牛奶蛋白過敏性胃腸病診斷與營養(yǎng)治療

1、牛奶蛋白過敏性胃腸病的診斷與營養(yǎng)治療,濟(jì)源市婦幼保健院楊金玲,食物過敏,1906年奧地利兒科醫(yī)生皮爾凱（clemens vonpirquet）首先提出“過敏”的概念；食物過敏（food allergy，F(xiàn)A）是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)。1.某種特定食物引發(fā)2.可重復(fù)出現(xiàn)3.對人體健康有不良影響,食物過敏不良反應(yīng),非毒性反應(yīng)：1.免疫機(jī)制參與---食物過敏反應(yīng)--⑴IgE介導(dǎo)--Ⅰ型變態(tài)反應(yīng) ⑵非IgE介導(dǎo)--Ⅲ和Ⅳ變態(tài)反應(yīng)

2、⑶ IgE介導(dǎo) 和非IgE混合介導(dǎo),食物過敏免疫機(jī)制,IgE介導(dǎo)：以急性發(fā)作為特點(diǎn)，可累及一個(gè)或多個(gè)器官1.皮膚：蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫2.呼吸系統(tǒng)：鼻結(jié)膜炎和哮喘3.胃腸道：惡心、嘔吐和腹瀉非IgE介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點(diǎn)，常見臨床表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎和直腸炎。IgE和非IgE混合介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點(diǎn)，以特異性皮炎或一種嗜酸細(xì)胞性胃腸病為表現(xiàn),嬰兒食物過敏流行病學(xué),嬰兒期90％的食物過敏反應(yīng)與8鐘食物有關(guān)牛奶雞蛋

3、花生魚貝殼類大豆堅(jiān)果類（胡桃、杏仁）小麥,食物過敏的發(fā)生率,牛奶蛋白過敏,牛奶蛋白過敏（cow’s milk protein allergy，CMPA）：由牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)，多見于嬰幼兒。牛奶蛋白是3歲以內(nèi)嬰幼兒食物過敏的主要原因1.嬰幼兒期主要蛋白質(zhì)營養(yǎng)來源：母乳和配方奶粉2.純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也會(huì)因母親攝入奶制品引發(fā)嚴(yán)重CMPA,發(fā)生率可達(dá)0.5％,牛奶蛋

4、白包含36種以上的蛋白質(zhì),CMPA流行學(xué),2011年杭州地區(qū)536例0-3歲兒童，確診食物過敏26例，患病率為4.85％.食物致過敏原依次為雞蛋清、雞蛋黃、牛奶、蝦和魚。食物過敏患病率0-1歲6.3 ％,1-2歲2.91 ％,2-3歲1.19 ％中國部分研究：0-3歲嬰幼兒CMPA患病率為0.83 ％-3.5 ％1歲以內(nèi)是CMPA的高峰年齡，經(jīng)口服激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)的CMPA約占1歲內(nèi)嬰兒的2％-3％，6歲以后CMPA下降到1 ％以下,C

5、AMP診治現(xiàn)狀,我國關(guān)于兒童食物過敏的研究起步晚，僅十余年目前嬰幼兒CAMP的診治尚不規(guī)范1.如按經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，或用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清IgE的結(jié)果直接診斷；停母乳喂養(yǎng)，或以部分水解蛋白配方奶作為替代治療等；以便血或血絲便為主要臨床癥狀者易誤診為腸炎或維生素k1依賴因子缺乏癥,中國嬰幼兒食物過敏及蛋白過敏的專家共識(shí)及診治建議,嬰兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)免疫學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)。中華兒科雜志2

6、009,47（11）:835-838嬰幼兒食物過敏診治建議：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保健學(xué)組、 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)。中華兒科雜志2011,49（5）：344-348中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循癥建議：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)免疫學(xué)組、兒童保健學(xué)組、消化學(xué)組、 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)。中華兒科雜志2013,51（3）：183-185,臨床癥狀---皮膚,急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎特發(fā)性皮炎（AD）1/3有牛奶蛋白過敏

7、1歲以內(nèi)CAMP，AD發(fā)生率40-50％研究發(fā)現(xiàn)：反復(fù)攝入食物過敏原后，組織釋放能力增加,臨床癥狀----呼吸道,全身過敏癥狀一部分，極少單獨(dú)存在癥狀：噴嚏、流涕、眼耳上腭癢、喉水腫,臨床表現(xiàn),速發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，多為IgE介導(dǎo)遲發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后48h甚至1周后才出現(xiàn)癥狀，多為非IgE介導(dǎo)癥狀無特異性，長可累及多器官系統(tǒng)1.皮膚2.胃腸道3.呼吸系統(tǒng)4.全身,臨床癥狀---胃腸道,常見：惡心 嘔吐 腹瀉

8、 血便 腹痛等可單獨(dú)發(fā)生或與其他器官過敏并存上述癥狀遷延不愈會(huì)導(dǎo)致生長發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等,牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)-IgE機(jī)制,牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅰ,牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅱ,牛奶蛋白過敏性胃腸病---Ⅲ,牛奶蛋白過敏性胃腸病-Ⅳ,什么時(shí)候懷疑食物過敏,食物攝入后一系列癥狀1.胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）2.皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）3.呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）4.全身性(低血壓

9、、休克)癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)再次攝入該食后癥狀復(fù)發(fā)物,診斷步驟,臨床資料1.病史采集2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查：靶器官的體征：皮膚、消化道、呼吸道等。全身情況：貧血、營養(yǎng)不良及生長發(fā)育落后家族史和既往史1.高危因素：特應(yīng)性體質(zhì)、或合并其他過敏性疾病、或具有過敏性疾病家族史（濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他事物過敏等）實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血嗜酸細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)(5-15%,16%-40%,50%-90%)診斷試驗(yàn)-確定過敏原,病史采集,牛

10、奶攝入與癥狀的關(guān)系1.癥狀出現(xiàn)的年齡2.進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3.癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)4.停食牛奶后癥狀是否改善5.最近一次癥狀出現(xiàn)的時(shí)間癥狀特點(diǎn)連續(xù)2周的飲食日記嬰幼兒生長記錄早期喂養(yǎng)情況1.母乳喂養(yǎng)期限2.配方奶的種類3.配方奶更換后情況4.早期輔食添加情況,食物過敏原的確定,過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）血清特異性IgE水平檢測（RAST）斑貼試驗(yàn)（）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物回避試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）,

11、診斷試驗(yàn),SPT：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺。篩查試驗(yàn)體內(nèi)試驗(yàn)：可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，并在?？漆t(yī)生監(jiān)督下實(shí)施。陽性預(yù)報(bào)正確率＜50%，陰性預(yù)報(bào)正確率在1歲以上幼兒＞95%, SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài),血清牛奶特異性IgE（s IgE ）抗體測定,體外篩查試驗(yàn)牛奶s IgE 抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)確診仍

12、需口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)不能判斷非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng),SPT和sIgE抗體檢測的局限性,CMP特異性SPT和sIgE陽性只能表明對CMP敏感并處于的免疫反應(yīng)過程，需結(jié)合病史和食物激發(fā)試驗(yàn)才能確診。CMPA伴胃腸表現(xiàn)時(shí)，sIgE常為陰性。CMP誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎多s屬非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，難以用SPT或sIgE檢測結(jié)果判斷食物蛋白進(jìn)入人體后都會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，臨床不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方

13、法。,特異性斑貼試驗(yàn)（APT）,經(jīng)典的用于檢測食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)食物接觸皮膚后可引起皮炎新鮮食物：牛奶，雞蛋，豆奶呂膜（Finn Chamber）封閉48小時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可在48或72小時(shí)得出陽性反應(yīng)：出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹不建議用于CMPA的診斷,診斷試驗(yàn)---牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn),口服激發(fā)試驗(yàn)開始前應(yīng)先進(jìn)行牛奶回避試驗(yàn)飲食中回避牛奶或奶制品2-4周，記錄臨床癥狀若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA

14、有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)確診,牛奶回避試驗(yàn),只要懷疑CMPA就應(yīng)進(jìn)行診斷性回避試驗(yàn)，去除嬰幼兒食物中的牛奶及其制品。1.對以血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、2h內(nèi)出現(xiàn)大范圍濕疹等為表現(xiàn)的速發(fā)機(jī)制，回避時(shí)間應(yīng)為3-5d；2.對大范圍濕疹、便血等為表現(xiàn)的遲發(fā)病例，回避時(shí)間為1-2周；對慢性腹瀉、生長緩慢等胃腸道表現(xiàn)的病例，回避時(shí)間應(yīng)在2-4周。,牛奶回避試驗(yàn)---母乳喂養(yǎng)兒,在母親回避牛奶及其制品期間，鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)若為速發(fā)反應(yīng)，母親回避牛奶

15、時(shí)間為3-6d；若為遲發(fā)反應(yīng)，回避試驗(yàn)應(yīng)長達(dá)14d。1.若癥狀沒有改善，說明不是CMPA，應(yīng)進(jìn)一步尋早原因2.若癥狀改善，母親只能接受不含牛奶及其制品的食物，直至激發(fā)試驗(yàn)陰性為止母親每天必須保證1000mg鈣的攝入，并定期接受營養(yǎng)咨詢,牛奶回避試驗(yàn)---人工喂養(yǎng)兒,應(yīng)嚴(yán)格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶、含CMP的輔食及其它奶制品個(gè)，如羊奶等?；乇芷陂g的食物應(yīng)是深度水解配方（eHF）。對出現(xiàn)過嚴(yán)重過敏或危機(jī)生命的患者，應(yīng)首選氨基酸配方(A

16、AF)。對6個(gè)月以上嬰兒，確屬不能接受eHF的苦味或不能接受eHF的費(fèi)用，可選豆基配方。若2周內(nèi)癥狀沒有改善，說明嬰兒對eHF、豆基配方也過敏或?qū)Χ喾N食物過敏，只能選擇AAF,牛奶回避試驗(yàn)---幼兒及兒童,對2歲以上幼兒或兒童，回避期間食物應(yīng)為固體食物和不含CMP的液體食物。應(yīng)嚴(yán)格避免羊奶及制品，因羊奶與CMP間有高度交叉過敏性。一定要注意隱藏于食物中的過敏原。如懷疑對多種食物過敏，可先采用純AAF喂養(yǎng)，待癥狀改善后，再行CM

17、P口服激發(fā)試驗(yàn)。,診斷試驗(yàn)---食物激發(fā)試驗(yàn),診斷食物過敏的最可靠方法，包括：開放性食物激發(fā)試驗(yàn)（open food challenge，OFC）單盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗(yàn)（single-blind placebo-controlled food challenge，SBPCFC）雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗(yàn)（double-blind placebo-controlled food challenge ，DBPCFC）診斷

18、的金標(biāo)準(zhǔn)：食物激發(fā)試驗(yàn)過程可能誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，須在有搶救設(shè)備并有診斷食物過敏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行，仔細(xì)記錄試驗(yàn)過程兒童的生命變化體征,開放和單盲口服激發(fā)試驗(yàn),診斷性回避CMP后癥狀明顯改善，還需進(jìn)行CMP標(biāo)準(zhǔn)化開放，單盲口服激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行確診。1.若常規(guī)牛奶攝入2周后，癥狀仍未被激發(fā)，可排除CMPA；2.如癥狀被激發(fā)，即可確診CMPA；3.若表現(xiàn)出可疑或不確定的癥狀時(shí)，在采用雙盲隨機(jī)對照口服激發(fā)試驗(yàn)，以降低來自病人、看護(hù)著及醫(yī)生的主觀偏

19、差。,用于激發(fā)試驗(yàn)的牛奶類型和劑量,為避免原發(fā)性乳糖不耐受引發(fā)的假陽性，3歲以內(nèi)的嬰兒用無乳糖配方。對遲發(fā)過敏反應(yīng)兒童，從1ml開始，每隔30min，添加至3 、10、30、100ml；對懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，從0.1ml開始，每隔30min，添加至0.3、1、3、10、30、100ml。出現(xiàn)過敏反應(yīng)即可確診CMPA,停止激發(fā)試驗(yàn)。若無過敏反應(yīng)，可回家繼續(xù)觀察2周，每天至少攝入200ml的牛奶,實(shí)施激發(fā)試驗(yàn)需要的條件,必須在醫(yī)務(wù)人

20、員監(jiān)督下進(jìn)行；出現(xiàn)嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)時(shí)能得到及時(shí)有效的治療；加到最大劑量后，必須在醫(yī)院觀察至少2h。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)延長觀察時(shí)間；嬰兒應(yīng)在上次進(jìn)餐后2-3h后開始，也就是說不能在飽腹或整夜禁食下進(jìn)行，以防初期的小劑量引起嚴(yán)重反應(yīng)；應(yīng)開放靜脈通路，利于出現(xiàn)嚴(yán)重和全身過敏反應(yīng)時(shí)用藥之用。,其他實(shí)驗(yàn)---不建議用于CMPA的診斷,總血清IgE或特異性IgE與總IgE比值；皮內(nèi)試驗(yàn)（有可能引發(fā)全身過敏反應(yīng)）；針對CMP的IgG或Ig

21、G亞類面部溫度測定、胃液分析、毛發(fā)分析、運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)檢測、細(xì)胞毒性分析、皮電測定等；消化道的內(nèi)窺鏡檢查及黏膜活檢病理可確定粘膜萎縮或中性細(xì)胞浸潤的證據(jù)，也不能確診CMAP。若粘膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野＞15-20個(gè)，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤。,CAMP治療,飲食管理：1.回避：治療食物過敏唯一有效措施是嚴(yán)格避免特定食物抗原的攝入2.回避牛奶蛋白是治療CMPA最重要的措施（A）,同時(shí)應(yīng)在皮膚科、消化科、耳鼻喉科及呼吸科專業(yè)醫(yī)師協(xié)作下進(jìn)行對癥

22、治療藥物治療：緩解癥狀的藥物-對癥治療隨訪,CMPA飲食管理,應(yīng)回避飲食至少6個(gè)月或至9-12月齡。對患者嚴(yán)重速發(fā)型IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，回避食品應(yīng)維持至12-18個(gè)月，才可再次檢測特異性IgE和進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。選擇回避配方應(yīng)考慮：1.剩余的潛在過敏原數(shù)量；2.食品價(jià)格；3.有效價(jià)；4.嬰兒接受度；5.現(xiàn)有對其有效性研究的數(shù)據(jù),部分水解蛋白配方（PHFs）,PHFs是蛋白水解產(chǎn)物牛奶蛋白只是部分水解（蛋白片段仍相對較長）可作為

23、高位嬰兒的一級(jí)預(yù)防，但不能用于治療牛奶蛋白過敏在歐洲，使用說明有嚴(yán)格規(guī)定，如在罐上貼stickers或在網(wǎng)上警示。,深度水解配方（eHF）,深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性。適用于大多數(shù)CMPA患兒（A）。＜10%牛奶蛋白過敏患兒不能耐受eHF，故在最初使用時(shí)，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。40%早產(chǎn)兒和有較

24、復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受eHF。,氨基酸配方,氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方（A）,其他配方,大豆蛋白配方1.以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方；2.由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有

25、困難且無大豆蛋白過敏的＞6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；3.但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用（D）。其他動(dòng)物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療（D）,CMPA飲食管理,CMPA患兒絕大多數(shù)都可耐受以乳清蛋白或酪蛋白為氮源的eHF若對eHF仍有過敏者，只能選擇AAF，約占確診CMPA的10％，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸病或多種食物過敏； AAF作為嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)、嚴(yán)重腸病并發(fā)低蛋白血癥或生長緩慢嬰兒的首

26、選配方。,輔食添加應(yīng)在嬰兒滿17周后，一種一種地從小劑量循序漸進(jìn)的添加。輔食中絕不能含CMP，直到口服激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)嬰兒已能耐受CMP為止。,抗過敏藥物治療,1.抗組胺藥物：第一代：撲爾敏、異丙嗪 第二代：氯雷他定、西替利 嗪（＞6個(gè)月需慎用、短期） 2.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉、奈多羅米，主要是其他藥物無效及眼過敏局部用藥3.白三烯受體拮抗劑：孟魯司特，1歲以上，如＞6個(gè)月

27、，可酌情短期使用4.激素類藥物：嚴(yán)重濕疹、喘息發(fā)作、全身過敏反應(yīng)，短期全身應(yīng)用。是非IgE介導(dǎo)的緩解癥狀主要用藥。,腎上腺素：是治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首要藥物。1:1000 0.01ml/kg 1:10000 0.1ml/kg 15分鐘可重復(fù)用藥,隨訪,監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況在購買食品前應(yīng)先閱讀食品標(biāo)識(shí)，避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3~6個(gè)月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，包括

28、SPT或SIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食回避。,CMPA的預(yù)后,嬰兒和兒童的預(yù)后良好約55％CMPA嬰兒，1歲時(shí)可耐受牛奶＞75％于3歲內(nèi)；＞90％于6歲內(nèi),CMPA的預(yù)防,母親妊娠及哺乳期干預(yù)純?nèi)巳槲桂B(yǎng)：對于特應(yīng)性疾病高危兒，純母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過敏的累積發(fā)病率。部分水解配方 與普通牛奶蛋白配方相比，部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和CMPA的發(fā)生，不推薦用