卒中與房顫ppt課件

1、,,,,目 錄,CONTENTS,缺血性卒中的病因分布,Lancet Neurol 2014; 13: 429–38,缺血性卒中的病因診斷,心源性卒中比例呈上升態(tài)勢(shì)，臨床需積極關(guān)注,Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.,我國(guó)每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約23.7萬(wàn)例,1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-

2、716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.,526萬(wàn)房顫患者,4500例/10萬(wàn)房顫患者發(fā)生卒中,23.7萬(wàn)房顫相關(guān)性卒中患者,卒中史是房顫患者卒中復(fù)發(fā)的高危因素,1. Gage BF, et al. Circulation. 20

3、04; 110(16): 2287-2292; 2. Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012; 33(12): 1500-1510;,7,,卒中史也是房顫患者大出血和顱內(nèi)出血的高危因素,Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10,8,,既往缺血性卒中 vs. 無(wú)缺血性卒中,TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,隱源性缺血性腦卒中,隱源性缺血性腦

4、卒中是在臨床上足夠的診斷評(píng)價(jià)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確原因的癥狀性腦梗死對(duì)于隱源性腦卒中，需要進(jìn)一步區(qū)分是標(biāo)準(zhǔn)評(píng)詁后的原因不明，還是其它、特殊評(píng)估后的原因不明由于診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，隱源性腦卒中的發(fā)病率從1970s的40%，下降到10-15%已知的缺血性腦卒中的原因有超過(guò)200種,,隱源性卒中的罪魁禍?zhǔn)?亞臨床房顫,在缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估中，約15%患者有慢性或陣發(fā)性房顫史，約8%是入院心電圖首次發(fā)現(xiàn)房顫，5%是入院心電監(jiān)測(cè)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心

5、電圖首次發(fā)現(xiàn)房顫增加心電監(jiān)測(cè)時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)低負(fù)荷房顫可能性增大，患者特征包括高齡和較高的CHA2DS2-VASc評(píng)分，），和左房異常指標(biāo)，包括左心房擴(kuò)大、左房應(yīng)變率、排血分?jǐn)?shù)下降、左心耳大小和形態(tài)特征、心電圖P波離散度、頻發(fā)房性早搏和NT-proBNP升高,,,,目 錄,CONTENTS,不明原因卒中患者中如何診斷房顫,診斷NVAF最常用的方法是Holter監(jiān)測(cè)，然后是心電圖、事件循環(huán)記錄、住院患者心電圖遙測(cè)、門(mén)診患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)心電圖、移

6、動(dòng)心臟門(mén)診遙測(cè),Culebras A, et al. Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24.,A1. 醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門(mén)診患者的心律資料，以確診患者隱匿性NVAF (證據(jù)級(jí)別 C).,A2. 醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門(mén)診患者長(zhǎng)時(shí)間(如1周或更久)的心律資料，而不僅僅是短時(shí)間(如24小時(shí))，以提高識(shí)別患者隱匿性NVAF (證據(jù)級(jí)別 C).,長(zhǎng)期的持續(xù)監(jiān)測(cè)更有助于發(fā)現(xiàn)NV

7、AF患者,CEM：持續(xù)床邊監(jiān)測(cè)；aCEM：自動(dòng)持續(xù)床邊監(jiān)測(cè)，aCEM和CEM監(jiān)測(cè)的時(shí)間≥24小時(shí),Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694,P<0.001,*P<0.001vs. 24小時(shí) Holter,*,*,,,目 錄,CONTENTS,如何評(píng)估房顫患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),TIA或缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)每年將近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分每增加1分，

8、卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升22%,Walter N. Kernan, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236. 2. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. 3.Ntaios G, et al. Neurology. 2015 Mar 24;84(12):1213-9.,房顫患者的卒中復(fù)發(fā)率（/1000患者-年）（n=5

9、54）,HR:1.22, 95%CI:1.05-1.41, P=0.01,HR:1.22, 95%CI:1.07-1.38, P<0.01,HR：獨(dú)立預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)率,對(duì)于大部分房顫患者，您最常使用的卒中二級(jí)預(yù)防方案是,A. 口服抗凝藥物單藥治療B. 抗血小板藥物單藥治療C. 雙重抗血小板治療D. 抗凝+抗血小板藥物聯(lián)合,,,,？,,房顫血栓與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成機(jī)制存在差異,Hart RG, et al.

10、Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.,,,細(xì)胞因素為主(如血小板),血栓栓塞并發(fā)癥心源性卒中其他系統(tǒng)栓塞,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死…,房顫,血漿因素為主(如凝血因子),*聯(lián)合Rx：阿司匹林聯(lián)合無(wú)效劑量華法林，等同于單用阿司匹林,,阿司匹林預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中的療效有限,Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(

11、12):857-67.,研究，發(fā)表年,抗血小板藥物較安慰劑或?qū)φ战M,阿司匹林相關(guān)研究(n=7),AFASAK I, 1989(2);1990(3)SPAF I, 1991(5)EAFT, 1993(8)ESPS II, 1997(13)LASAF, 1997(17) 每天 隔天UK-TIA, 1999(18) 300 mg/天 1200 mg/天JAST, 2006(26),華法林可降低非瓣膜

12、性房顫患者腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性60%以上,,真實(shí)世界房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率,口服抗凝藥：1.66/100患者年（范圍：0-4.9）,抗血小板治療：4.45/100患者年（范圍：2.0-10）,未治療：4.45/100患者年 范圍：0.25-5.9,真實(shí)世界數(shù)據(jù)抗凝治療方可降低房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),接受抗血小板治療/未治療的患者的大出血發(fā)生率（32項(xiàng)研究）與口服抗凝藥相似“真實(shí)世界”臨床實(shí)踐中，抗血小板治療/未治療的房顫

13、患者的缺血性卒中發(fā)生率較口服抗凝藥患者更高。,Ogilvie IM, et al. Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44,,缺血性卒中發(fā)生率相當(dāng),,62.7%發(fā)生率,各大指南均建議房顫卒中患者應(yīng)使用抗凝藥物進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組.

14、中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160 3.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.,指南不推薦NVAF患者采用雙抗治療,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,

15、指南不推薦所有缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行雙抗治療，但對(duì)于臨床明顯冠狀動(dòng)脈疾病患者是可應(yīng)用的，尤其是急性冠脈綜合征或植入支架的患者 (證據(jù)等級(jí)IIb; 證據(jù)級(jí)別C). (新推薦)目前無(wú)明顯證據(jù)表明雙抗治療較抗凝單療可降低房顫患者卒中或心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，反而有確切證據(jù)表明其增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于大部分卒中相關(guān)房顫患者，應(yīng)避免在抗凝藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用阿司匹林。,A. <7天B. <14天C. <1個(gè)月D. <

16、3個(gè)月,對(duì)于大多數(shù)NVAF患者，啟動(dòng)口服抗凝藥物的最佳治療時(shí)機(jī),？,指南推薦的啟動(dòng)口服抗凝藥物治療的時(shí)機(jī),Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,大部分卒中或TIA的房顫患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀14天后啟動(dòng)口服抗凝藥物治療是合理的 (證據(jù)等級(jí)IIa; 證據(jù)級(jí)別B). (新推薦)存在高風(fēng)險(xiǎn)出血時(shí)(如大面積梗死、出血性轉(zhuǎn)化的早期影像、未控制的高血壓或出血傾向)，延遲啟動(dòng)口服抗凝藥物

17、治療超過(guò)14天是合理的(證據(jù)等級(jí)IIa; 證據(jù)級(jí)別B). (新推薦),對(duì)于NVAF患者，您最常處方的口服抗凝藥物,？,,房顫卒中二級(jí)預(yù)防更應(yīng)關(guān)注獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡,1.Circulation. 2013; 127: 1916-26. Charidimou A, et al. Front Neurol. 2012 Sep 19;3:133. eCollection 2012.,出血,未來(lái)缺血性卒中,風(fēng)險(xiǎn) vs 獲益評(píng)估,個(gè)體化抗栓治

18、療策略,選擇治療藥物：安全-有效 ？,HAS-BLED評(píng)分,最高評(píng)分9,,,目 錄,CONTENTS,,華法林局限性,傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用,中國(guó)房顫卒中二級(jí)預(yù)防華法林使用率僅為10%左右,中國(guó)合并房顫的卒中研究研究顯示：抗凝藥的總體使用率僅為20%。 在卒中后3個(gè)月，抗凝藥的使用率僅為13%，卒中后12個(gè)月，抗凝藥的使用率為10%。,Gao Q, et al. Int J Stroke. 2013 Apr;8(3

19、):150-4.,,,中國(guó)多中心(62家醫(yī)院)前瞻性的注冊(cè)研究(QUEST研究)納入4782例急性缺血性卒中患者，其中499例具有明確的房顫病史，,新型口服抗凝藥物,1.Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 2. Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22

20、3. Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41,CYP = 細(xì)胞色素氧化酶c（ytochrome P450）; NR = not reported,,非瓣膜性AF:90%的血栓見(jiàn)于LAA,,Stroke 2007;7:624,AF患者LAA干預(yù)方法,Whitlock R P et al. Circulation 2009;120:1927-1932,外科吻合、夾閉、結(jié)扎保留LAA,經(jīng)皮封

21、堵,切除,左心耳（LAA）,左心耳封堵,左心耳切除,WATCHMAN裝置左心耳封堵,左心耳封堵殘端縫合,,,目 錄,CONTENTS,房顫卒中的預(yù)防流程推薦,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度是二尖瓣狹窄,評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：伴CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的數(shù)量,無(wú)需抗血小板或抗凝治療（ⅢB）,考慮OA

22、C（ⅡaB）,口服抗凝藥物治療評(píng)估禁忌征糾正可逆性出血危險(xiǎn)因素,有明確的OAC禁忌征的患者，考慮使用LAA封堵裝置（ⅢbC）,NOAC（ⅠA）b,VKA（ⅠA）b, c,0a,1,≥2,OAC：口服抗凝藥NOAC：新型口服抗凝藥/非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危險(xiǎn)因素的女性b：對(duì)于只伴有1個(gè)其他危險(xiǎn)因素的女性，推薦等級(jí)是ⅡaBc：對(duì)于機(jī)械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，

23、推薦等級(jí)是ⅠB,房顫患者卒中預(yù)防措施的推薦,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南推薦：根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治療,急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除顱內(nèi)出血,TIA,輕度卒中(NIHSS＜8),中度卒中(NIHSS8-15),急性事件1天后,第12天CT或MRI評(píng)估出血性轉(zhuǎn)化

24、,第6天CT或MRI評(píng)估出血性轉(zhuǎn)化,急性事件6天后,重度卒中(NIHSS≥16),急性事件12天后,急性事件3天后,起始OAC,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,抗凝患者活動(dòng)性出血的管理,活動(dòng)性出血患者,壓迫出血部位止血,評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血壓、基本凝血指標(biāo)、血常規(guī)和腎功能,獲取抗凝史（末次NOAC/VKA劑量）,N

25、OAC,VKA,延遲VKA直到NR＜2,輕度,延遲NOAC1次劑量或1天,加對(duì)癥治療補(bǔ)液輸血治療出血原因（如胃鏡）若近期服用NOAC，考慮添加口服活性炭,中重度,重度或危及生命,考慮特定的解毒劑，若解毒劑不可用考慮PCC如需考慮補(bǔ)充血小板,加對(duì)癥治療補(bǔ)液輸血治療出血原因（如胃鏡）考慮添加口服維生素K（1-10mg）靜脈滴注,考慮PCC或FFP如需要考慮補(bǔ)充血小板,FFP=新鮮血漿PCC=凝血酶原復(fù)合物INR=國(guó)際標(biāo)