關(guān)于心律失常的幾點思考

1、關(guān)于心律失常的幾點思考,佳木斯大學附屬第一醫(yī)院麻醉科辛險峰,心律失常是臨床上十分常見的病癥，多發(fā)生于心血管病和其他內(nèi)外各科疾患的急性期、活動期和危重階段，可嚴重地影響患者的生活質(zhì)量、工作質(zhì)量，甚至危及患者的生命。,常用麻醉藥物對心律失常的影響透過心律失常判斷病人潛在的心臟疾病室上性心律失常對血液動力學影響室性心律失常的糾正與延期手術(shù)心內(nèi)科醫(yī)生會診意見的參考,異氟烷和地氟烷引起劑量依賴性心率增快。其余吸入麻醉藥物對心律影響輕微，

2、所有吸入性麻醉藥對心肌的抑制作用均是可逆的。,吸 入 全 麻 藥,●琥珀膽堿引起QTc間期延長，β受體阻滯劑和阿芬太尼可抑制此作用。肌松拮抗劑，抗膽堿藥及止吐藥聯(lián)合應用引起QTc間期延長。●所有吸入麻醉藥，尤其異氟烷和地氟烷均引起QTc 的延長，七氟烷對TDR無影響。,丙 泊 酚：誘導劑量時心率變化不明顯，隨著鎮(zhèn)靜程度加 深，心肌副交感張力也相應下降，可能是依賴

3、 性減弱心率對阿托品的反應性，有研究表明丙 泊酚可抑制房性（室上性）心動過速。依托咪酯 ： 對心血管影響小，對冠脈有輕度擴張作用。氯 胺 酮：直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，在自主神經(jīng)控制 下對心肌有抑制作用，重復注射時血流動力學

4、 變化較輕微。苯二氮卓類：對心血管作用輕微，可使心率輕度增快。,靜 脈 全 麻 藥,◆研究表明丙泊酚可逆轉(zhuǎn)七氟烷誘導的QTc間期延長作用◆依托咪酯對心室復極無明顯影響,,◆ 咪達唑侖和右美托咪定不引起QTc間期的延長，但是 后者引起的心動過緩使QTc間期延長而引發(fā)心律失?！?丙泊酚對QTc間期的影響存在爭議，有的研究表明其 可延長QTc間期，有的則否認，但多數(shù)文章證實，丙

5、 泊酚對QTc間期無明顯影響，并且不引起跨室壁復 極離散度(TDR)的變化。,,利多卡因：小劑量治療心律失常，大劑量導致 心律失常布比卡因：注入血管過量能引起室性心律失常 與致死性室顫羅哌卡因：心臟毒性較低,局 麻 藥,肌松藥：有些肌松藥（如氨基甾體類）具有解迷走作用，可引起心動過速；有些肌松藥有組胺釋放作

6、用。氯化琥珀膽堿可引起嚴重心律失常，尤其在小兒和一些特殊病人。阿片類藥：致心動過緩是通過CNS介導，其綜合作用是抗心律失常的，可能是直接作用心肌細胞離子通道，動物實驗表明阿片類藥物具有心肌保護作用。,芬太尼對于無心臟疾病的患者的QTc間期及心室去極化無影響。芬太尼減輕氣管插管引起的QTc間期延長，還可以縮短遺傳性LQTS患者的QTc間期。但用于某些心臟病患者，芬太尼也可引起QTc間期延長。有報道顯示，舒芬太尼可引起QTc間期延長

7、。瑞芬太尼未明顯抑制QTc間期，有報道顯示，瑞芬太尼可安全應用于LQTS產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)。,,總之，常用麻醉藥物(除少數(shù)藥物，如氯化琥珀膽堿）外，很少引發(fā)心律失常，甚至對心律失常有益。,QTc間期是按心率校正的QT間期，是反映心臟去極化和復極作用的指標。QTc間期延長表示心臟復極延遲，反映了心電異常，通常與心律失常敏感性增高密切相關(guān)。Bazetts公式 該公式最常用，計算方法為QTcB = QT/(RR^0.5)，RR為標

8、準化的心率值，根據(jù)60除以心率得到。 Fridericia公式 計算方法為QTcF = QT/(RR^0.33)，RR為標準化的心率值，根據(jù)60除以心率而得。 當心率超過60次/min時，Bazetts法對QT的校正程度超過Fridericia法，即QT/QTc臨床試驗出現(xiàn)陽性結(jié)論的可能性增加。反之，當心率低于60次/min時，F(xiàn)ridericia法與Bazett法相比會表現(xiàn)出一定程度的校正不足

9、。,男性 女性正常范圍450ms >470ms,QTc間期延長  常見藥物 i) 抗心律失常藥: 常見于Ia類和III類抗心律失常藥，前者包括奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺，后者包括胺碘酮和索他洛爾等。 ii) 非抗心律失常藥: 對各個系統(tǒng)的治療藥物均有，主要通過心臟毒性作用導致的心傳導延緩或阻滯，進而引起QTc間期延長。例如: 抗感染藥物中的

10、紅霉素和莫西沙星，抗精神分裂癥藥氯丙嗪和利培酮，抗組胺藥氯馬斯汀，鈣離子通道阻斷劑尼卡地平等。  危害性  QTc間期延長發(fā)生率不高，但潛在危害性大，大多數(shù)表現(xiàn)為顯著的尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速(TdP)，嚴重時可誘發(fā)室性心律失常甚至猝死。,跨室壁復極離散度(TDR)Tp-Te間期間接反映跨室壁復極離散度，可作為臨床惡性心律失常發(fā)生的一個指標,病例：男性，40歲，診斷：雙聲帶息肉，擬行氣管內(nèi)全麻，病人既往

11、有20多年吸煙史，每天約20支，高血壓病史3年，最高血壓190/113mmHg，高血壓3級，規(guī)律服用降壓藥。病人入室后一般狀態(tài)尚可，血壓150/90mmHg，血氧96%，心電監(jiān)護示竇性心律，心率：53次/分。追問病史，病人無明顯胸悶、胸痛、氣短，無黑矇、暈厥，無乏力。靜脈注射阿托品0.5mg,心率無變化，再次注射阿托品0.5mg，仍無變化。結(jié)合病史、心電考慮病人可能存在冠脈堵塞，手術(shù)風險提高，建議進一步行冠狀動脈影像學檢查，待結(jié)果回

12、報后再決定是否行聲帶息肉手術(shù)。后病人行冠狀動脈影像學檢查示冠脈有重度狹窄，建議先解決冠脈問題然后再進行聲帶息肉手術(shù)。,透過心律失常判斷病人潛在的心臟疾病,,患 者 入 院 時 心 電 圖,許多無心臟癥狀的病人可能有嚴重的雙支或三支血管病變，因為這些病人表現(xiàn)不典型，或由于嚴重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導致活動功能受限, 不易診斷。,建 議：無癥狀病人也可以使用下列藥物來 預防心肌梗死和猝死無

13、心肌梗死既往史的病人使用阿司匹林證據(jù)級別（B）有糖尿病而沒有禁忌證的病人使用ACE抑制劑證據(jù)級別（B）,若患者的臨床表現(xiàn)或心律失常類型提示冠心病時，應進行心肌缺血方面的檢查。對于大多數(shù)患者而言:心臟事件風險常由基礎(chǔ)心臟疾病所致，而非心律失常，應首先針對病因治療!!,病例：女性，60歲，診斷：腦動脈瘤，氣管內(nèi)全麻 行動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)前心電圖示：竇性心律 ， 竇性心動過緩 。病人入室一般狀態(tài)尚可，血壓150/90mmHg，心率80次

14、/分，心電監(jiān)護顯示：竇性心律，偶發(fā)房早。手術(shù)快結(jié)束時，誘導呼吸過程中，病人突發(fā)心率增快。心率160-170次/分，節(jié)律齊，考慮室上速， 血壓從160/100mmHg降至80/40mmHg，給予靜脈間羥胺0.3mg，并給予胺碘酮150mg靜注，后追加胺碘酮150mg靜滴，大約3分鐘后轉(zhuǎn)為竇性心律，房早頻發(fā)，短陣房速，偶有室早，心率110次/分左右，給予西地蘭0.2mg靜注，漸心率降至90次/分，血壓升至120/80mmHg，心電示頻發(fā)房

15、早，病人自主呼吸恢復，帶管送ICU，請心內(nèi)科會診進一步診治。,室上性心律失常對血液動力學影響,患 者 入 院 時 心 電 圖,患 者 入 院 時 心 電 圖,患 者 術(shù) 中 心 電 圖,某些心律失常，盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如房顫和室上性心律失常可以引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導致心肌缺血。伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。,男性，48歲，診斷：雙側(cè)大

16、隱靜脈曲張，由于腰椎外傷給予氣管內(nèi)全麻。病人無冠心病，高血壓及糖尿病。 心電圖：竇性心律 正常心電圖。入室測血壓130/80mmHg，心率66次/分，血氧96%，給予舒芬太尼、依托醚酯、羅庫溴胺誘導插管，生命體征平穩(wěn)，給予丙泊酚、瑞芬太尼泵入維持麻醉深度，術(shù)中生命體征相對平穩(wěn)，大約手術(shù)進行到1.5小時病人心率下降到52次/分，本打算給予阿托品0.5mg靜注，但未注入藥物，突然心率快速上升到120-170次/分，血壓下降到83

17、/45mmHg，心電監(jiān)測示室上速，給予藥物提升血壓同時給予胺碘酮150mg，大約靜注10分鐘后病人轉(zhuǎn)為竇性心律，心率 82 次/分，血壓140/95mmHg病人之后手術(shù)順利，術(shù)后清醒拔管，安返病房。手術(shù)后追問病史既往有暈厥病史，數(shù)分鐘既緩解，曾有醫(yī)院診斷過阿-斯綜合癥。,患 者 入 院 時 心 電 圖,患 者 術(shù) 中 監(jiān) 測,在室上速患者中少數(shù)患者發(fā)生暈厥，常出現(xiàn)在快速室上速開始或心動過速突然終止時，出現(xiàn)較長

18、的心臟停搏間歇。 提醒：重視室上性心律失常,心臟危險事件(heart risk event，HRE)是麻醉、手術(shù)患者圍術(shù)期死亡的最主要原因，其中發(fā)生最頻繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常(ventricular arrhythmias， VA)。,室性心律失常的糾正與延期手術(shù),SCD 的定義滿足猝死（有目擊者時急性癥狀發(fā)作1小時內(nèi)，無目擊者24小時內(nèi)發(fā)生的死亡），并強調(diào)有已知的心臟病病史、活檢發(fā)現(xiàn)

19、的心血管異?；蛐穆墒С２∫颉Ｔ谌蛎磕昙s1700 萬例心血管病相關(guān)死亡中。SCD 占25%，女性為1.40/10 萬人/年，男性為6.68/10萬人/年。年輕人SCD 的常見病因為離子通道病和心肌病。而老年人則為冠心病和心力衰竭。,Mahla等報告圍術(shù)期VA的發(fā)生率為3~60% 。Forrest等以非連續(xù)心電圖方式，監(jiān)測了17201例在全麻下施行手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期VA 的發(fā)生率為6.3%，而在這些人中，僅0.6%是屬于頻發(fā)或嚴

20、重的室性心律失常。Cohen等以同樣方式監(jiān)測了37665例非心臟手術(shù)病人，術(shù)中VA 的發(fā)生率僅為0.5-1.2%。,Okelly 等報道非心臟手術(shù)的男性冠心病患者，圍術(shù)期頻發(fā)或嚴重的VA(>300室早/小時或VT)發(fā)生率竟高達44%；認為心律失常是冠心病患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，其中，惡性VA是冠心病患者猝死的最常見原因。,室早可見于正常個體，但更常見于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、二尖瓣病變、心肌炎、高血壓、甲狀腺機能亢進性心臟

21、病等。 有研究認為，在有潛在心臟疾病的患者中，有癥狀的VA是心臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變的電學改變和短暫的失平衡，被認為是圍術(shù)期心血管系統(tǒng)風險性增高的主要臨床預測因素。心臟危險事件的預后取決于室性速率、房室脫節(jié)、心律失常持續(xù)時間及心功能受損程度；Goldman等的臨床研究證實每分鐘多于5個室早是預測致命性或非致命性心臟并發(fā)癥(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的獨立危險因子。 另外，術(shù)前存在的VA亦被認為是圍術(shù)

22、期發(fā)生心臟意外的獨立危險因子。,對VA的篩查，首先應該準確采集病史，合理推薦有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查。冠狀動脈造影于致死性VA或SCD生還者合并中、高危CAD風險的患者（Ⅱ a，C），電生理檢查，后者用于陳舊心肌梗死合并心悸、暈厥或接近暈厥（Ⅰ，B），暈厥可疑為緩慢或快速心律失常所致（Ⅰ，C）以及鑒別致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）和右心室流出道心動過速（Ⅱ b，B）。,急性冠脈綜合征（ACS）仍是SCD的常見原因之一。ACS發(fā)病48小時內(nèi)發(fā)

23、生心室顫動（室顫）的患者其住院死亡率為無室顫者的5 倍。心衰患者合并VA及SCD常見，VA嚴重性與心衰程度相關(guān)。識別心衰患者的SCD風險較困難，LVEF是唯一與SCD肯定并獨立相關(guān)的危險因素。高血壓患者常合并有左心室肥厚(LVH)和(VA)，是心血管病死亡的常見原因，甚至可發(fā)生猝死。,擴張型心肌?。―CM）：現(xiàn)成人DCM 死亡率大大降低，主要心血管死因是心衰惡化和SCD。SCD 常源于VA。肥厚型心肌?。℉CM）：16歲以下患者，

24、合并致命VA 時建議植入ICD。一級預防研究數(shù)據(jù)很少。,若無血液動力學異常，部分患者可無需治療。PVC 頻發(fā)或影響血液動力學的NSVT，則建議應用胺碘酮。心肌梗死后早期（10天以內(nèi)）LVEF ≤ 40% 的患者，可行心室程序刺激（PVS）評估SCD 的風險（Ⅱ b，B）。,心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心動過速和心室顫動流出道室速為最常見的良性室速，罕見引起SCD。多見于無器質(zhì)性心臟病患者，近70%為右心室流出道（RVOT）來源。流出道室速/PV

25、C 癥狀時才需要治療。,圍術(shù)期VA與患者一般危險因素：年齡，吸煙，離子（鉀、鎂），酸堿紊亂等。外科手術(shù)操作?？梢鹦穆墒С?，如手術(shù)可直接刺激心臟，亦或是刺激心臟以外的部位引起反射性心律失常，依手術(shù)創(chuàng)傷大小、部位不同、手術(shù)持續(xù)時間的不同，所產(chǎn)生的VA的發(fā)生率亦可不同。,提醒：VA合并高血壓，冠心病，心力衰 竭，心肌病等處理：治療原發(fā)病，控制血壓，糾正VA， 恢復心功能

26、預防：1 良性VA轉(zhuǎn)變成惡性VA 2 心源性猝死,術(shù) 中 監(jiān) 測,患 者 術(shù) 中 監(jiān) 測,患 者 術(shù) 中 監(jiān) 測,患 者 術(shù) 中 監(jiān) 測,心內(nèi)科醫(yī)生的專業(yè)性麻醉醫(yī)生是外科專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生會診結(jié)果的參考麻醉醫(yī)生應有獨到見解,心內(nèi)科醫(yī)生會診意見的參考,參 考 文 獻 1.《實用臨床心律失常診斷和治療指南》，復旦大學出版社，2003，（1）.2.

27、《現(xiàn)代麻醉學》第四版，（2、5、8、9）.3.《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及治療指南》，美國心臟病學會 （ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA），2007 ，（16）.4. 慢性穩(wěn)定型心絞痛無癥狀冠心病的一級治療指南， ACC-AHA ，2007， （17、24）.5. 2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識的解讀（18）6. 2005室上性心律失常治療指南（28）7. 圍術(shù)期室性心律失常及其影