功能性胃腸病、脂肪肝、酒精性肝病

1、功 能 性 胃 腸 病,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科吳瑩,功能性胃腸病,功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorder， FGID）是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀、而無器質(zhì)性改變的胃腸道功能性疾病，臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（包括咽、食管、胃、膽道、小腸、肛門）的相關(guān)癥狀，因癥狀特征而有不同命名。主要指功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹瀉、功能性便秘、功能性腹痛等。,功能性胃腸病Rome

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,Rome I 1988-1994Rome II 1996-1999Rome III 2003-2006,Gastroenterology 2006,Rome III 標(biāo)準(zhǔn)修正,時(shí)間設(shè)定 診斷前6個(gè)月有癥狀，近3個(gè)月病情活動(dòng)分類種類 從7類增加到8類（28+17）分類改變 FD（2個(gè)亞型） IBS（4個(gè)亞型）標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán) 功能性膽囊和OS病,,FGID的羅馬III診斷分類（成人

3、）,FGID的羅馬III診斷分類（兒童）,功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D),定義,FD是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀。經(jīng)檢查排除這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。 上腹痛，上腹灼熱 主要癥狀 餐后飽脹和早飽 上腹脹、噯氣 伴

4、隨癥狀 食欲不振 惡心、嘔吐等,,符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)且過去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月,Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466,胃排空延遲 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常動(dòng)力障礙

5、 消化間期Ⅲ相胃、腸運(yùn)動(dòng)異常等。 近年研究還發(fā)現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙常 與胃電活動(dòng)異常、胃電節(jié)律紊亂 有關(guān),病因和發(fā)病機(jī)制,,,進(jìn)食相關(guān)的胃功能,FD患者胃的感覺容量明顯低 于正常人 內(nèi)臟感覺過敏

6、 外周感受器 內(nèi)臟感覺 傳入神經(jīng) 過敏可能與 中樞整合等因 素有關(guān),病因和發(fā)病機(jī)制,內(nèi)臟高敏感性,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,健康對(duì)照(n=15),器質(zhì)性消化不良(n=10),功能性消化不良(n=15),患病率(患者%),敏感性正常高敏感性,Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814,,,變形計(jì),壓力選擇器,胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降 ：胃底舒張容積FD低于正常人,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,,,胃排空延遲23%胃擴(kuò)張的高敏

8、感性35%容受性舒張受損40%,消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食 相關(guān)病生理機(jī)制,伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感伴腹痛，噯氣及體重下降早飽，及體重下降,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,FD焦慮、抑郁積分顯著高于 正常人和十二指腸潰瘍組 精神社會(huì)因素

9、 FD童年期的應(yīng)激事件發(fā)生率高 于正常人和十二指腸潰瘍患者,HP與FD的關(guān)系尚不明確，可能與某 些亞型有關(guān)HP感染 研究發(fā)現(xiàn)FD的十二指腸對(duì)酸的敏感性 增加，酸灌注十二指腸可引起癥狀,FD與胃酸的關(guān)系：有研究發(fā)現(xiàn)FD患者

10、的十二指腸對(duì)胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指腸可引起癥狀，但FD患者中胃酸大多在正常范圍內(nèi)，因此FD發(fā)病與胃酸分泌的關(guān)系尚未明確。,非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理?,Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515Feinle et al, Gut 2001; 48: 347Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239Tack et al, G

11、ut 2005; 2005: 54:1370,非酸性反流,非典型非糜爛性反流病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,幽門螺桿菌感染,小腸動(dòng)力異常,十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì)高敏感性,胃節(jié)律紊亂?,臨床表現(xiàn),上腹痛或 餐后痛 上腹燒灼感 饑餓痛 無規(guī)律痛 餐后飽脹指正常餐量即出現(xiàn)飽脹感 餐后飽脹

12、 早飽是指有饑餓感但進(jìn)食后不久 感和早飽 即有飽感,臨床表現(xiàn),上腹痛綜合征(epigastric pain 臨床分型 syndrome，EPS) （兩型可重疊） 餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，PDS) 起病多緩慢，病程經(jīng)年累月，呈持續(xù)性

13、或反復(fù)發(fā)作。不少患者癥狀與飲食、精神因素有關(guān)。,,Functional Dyspepsia,FD,FD定義保持了臨床實(shí)用性,,,PDS,Postprandial Distress Syndrome,EPS,Epigastric Pain Syndrome,PDS和EPS用于研究時(shí)應(yīng)以因子分析和專家意見為基礎(chǔ),Rome Ⅲ 分型,Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466,診斷和鑒別診斷,

14、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程(羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個(gè)月來癥狀持續(xù))； ②上述癥狀排便后不能緩解(排除癥狀由腸易激綜合征所致)； ③排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。,標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月,ROME III,餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下之一,餐后飽脹不適 進(jìn)食普通

15、餐量后 一周至少發(fā)作數(shù)次,或,過早飽足 影響正常進(jìn)餐量 一周至少發(fā)作數(shù)次,,,,上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn),必須包括以下條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且無：,泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域,排便或排氣后可緩解,符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn),,必須滿足至少在6個(gè)月中近3個(gè)月癥狀持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn),ROME Ⅲ,診斷程序,診斷程序,鑒別診斷,1）上消化道的器質(zhì)性疾?。合到y(tǒng)良、

16、惡性疾病，消化性潰瘍，胃食管返流病等。 2）消化系統(tǒng)以外的疾病：糖尿病，慢性腎功不全，充血性心力衰竭，甲亢，硬皮病等。 3） 藥物引起的上消化道癥狀：NSAID、選擇性環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑、茶堿、抗生素、補(bǔ)鉀等。,治療,主要以緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量為主要目的。遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。,一般治療,

17、飲食建立良好的生活習(xí)慣 睡眠避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。,藥物治療,無特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)治療 H2受體拮抗劑抑制胃酸 質(zhì)子泵抑制

18、劑促胃腸動(dòng)力藥 助消化藥根除HP治療抗焦慮和抑郁藥：黛力新等,腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS),定義,IBS是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。 以中青年居多，50歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約1：2。 臨床上，根據(jù)排便特點(diǎn)和糞便的性狀可分為腹瀉型、便秘型和混合型。,病因和發(fā)病機(jī)制,（一）胃腸動(dòng)力學(xué)異常在生理狀況下，結(jié)腸的基

19、礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次／分鐘，而3次／分鐘的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后 。便秘型IBS－3次/分慢波頻率明顯增加，口－盲腸通過時(shí)間明顯延長(zhǎng)。腹瀉型IBS－高幅收縮波明顯增加，口－盲腸通過時(shí)間明顯縮短。,病因和發(fā)病機(jī)制,(二)內(nèi)臟感覺異常 直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明－IBS患者充氣疼痛閾值明顯低于對(duì)照組。 回腸運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使60％IBS患者產(chǎn)生腹痛， 而在健康對(duì)照組僅17％

20、。,病因和發(fā)病機(jī)制,（三）精神因素 心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響。 IBS患者焦慮、抑郁積分顯著高于正常人。 應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更敏 感和強(qiáng)烈。 IBS是機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的超常反應(yīng) 精神因素在IBS發(fā) 病學(xué)上有兩種觀點(diǎn) 加重IBS癥狀而求醫(yī)，非IBS直接 原因,病因和發(fā)病

21、機(jī)制,(四)腸道感染 研究提示 ，部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后，其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性及應(yīng)用抗生素時(shí)間均有一定相關(guān)性。,病因和發(fā)病機(jī)制,(五)其他 約1／3患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。某些肽類激素如縮膽囊素等可能與IBS癥狀有關(guān)，這有助于解釋精神、內(nèi)臟敏感性以及胃腸動(dòng)力異常之間的內(nèi)在聯(lián)系。,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：起病隱匿。癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延。病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至

22、數(shù)十年。但全身健康狀況卻不受影響。精神、飲食等因素常誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重。,臨床表現(xiàn),(一)腹痛部位：下腹、左下腹多見，部位不定。特點(diǎn)：多于排便或排氣后緩解，伴有排便習(xí)慣改變，睡眠中痛醒者極少。,臨床表現(xiàn),(二)腹瀉 一般每日3～5次，少數(shù)嚴(yán)重者可達(dá)幾十次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，部分患者糞質(zhì)少而黏液量很多，但絕無膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。,臨床表現(xiàn),(三)便秘

23、 排便困難糞便干結(jié)，量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附黏液常伴腹脹、排便不盡感,臨床表現(xiàn),(四)全身癥狀 一般不會(huì)出現(xiàn)便血，不會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降，但可伴隨其他非消化道癥狀；相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。,臨床表現(xiàn),(五)體征無明顯體征可在相應(yīng)部位有輕壓痛部分患者可觸及臘腸樣腸管直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。,臨床表現(xiàn),(六)分型腹瀉型便秘型腹瀉便秘交替型,

24、診斷,羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛（每月至少發(fā)作3天），并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)： ①癥狀在排便后改善； ②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變； ③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。,IBS按排便性狀分類,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Rome III,診斷,(2)以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：

25、 ①排便頻率異常(每天排便>3次或每周<3次)； ②糞便性狀異常(塊狀／硬便或稀水樣便)； ③糞便排出過程異常(費(fèi)力、急迫感、排便不盡感)； ④黏液便； ⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。 (3)缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。,IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，在最近3個(gè)月內(nèi)每月至少3天，且伴有以下兩條或兩條以上：排便后改善發(fā)作時(shí)伴排便次數(shù)的改變發(fā)作時(shí)伴排便性狀的改變目前的癥狀持續(xù)至少3

26、個(gè)月，且診斷前至少6個(gè)月前有過一次發(fā)作研究或臨床驗(yàn)證時(shí)，疼痛或腹部不適頻率至少一周2天作為進(jìn)入篩選期的條件,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,,Rome III,鑒別診斷,腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別： 腸道腫瘤 炎癥性腸病 缺血性腸病 腸結(jié)核腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別： 乳糖不耐受癥 IBD 結(jié)

27、腸腫瘤 甲亢以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別： 功能性便秘 藥物相關(guān)性便秘,治療,目的：消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。策略：積極尋找并去除促發(fā)因素和對(duì)癥治療， 強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化的治療原則,治療,（一）一般治療 去除促發(fā)因素。 詳細(xì)告知病情，以解除患者顧慮和提高對(duì)治 療的信心。 教育患者建立良好的生活習(xí)慣 ，避免誘發(fā)癥狀的食物 ，避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等

28、，高纖維食物有助改善便秘，對(duì)失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。,治療,(二)針對(duì)主要癥狀的藥物治療 1.胃腸解痙藥：匹維溴胺 50mg tid2.止瀉藥：不宜長(zhǎng)期使用。 輕者：蒙脫石散、藥用炭 重者：洛哌丁胺或地芬諾酯3.瀉藥： 滲透性瀉藥：聚乙二醇、乳果糖或山梨醇 容積性瀉藥：歐車前制劑和甲基纖維素 4.抗抑郁藥：阿米替林、帕羅西汀5.調(diào)理腸道菌群藥：培菲康、米雅、腸

29、樂對(duì)腹瀉型有一定效果。,治療,（三）心理和行為療法 心理治療 認(rèn)知療法 催眠療法 生物反饋療法,FGIDs的治療流程,,,酒精性肝病Alcoholic Liver Disease（ALD）,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科吳瑩,定義,酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝中毒性損害。初期表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)

30、可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭，此時(shí)為重癥酒精性肝炎。,發(fā)病機(jī)制,1.乙醇及代謝產(chǎn)物乙醛的毒性①乙醇可抑制三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，肝內(nèi)脂肪堆積，引起脂質(zhì)代謝紊亂；②減少低密度脂蛋白的合成和分泌，使甘油三酯從肝內(nèi)輸出減少和在肝內(nèi)積聚，導(dǎo)致脂肪肝；③乙醇的中間代謝物乙醛，具有更強(qiáng)烈的生化反應(yīng)和毒性，抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白的合成和分泌，形成乙醇-蛋白質(zhì)復(fù)合物，不僅對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，而且可以誘導(dǎo)細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞受免疫反

31、應(yīng)的攻擊，促進(jìn)肝纖維化的形成，還有致癌作用。④乙醇、乙醛代謝不僅使肝臟氧耗增加、能量?jī)?chǔ)存減少，還能改變肝臟的NADH/NAD+比值，促進(jìn)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸、磷酸二氫丙酮轉(zhuǎn)化為α-磷酸甘油，依賴于NAD+的生化反應(yīng)如三羧酸循環(huán)、脂肪酸β-氧化、氧化磷酸化和糖原異生等受到抑制，肝內(nèi)3-磷酸甘油水平升高引起脂肪肝；,發(fā)病機(jī)制,2.氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化 乙醇可以使肝中CYP2E1活性增高，并通過氧化還原作用進(jìn)一步引發(fā)脂質(zhì)過氧化，最

32、終產(chǎn)生大量氧自由基及氧化終末產(chǎn)物損傷肝。3.內(nèi)毒素、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì) 乙醇攝入導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，促進(jìn)各種炎癥因子釋放，導(dǎo)致肝損傷。,ALD的危險(xiǎn)因素,①乙醇攝入量：一般而言，男性每日平均飲酒量折合乙醇量≥40g，女性≥20g，連續(xù)5年；或兩周內(nèi)有＞80g/d的大量飲酒史即可發(fā)病。平均每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上會(huì)發(fā)展為酒精性肝硬化，但短期反復(fù)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎②飲酒方式：空腹飲酒比餐時(shí)飲酒ALD的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7

33、倍。③性別：女性對(duì)乙醇肝毒性的敏感性是男性的2倍。④遺傳易感因素：同卵雙胞胎有相似的飲酒頻率和飲酒量，有明顯更高的肝硬化發(fā)病率；乙醇代謝酶類基因的多態(tài)性與ALD的發(fā)生有關(guān)。但具體遺傳標(biāo)記尚未確定。⑤藥物及其他毒物：長(zhǎng)期飲酒者可誘導(dǎo)微粒體的活性增強(qiáng)，藥物或外來毒物的代謝，可加速酒精性肝病的進(jìn)展。⑥其他肝?。郝圆《拘愿窝缀鸵掖加忻黠@的協(xié)同作用，輸血后丙型肝炎患者大量酗酒發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)提高了30倍。⑦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：酒精性肝病的病死率

34、的上升與營(yíng)養(yǎng)不良的程度相關(guān)。,臨床分類及臨床表現(xiàn),患者的臨床表現(xiàn)因飲酒的方式、個(gè)體對(duì)乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴(yán)重程度不同而有明顯的差異癥狀一般與飲酒的量和酗酒的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，患者可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒有任何肝臟的癥狀和體征,臨床分類及臨床表現(xiàn),1.酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）為最常見和最輕的類型，一般情況良好，常無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲不振、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大，質(zhì)地柔軟，

35、可有輕壓痛。2.酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程度相關(guān)。常發(fā)生在近期（數(shù)周至數(shù)月）大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲不振、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀。可有發(fā)熱（一般為低熱），常有黃疸，肝大并有觸痛。嚴(yán)重者可并發(fā)急性肝功能衰竭。3.酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，ALC）發(fā)生于長(zhǎng)期大量飲酒者，其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，以門脈高壓

36、為主要表現(xiàn)，并多伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育等?？砂橛新跃凭卸镜钠渌憩F(xiàn)如精神神經(jīng)癥狀（酒精依賴、特征性戒斷綜合癥）、慢性胰腺炎等。,輔助檢查,（一）血象及生化檢查 血清AST、ALT輕中度升高，以AST升高明顯，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）、凝血酶原時(shí)間（PT）和平均紅細(xì)胞容積（MCV）、缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)等

37、指標(biāo)也可有不同程度的改變，聯(lián)合檢測(cè)有助于診斷酒精性肝病。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)。（二）影像學(xué)檢查 1．超聲檢查診斷：具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝： (1)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 2．CT檢查診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟的CT比值0.7者為輕度；肝膽脾臟C

38、T比值≤0.7但>0.5者為中度；肝臟／脾臟CT比值≤0.5者為重度。,輔助檢查,彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1,輔助檢查,（三）病理學(xué)檢查 肝活檢是確定酒精性肝病及其分級(jí)的可靠辦法，是對(duì)肝損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的重要依據(jù)。 酒精性肝病病理學(xué)改變包括4個(gè)方面：肝細(xì)胞損傷（氣球樣變性、Mallory小體、巨大線粒體等）、肝細(xì)胞脂肪變性（以肝腺泡3區(qū)為中心）、肝纖維化和匯管區(qū)周圍纖維化

39、，主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性 依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為；單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化 酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度(F0一4)、炎癥程度(G0～4)、肝纖維化分級(jí)(S0一4),正常肝組織鏡下結(jié)構(gòu),,單純性脂肪肝,小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞大脂滴型脂肪變性 大脂滴型脂肪變性 HEHE,單純性脂肪肝,,酒精性肝炎,小葉

40、中央靜脈周圍肝細(xì)胞氣球樣變 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見Mallory小體，包含Mallory小體（箭頭） （箭頭）,酒精性肝炎,,肝纖維化,廣泛纖維化圍繞中央靜脈（CV）和浸潤(rùn)竇周間隙。 S, 肝竇；H, 肝細(xì)胞。,肝纖維化,,肝硬化,小結(jié)節(jié)性肝硬化,診斷,飲酒史是診斷酒精性肝硬化的必備依據(jù)。包括飲酒種類、每日攝入量、持續(xù)飲酒時(shí)間、飲酒方式等。,2010年酒精性肝病診療指南的標(biāo)準(zhǔn),1．有長(zhǎng)期飲

41、酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)=飲酒量(ml)×乙醇含量(％)×0.82．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)3．血清AST、ALT、GGT、TBIl、PT、MCV、CDT等指標(biāo)升高。

42、禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GGT恢復(fù)較慢)有助于診斷4．肝臟超聲檢查或CT檢查有典型表現(xiàn)5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等 符合第1—3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第l、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合第l、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。,臨床分型,輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織

43、病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和TBIL明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝硬化：有肝硬化

44、的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。,鑒別診斷,其他原因引起的脂肪肝，同時(shí)要主要是否合并HBV、HCV感染。其他原因所致的肝硬化。肝性腦病要與酒精性譫妄、Wernicke腦病相鑒別。,治療,（一）戒酒戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵如僅為酒精性脂肪肝，戒酒4～6周后脂肪肝可停止進(jìn)展，最終可恢復(fù)正常徹底戒酒可使酒精性肝炎、纖維化及肝硬化患者的存活率明顯提高但對(duì)臨床上出現(xiàn)肝功衰竭表現(xiàn)（凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)、腹水、肝性腦病等）或病理學(xué)

45、有明顯炎癥浸潤(rùn)或纖維化者，戒酒未必可阻斷病程發(fā)展戒酒過程中應(yīng)警惕發(fā)生戒斷綜合癥。對(duì)于酒精依賴的患者其戒酒措施應(yīng)包括精神治療和藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用藥物進(jìn)行戒酒,治療,（二）營(yíng)養(yǎng)支持酒精性肝病患者需要良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸戒酒不僅能夠糾正體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的減少或失衡、減輕癥狀，還能明顯提高機(jī)體對(duì)藥物治療的反應(yīng)。,治療,（三）藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素可改善重癥

46、酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)>32)患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(3)腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)。多烯磷脂酰膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損

47、傷；但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng),治療,（三）藥物治療(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等),治療,（四）肝移植嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒6個(gè)月，并且無嚴(yán)重的其他臟器的酒精性損害,預(yù)后,,戒酒、營(yíng)養(yǎng)、

48、藥物治療均可影響酒精性肝病的預(yù)后（短期生存率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善、長(zhǎng)期預(yù)后如進(jìn)展至肝硬化）。,非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver，NAFLD）,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科吳瑩,定義,非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝

49、（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纖維化和肝硬化。,病因和發(fā)病機(jī)制,NAFLD的病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，與胰島素抵抗和遺傳易感性有著密切關(guān)系?！皟纱未驌簟睂W(xué)說： 初次打擊主要是超重/肥胖、2型糖尿病和高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗（insulin resistance，IR

50、），引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過量沉積。是胰島素抵抗綜合征（insulin-resistant syndrome，IRS）或代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的組成部分。IR通過促使外周脂解增加和高胰島素血癥引起肝細(xì)胞脂肪儲(chǔ)積，并誘致肝臟對(duì)內(nèi)、外源性損害因子敏感性增高。 第二次打擊是脂質(zhì)過量沉積的肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細(xì)胞的激活，從而產(chǎn)生肝細(xì)胞的炎癥壞死

51、和纖維化。,病因和發(fā)病機(jī)制,多次打擊學(xué)說： 持續(xù)打擊或多次打擊：脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥－壞死循環(huán)），多次打擊引起ECM合成＞降解，誘發(fā)進(jìn)展性肝纖維化，肝硬化,肝細(xì)胞脂肪變性的發(fā)病機(jī)制,誘發(fā)NAFLD的危險(xiǎn)因素,不合理的膳食結(jié)構(gòu)（高脂高熱量） 胰島素抵抗（IR） 多坐少動(dòng)的生活方式 代謝綜合癥及其組分(肥胖、高血壓、 血脂紊亂、和2型糖尿?。┮约胺逝旨易迨?臨床表現(xiàn),NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀

52、少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹等非特異癥狀嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀常規(guī)體檢部分患者可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大發(fā)展至肝硬化失代償期則可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、腹水等臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蜉p、中度升高（小于5倍正常上限），通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高為主，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）/ALT比值常小于1。堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦可有輕、中度升高。

53、（二）影像學(xué)檢查超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段，準(zhǔn)確率高達(dá)70-80%左右。CT平掃肝臟密度普遍降低，肝/脾CT平掃密度比值≤1。（三）病理學(xué)檢查,病理,NAFLD病理改變以大泡性或以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變?yōu)樘卣?，伴或不伴有肝?xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。單純性脂肪性肝?。焊涡∪~內(nèi)>30%

54、的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據(jù)脂肪變性在肝臟累及的范圍可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。不伴有肝細(xì)胞變性壞死、炎癥及纖維化。脂肪性肝炎：腺泡3區(qū)出現(xiàn)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡點(diǎn)灶狀壞死，門管區(qū)炎癥伴（或）門管區(qū)周圍炎癥。腺泡3區(qū)出現(xiàn)竇周/細(xì)胞周纖維化，可擴(kuò)展到門管區(qū)及其周圍，出現(xiàn)局灶性或廣泛的橋接纖維化。脂肪性肝硬化：假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。,單純性脂肪性肝病

55、,脂肪性肝炎,肝硬化,診斷和鑒別診斷,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等；無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140 g／周,女性<70 g／周;排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀和體征；血清轉(zhuǎn)氨酶或r-GT、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；符合脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性

56、肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)； 凡具備第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD,非酒精性脂肪肝診斷流程,治療,病因治療針對(duì)原發(fā)病和危險(xiǎn)因素予以治療，對(duì)多數(shù)單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。藥物治療單純性脂肪肝一般無需藥物治療。對(duì)于脂肪性肝炎可選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、還原性谷胱甘肽等，以減輕脂質(zhì)過氧化。三. 患者教育1.控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)；2.注意糾正營(yíng)養(yǎng)失衡、禁酒，不宜亂服藥，服用降脂藥期間，

57、定期復(fù)查肝功能；,針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療,減肥和運(yùn)動(dòng)可改善胰島素抵抗，是治療肥胖相關(guān)NAFLD的最佳措施推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092-4184 kJ（500～1000千卡）改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，并增加膳食纖維含量中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150 min通過限制熱卡及脂肪（特別是飽和脂肪酸）攝入，使體重逐步下降（每周下降1kg左右）對(duì)高脂血癥者飲食限制及結(jié)構(gòu)調(diào)整是主要