《房顫診治進展》ppt課件

1、中國專家共識系列之心房顫動診療,訾強,特點,心房喪失規(guī)則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波 心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導致心室極不規(guī)則的反應,發(fā)病機制,快速的局灶異位活動 單環(huán)路折返機制參與 多環(huán)路折返機制,,指持續(xù)時間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性,指持續(xù)時間>7d的房顫，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律,指復律失敗不能維持竇性心律或沒有復律適應證

2、的房顫,,,,孤立性房顫,年齡小于60歲，沒有（找不到）臨床或心臟超聲顯示心肺疾?。òǜ哐獕海┑淖C據(jù)。此類患者的血栓栓塞和死亡的風險低，預后較好,非瓣膜性房顫,指沒有風濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補的患者發(fā)生房顫,流行病學,在普通人群中房顫的患病率約為0.4%～1.0% 而80歲以上的人群可高達8%,流行病學,非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無房顫者的2～7倍風濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風險增加17倍；與非

3、風濕性房顫患者相比，風險增加5倍,我國房顫的流行病學特點,中國房顫的患病率約為0.61%,我國房顫的流行病學特點,,估計我國目前約有1000萬房顫患者,1/3為陣發(fā)性房顫,2/3為持續(xù)或永久性房顫,,,我國房顫的流行病學特點,瓣膜性 Af 12.9% 非瓣膜性 Af 65.2% 孤立性 Af 21.9%,,,,我國房顫的流行病學特點,在平均70歲的非瓣

4、膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%，與歐美國家相似（4%～6%）80歲以上腦卒中患病率高達32.9%。,我國房顫的流行病學特點,國內(nèi)應用華法林抗凝與指南存在巨大差距 ——使用華法林抗凝的知曉率低 ——應用華法林和阿司匹林抗凝的治療率低 ——應用華法林抗凝的INR監(jiān)測率和達標率低,房顫的病因和誘因,,房顫的臨床表現(xiàn) 診斷與初步評價,臨床癥

5、狀,大多數(shù)患者有心悸、 呼吸困難、 胸痛、 疲乏、 頭暈和黑矇等癥狀 永久性房顫患者的癥狀隨著時間的延長逐漸減弱甚至消失。部分房顫患者無任何癥狀,病史和體格檢查,需要至少一張單導心電圖或Holter記錄予以證實 評價患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎心臟病和甲狀腺疾病,病史和體格檢查,心音強弱不等心律絕對不整脈搏短絀,心電圖,P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波（f波），心室率大多不規(guī)整,心電圖,普通心電圖上出現(xiàn)長

6、RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導阻滯,心電圖,房顫時如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示3度AVB、室性或交界性心律。,,治 療,,,節(jié)律控制or室率控制 ？,AFFIRM,心率控制可作AF(持續(xù)性)一線治療，它與心律控制是等效的心率、心律二者控制對老年人都合適，但需靠心房收縮維持心排量或?qū)F十分敏感應心者律控制,AFFIRM,陣發(fā)性AF者，如果癥狀不嚴重，可不治療持久性AF者，控制HR+抗凝治療,AFFIRM

7、,持續(xù)性AF者 AFFIRM試驗心率控制可作為一線治療如果心律控制不易做到，盡早放棄,AFFIRM,AFFIRM試驗認為在治療持續(xù)性AF上心律與心率控制是等效的，因此也可能修改指南，更強調(diào)心率控制治療,治療目標,對于持續(xù)了數(shù)周的有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和室率控制，之后的目標是恢復竇性心律,治療目標,考慮轉(zhuǎn)復心律時，若房顫的持續(xù)時間不詳或超過48小時，應進行抗凝治療 前3后4,治療目標,若房顫導致血液動力學惡化，

8、應及時恢復和維持竇性心律,栓塞并發(fā)癥,與接受室率控制的患者相比，目前沒有證據(jù)表明接受節(jié)律控制的患者腦卒中的發(fā)生率顯著降低,栓塞并發(fā)癥,從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無明確的證據(jù)顯示二者在死亡率方面有差別。有可能是目前應用的抗心律失常藥物的效果欠佳,推薦采用室率控制的情況,無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無癥狀性房顫患者,推薦采用室率控制的情況,對于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復為竇性心律后，也很難維持竇性心律,推薦采用室率控制的情

9、況,對于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾?。òü谛牟?、二尖瓣狹窄、左房內(nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效,藥物和非藥物的選擇,藥物是節(jié)律控制的首選治療方法,藥物和非藥物的選擇,射頻消融適用于藥物治療無效且癥狀嚴重的陣發(fā)性房顫患者對于無器質(zhì)性心臟病的永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導管消融治療,導管消融的適應證,年齡<75歲 無或輕度器質(zhì)性心臟疾患 左心房前后徑<50m

10、m 反復發(fā)作，癥狀嚴重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者,室率控制的目標,靜息時室率范圍是60～80次/分 中等程度的運動量心率維持在90～115次/分,減慢心室率的藥物,——β阻滯劑 ——鈣拮抗劑 ——洋地黃類,減慢心室率的藥物,減慢心室率的藥物,失代償性心力衰竭患者慎用β阻滯劑 有心力衰竭的房顫患者不主張應用鈣拮抗劑 不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制,減慢心室率的藥物,預激綜合征合并房顫患者，

11、禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β阻滯劑,抗凝治療,,房顫患者最大的威脅 ？ 腦卒中,,發(fā)生血栓栓塞的危險因素 和抗凝治療建議,特殊情況下 抗凝治療,（1）轉(zhuǎn)復竇律的抗凝治療,房顫持續(xù)時間超過48小時或不詳并準備接受藥物或電復律的患者，復律前至少3周和復律后4周抗凝（INR:2

12、.0～3.0）,（1）轉(zhuǎn)復竇律的抗凝治療,房顫持續(xù)時間小于48小時伴有血液動力學不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），應該立即復律，不應因抗凝而延遲,（1）轉(zhuǎn)復竇律的抗凝治療,若房顫持續(xù)時間超過48小時，但因血液動力學不穩(wěn)定需要緊急復律的患者，復律同時給予肝素，首先靜脈注射負荷量（80IU/kg）后持續(xù)靜注維持量（18IU/kg.h），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時間(APTT)延長至正常對照的1.5～2倍。復律后繼續(xù)口服華

13、法林進行抗凝治療（INR：2.0～3.0）至少4周。,（2）轉(zhuǎn)復房撲,應根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復的抗凝方法進行抗凝治療,（3）接受手術或其他有創(chuàng)診療,沒有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術前一個星期停用抗凝治療，而不用肝素替代,（3）接受手術或其他有創(chuàng)診療,腦卒中風險高的患者在圍手術期需要停用一個星期以上的華法林時，建議應用普通肝素或低分子肝素替代,（4）房顫伴AMI,持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑量使APTT延長至正常對照的1.5

14、～2倍,（5）75歲以上出血風險高的患者,口服華法林抗凝維持INR1.6～2.5,（6）介入診療,術前需停用華法林 術后盡早開始應用華法林 合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會導致出血風險增加,（7）妊娠,在妊娠的全程應接受抗凝治療。妊娠的前3個月和最后1個月選擇肝素抗凝 高危血栓栓塞風險的妊娠婦女在第4個月可應用華法林,華法林的應用和監(jiān)測方法,（1）華法林的起始劑量2.5～3mg/d，起效時間2～4d，5～7d達治療高峰,華

15、法林的應用和監(jiān)測方法,（2）在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1～2周。穩(wěn)定后，每月復查1次,華法林的應用和監(jiān)測方法,（3）如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。,華法林的應用和監(jiān)測方法,（4）華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR華法林的藥代動力學受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測 。,

16、華法林的應用和監(jiān)測方法,（6）高INR的治療策略 ——停用華法林 ——維生素K1 ——輸注新鮮血漿,華法林的應用和監(jiān)測方法,（6）高INR的治療策略 —— INR<5.0時，臨床上無明顯出 血，可將華法林減量或停服 1～2次,華法林的應用和監(jiān)測方法,（6）高INR的治療策略

17、 ——INR在5.0～9.0之間，可停用華 法林1～2次，INR達到目標范圍 后從小劑量開始應用，直至穩(wěn) 定于目標范圍 ——若患者的出血風險高，在停用 華法林的同時口服維生素K1 （1～2.5mg）,華法林的應用和監(jiān)測方法,（6）高INR的治療策略 ——急診手術和拔牙時需要快

18、速降低INR，可口服2～5mg的維生素K1，INR將在24小時內(nèi)降低,華法林的應用和監(jiān)測方法,（6）高INR的治療策略 ——INR>9.0但臨床上沒有明顯出血 可口服2～5mg的維生素K1，必要 時重復使用。,華法林的應用和監(jiān)測方法,（6）高INR的治療策略 —— 嚴重出血或INR>20.0時， 可根據(jù)情況靜脈應用維生素K110mg

19、 新鮮血漿靜脈輸注，每12小時可重 復應用維生素K1,房顫的轉(zhuǎn)復,復律方法的選擇,心室率、癥狀重、血液動力學不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應盡早或緊急電復律,藥物復律,房顫發(fā)作后7天內(nèi)藥物復律似乎最為有效,復律后維持竇性心律,無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復律成功后都會復發(fā)現(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥物，雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率,復律后

20、維持竇性心律,常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物 I類藥物應當避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用,復律后維持竇性心律,普羅帕酮預防陣發(fā)性房顫或心房撲動時可增加房室結1:1下傳的可能性，發(fā)生心房撲動時導致室率非常快 藥物治療無效或出現(xiàn)嚴重不良反應的患者，可選擇射頻消融治療 對于同時具備起搏治療適應證的房顫患者（如快慢綜合征），基于心房的起搏在減少房顫發(fā)作和卒中事件方面優(yōu)于基

21、于心室的起搏,特殊情況下 房顫的處理,（一）術后發(fā)生的房顫,接受心臟手術的患者應服用β阻滯劑預防術后發(fā)生房顫 術后發(fā)生房顫的高?；颊呖深A防性應用胺碘酮,（二）急性心肌梗死,建議應用靜脈胺碘酮控制發(fā)生房顫的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能 若血液動若血液動力學不穩(wěn)定或藥物控制室率不滿意時，應選擇直流電復律 不推薦應用IC類,（三）預激綜合征（WPW）,旁路前傳不應期短的患者發(fā)

22、生伴有血液動力學不穩(wěn)定的房顫，應直流電復律 血液動力學穩(wěn)定的患者可應用胺碘酮和伊布利特 禁用靜脈內(nèi)洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,（四）甲狀腺功能亢進癥,用β阻滯劑控制室率,（五）妊娠,妊娠伴有房顫的婦女可應用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或β阻滯劑控制室率,（六）肥厚性心肌病,丙吡胺聯(lián)用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑或胺碘酮對于預防房顫的復發(fā)可能有較好的效果,（七）肺臟疾病,首先糾正低氧血癥和酸中毒 首選控制室率的藥物是非