具，操作簡便，不易損傷咽喉組織環(huán)甲軟骨切開術(shù)：最快的方法—環(huán)甲膜穿刺,人工氣道管理,人工氣道的濕化氣囊管理吸痰其他方面,人工氣道的濕化,1、目的 正常的上呼吸道粘膜有加濕加溫濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是人工氣道護

3、理的關(guān)鍵。,人工氣道的濕化,2、條件 （1）保持病室環(huán)境清潔，空氣溫濕度相對穩(wěn)定。室溫20~22度左右為宜，濕度60%~70%以上。（2）保證充足的液體入量，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，機械通氣時，液體入量保持在2500~3000ml/d。,人工氣道的濕化,3、濕化液的選擇國內(nèi)常規(guī)濕化液的選擇為生理鹽水、高滲鹽水、蒸餾水、0.45%的鹽水和保養(yǎng)液（生理鹽水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是

4、臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護理。而在使用呼吸機濕化時常用蒸餾水，蒸餾水稀釋粘液的作用較強，臨床上常用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰患者。,關(guān)于氣道濕化液的研究,0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水濃度，對氣道無刺激作用。但生理鹽水進入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。滅菌注射用水進行氣道濕化，較少引起刺激性咳嗽，保持呼吸道纖毛運動的活躍性，不宜引起痰栓痰痂

5、。建議應(yīng)采取其他措施稀釋痰液，包括：增加靜脈補液量、適當(dāng)?shù)牟扇『粑兰訚窦办F化器，采用化痰藥物等。,人工氣道的濕化,4、濕化方法間斷濕化法持續(xù)氣管內(nèi)濕化法人工鼻濕化法恒溫蒸汽濕化霧化濕化法氣道沖洗,人工氣道的濕化,1）、間斷濕化法 臨床上常使用注射器抽取濕化液脫下針頭后注入人工氣道的方法對氣道進行濕化，濕化液的量和間隔時間根據(jù)患者痰液性狀調(diào)整。可在患者吸氣時沿導(dǎo)管管壁給藥，將濕化液吸入氣管深處，使稀釋痰液和濕化氣道的作

6、用增強，利于痰液吸出。大多數(shù)人認(rèn)為一次氣道滴藥量大，可刺激患者引起咳嗽、憋悶、心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發(fā)癥，因此嚴(yán)重缺氧、心率失?；颊卟灰藨?yīng)用。,人工氣道的濕化,2）、持續(xù)氣管內(nèi)濕化法 持續(xù)氣管內(nèi)濕化法是指氣管內(nèi)持續(xù)滴入濕化液濕化氣道的方法，現(xiàn)臨床上廣泛應(yīng)用輸液泵進行持續(xù)氣管內(nèi)滴藥。,人工氣道的濕化,方法一 在輸液器末端結(jié)一次性頭皮針并將針頭剪掉，然后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)3~5厘米，固定軟管

7、，以0.2~0.4ml/min（每分鐘3~4滴）的速度持續(xù)滴注。24小時滴入250ml。方法二 可將輸液器接上頭皮針，再將頭皮針穿過一側(cè)氧氣管管壁，使?jié)窕弘S氧氣一刀均勻持續(xù)的吸入氣管內(nèi)。,人工氣道的濕化,持續(xù)氣道濕化法優(yōu)點：減輕患者對氣道濕化的恐懼感持續(xù)氣道濕化每滴液量極少，且是沿內(nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽，患者無不適感，同時能有效補充丟失的水分；使人工氣道保持了良好的濕化狀態(tài)；使患

8、者的痰液稀釋，有利于氣道分泌物引流；減少吸痰次數(shù)及反復(fù)吸痰所造成的氣道粘膜損傷；減少肺部感染的發(fā)生；減少了護理工作的程序，同時也減少交叉感染的機會,人工氣道的濕化,（3）人工鼻濕化法人工鼻又稱溫濕交換過濾器，是一個輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置。,人工鼻,它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有

9、效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。因此，人工鼻具有適度濕化、有效加溫、濾過功能和維持了呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，廣泛適用于建立人工氣道的患者。,人工氣道的濕化,4）恒溫蒸汽濕化 濕化器內(nèi)定時添加蒸餾水作為濕化液，濕化器溫度設(shè)置在32~37℃，氣體相對濕度保 持在60~70%左右。,人工氣道的濕化,5）霧化濕化法 利用霧化器進行霧化吸入也是氣道濕化的一個有效措施

10、。注：使用呼吸機霧化時霧化氣流來源于潮氣量以外的部分，霧化時實際供給患者的潮氣量大于所設(shè)置潮氣量，長時間應(yīng)用可出現(xiàn)過度通氣，在使用時應(yīng)引起足夠的重視。,人工氣道的濕化,6）氣道沖洗 多應(yīng)用5%碳酸氫鈉每次吸痰前抽吸2~5ml于病人吸入時注入氣道。注意對于呼吸機治療的患者在操作前先吸入純氧2min，注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰和拍背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出，對于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。,人工氣道的濕化,4、

11、人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) 濕化氣道所滴入濕化液的量應(yīng)根據(jù)氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整，濕化效果可分為三種：（1）濕化滿意：分泌物稀薄，可順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)沒有痰栓，患者安靜呼吸通暢。（2）濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。（3）濕化不足：分泌物粘稠，不宜吸出和咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。（臨床易

12、被忽視的地方，會誤以為痰少好轉(zhuǎn)）,氣囊管理,氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高容低壓充氣技術(shù)：最小閉合技術(shù)(MOV) 最小漏氣技術(shù)(MLT)操作時首選低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管。,氣囊管理,測壓方法手捏氣囊感覺法：用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜定量充氣法：機械通氣病人在選用大容量低壓型的氣囊時選用，氣囊充氣一般5~10ml氣囊壓力表測量法：,

13、氣囊管理,-氣囊壓力：25-30cmH20-應(yīng)用專業(yè)壓力表調(diào)試氣囊壓力-常規(guī)檢測氣囊內(nèi)壓力（每班一次）-不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）,氣囊管理,如需不斷向氣囊內(nèi)注氣方可保持它與氣管壁的密封性則提示：1、氣囊或插管壁有洞；2、導(dǎo)管瓣破損或裂開；3、插管位置不當(dāng)，套囊位于聲帶之間。,氣囊管理,氣囊放氣的護理： 放氣前清除氣囊滯留物至關(guān)重要。 建議：氣囊放氣要2個人

14、配合，放氣前先吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器緩慢放氣，另一人再放松氣囊同時及時吸引滲漏的分泌物。（選用低壓高容型氣囊插管不主張常規(guī)放氣）,氣囊管理,氣囊放氣 建議：每4小時放氣一次，每次5~10min，需要注意的是放氣前應(yīng)先清除氣囊內(nèi)滯留物。進食時，氣囊必須充氣，以防食物或液體進入氣管引起阻塞或吸入性肺炎。 聲門下吸引你做到了嗎？,聲門下吸引,死腔：聲門下氣囊上導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的

15、常見原因有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率推薦意見：有條件的情況下， 建立人工氣道的患者應(yīng)進行 持續(xù)聲門下吸引,吸痰,重要性 由于建立了人工氣道的病人多數(shù)不能達到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足、進而導(dǎo)致呼吸功能障礙，所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物。,吸痰,1、目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管通暢確保足夠的通氣量降低呼吸道感染的危險,吸痰,2、吸

16、痰的程序三步吸痰法：一霧：通過霧化吸入溶解稀釋干燥痰液；二拍：翻身拍背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落，易于吸出；三吸：吸痰前后均需吸入純氧2min，以提高氧儲備，防止缺氧和窒息。建議：應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物。,3、吸痰管選擇,氣管插管內(nèi)徑mm 吸痰管 7 10FR

17、 7.5 12FR 8 14FR 8.5 14FR 9 16FR長度應(yīng)＞30cm，以保證氣道

18、深部痰液的引流。,吸痰,4、吸痰的指征采用非定時吸痰技術(shù)：床旁聽到痰鳴音；患者咳嗽、氣促；氣道壓力增加；氧分壓和氧飽和度下降。吸痰還應(yīng)選擇在翻身拍背時、肺部有濕羅音并進行體位引流后或氣囊放氣時進行。對咳嗽反射好的病人，應(yīng)讓其自行將深部痰液由氣管導(dǎo)管口咳出，然后再從氣管切開口內(nèi)吸凈殘余痰液。對于老年人，非緊急情況下，應(yīng)選擇餐前15分徹底吸痰，進餐中、進餐后30分鐘內(nèi)避免吸痰，以防止劇烈咳漱致胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。,吸痰

19、,5吸痰的步驟吸痰前應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均需更換吸痰管。吸痰前可讓病人吸入純氧30s以上，或加大吸氧濃度并過度通氣5~10次。氣道內(nèi)注入5~10ml濕化液，必要時拍背松解痰液。調(diào)節(jié)合適負(fù)壓，一般為10.7~16.0kpa，每次吸引不超過15s，同時監(jiān)測spo2、心率及心律變化。吸痰后加大吸氧濃度數(shù)分鐘，吸痰操作要輕柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。對嚴(yán)重缺氧或PEEP＞5cmH2O,可兩人配合操作減少患者缺氧時間。注意防止分泌物在氣囊放氣時進

20、入氣管而發(fā)生感染。抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸氣道內(nèi)分泌物，應(yīng)重新更換。 氣管如血管,吸痰,預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥低氧血癥 因負(fù)壓吸引常需停止供氧，在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內(nèi)的氣體；未能及時充分有效供氧；使用的吸痰管過粗，負(fù)壓過高，吸痰時間過長、過于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥的預(yù)防應(yīng)針對以上可能的原因，給予相應(yīng)處理。,吸痰,吸痰前后均需給

21、予100%純氧吸入可由兩人共同完成吸痰操作對能配合的患者可指導(dǎo)其吸痰前深呼吸3~4次吸痰時密切監(jiān)測SaO2，脈搏及低氧血癥的癥狀及體征，當(dāng)SaO2低于90%時，提示低氧血癥，應(yīng)停止吸痰，并100%氧氣吸入選擇合適的吸痰管，以達到有效地吸引，不導(dǎo)致缺氧。,吸痰,氣道粘膜損傷 因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗、負(fù)壓過高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉(zhuǎn)吸痰管等易造成粘膜損傷出血。繼發(fā)感染 因未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，

22、各種物品消毒不嚴(yán)格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等,吸痰,判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 根據(jù)痰液在吸痰管內(nèi)形狀和內(nèi)壁的附 著情況可將痰液的粘度分為3度：,,Ⅰ度（稀痰）： 痰如米湯或泡沫樣，稀痰后，管道內(nèi)壁無痰液滯留，提示感染較輕；如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰

23、次數(shù)且每次吸痰時將痰液吸凈。,吸痰,Ⅱ度（中度粘痰）表現(xiàn)：痰液的外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈提示：有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。,吸痰,Ⅲ度（重度粘痰）表現(xiàn)：痰液的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖洗凈。提示：有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治

24、療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。,社會心理支持,對所有人工氣道行機械通氣的病人，無論其意識是否清醒，均應(yīng)受到尊重。治療和護理過程中，要主動親近患者，細致的解釋、鼓勵的語言和精神安慰可增強患者的自信心和通氣效果。教會患者用非語言方式表達需求和進行交流。護士服務(wù)態(tài)度應(yīng)和藹，動作輕柔、穩(wěn)重，與患者交流時保持語調(diào)正常，利于增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿足雙