原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理

1、原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理,,知識(shí)目標(biāo),,能力目標(biāo),健康教育,復(fù)習(xí)：肝臟的解剖生理概要 解剖（1）,,,,,肝臟的解剖生理概要 解剖（3）,雙重血供： 肝動(dòng)脈 占25-30% 供氧(占40-60%) 門靜脈 占70-75% 供給營(yíng)養(yǎng)總血流量占心輸出量的1/4。肝再生能力很強(qiáng),但對(duì)缺氧卻很敏感。,肝臟的解剖生理概要 生理功能,分泌膽汁:600-1000ml代謝功能：糖、

2、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素凝血功能：解毒功能：吞噬或免疫功能：造血、儲(chǔ)血功能：,原發(fā)性肝癌的概述 概念,概念：原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，是相對(duì)于繼發(fā)性肝癌而言。簡(jiǎn)稱為肝癌。,原發(fā)性肝癌的概述—流行病學(xué) 好發(fā)中青年、男>女、40-49歲、死亡率居第三位,原發(fā)性肝癌的概述 病因,① 病毒性肝炎，主要見于乙肝和丙肝。② 肝硬化，以乙型肝炎后的

3、大結(jié)節(jié)性肝硬化最常見。③ 黃曲霉素。④ 飲用水受致癌物污染、藻類毒素污染水源。5）遺傳因素6）其他：某些化學(xué)毒物及寄生蟲感染等,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類—結(jié)節(jié)型,大小不等癌結(jié)節(jié)，直徑不超過5cm，多在肝右葉，常伴肝硬化；單個(gè)結(jié)節(jié)直徑小于3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm為小肝癌,（二）原發(fā)性肝癌的概述

4、 病理分類—塊狀型,最多見，直徑大于5cm，大于10cm呈巨快型,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類—彌漫型,米粒至黃豆大小彌漫分布，與肝硬化不宜區(qū)分，易得肝功能衰竭死亡,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類,肝細(xì)胞型：占91.5%膽管細(xì)胞型；少見，由膽管上皮發(fā)展而來混合型：最少見,（二）原發(fā)性肝癌的概述 轉(zhuǎn)移途徑,血運(yùn)轉(zhuǎn)移：最常見為肺直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)

5、移：肝門淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫隔、盆腔、卵巢等處,（三）臨床表現(xiàn) 早期肝癌—無特異性表現(xiàn),早期癥狀隱匿，多數(shù)病人再普查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)上腹部不適，脹痛，刺痛，食欲不振，乏力肝硬化病人，進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重者，應(yīng)考慮有癌變可能。亞臨床肝癌：AFP測(cè)定陽性,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,,痛,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,腫（腹水）,（三）臨床表現(xiàn)

6、 中晚期肝癌,梗黃,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,惡病質(zhì),（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,肝癌癥狀——7個(gè)癥狀+4個(gè)常見并發(fā)癥,,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（1）,肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，最常見。 因癌腫生長(zhǎng)使肝包膜緊張所致。多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛。侵犯橫隔，出現(xiàn)右肩背牽扯痛；如腫瘤破裂出血，表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛，腹膜刺

7、激征，休克等。,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（2）,肝臟腫大：主要臨床體征。呈進(jìn)行性，質(zhì)堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊，觸診時(shí)有壓痛。消化道癥狀和全身癥狀：納差、腹脹、乏力、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、貧血、黃疸、腹水、惡病質(zhì)等。黃疸：肝癌晚期，梗阻性（腫瘤壓迫膽管或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），肝細(xì)胞性少（肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移）肝硬化征象：失代償期變化，難治性、漏出性腹水；血性腹水侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、

8、腦、淋巴結(jié)、胸腔等相應(yīng)癥狀,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（3）——并發(fā)癥,肝性腦病—性格行為變化： 欣快感、表情淡漠、撲翼樣震顫；預(yù)后不良，1/3死亡上消化道出血—伴肝硬化者常見，15%死亡； 原因：門脈高壓、胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙 表現(xiàn)：嘔血、便血、生命體征變化，誘發(fā)肝性腦病。癌腫破裂出血—10%，常見。突發(fā)劇烈腹

9、痛，腹膜刺激征；血性腹水等繼發(fā)性感染：腸炎、肺炎、褥瘡等,（四）輔助檢查和鑒別診斷 輔助檢查—定性診斷,AFP：目前診斷肝癌特異性最高的方法。 AFP>500ug/L持續(xù)4周， 或AFP在250-500ug/L持續(xù)8周。 (并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。)血清酶學(xué)：r-GT、AKP、LDH肝功能、凝血六項(xiàng),,（四）輔助檢查和鑒別診斷

10、 輔助檢查—定位診斷,B超：首選。用于普查。準(zhǔn)確率90%。CT、MRI：有助制定手術(shù)方案。準(zhǔn)確率90%。部位、大小、數(shù)目、關(guān)系、血管供應(yīng)及直徑在1.0cm一下的小肝癌肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：具有確診意義。其他：肝動(dòng)脈造影、腹腔鏡檢查、核素肝掃描。,,直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，有利于小肝癌的診斷,（四）輔助檢查和鑒別診斷 鑒別診斷,肝臟良性腫瘤：肝血管瘤、肝腺瘤繼發(fā)性肝癌—關(guān)鍵是找到原發(fā)病灶。肝包蟲病

11、肝硬化繼發(fā)性肝癌肝膿腫等,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療,,手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,,,根治最好手段,,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,1、直徑50%；3、無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；4、一般情況良好，能耐受手術(shù)；5、術(shù)后復(fù)發(fā)，局限于一側(cè)；6、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插

12、管化療后，病變明顯縮小，可再行手術(shù),（五）治療原則,（五）治療原則,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,TACE 原發(fā)性肝癌首選，提高3年生存率,PEI:直徑小于3cm、結(jié)節(jié)在3個(gè)以內(nèi)伴有肝硬化而不能手術(shù)治療的主要治療方法,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù) 適應(yīng)癥： 1、不能切除的肝癌 2、

13、切除術(shù)前縮小腫瘤，有助根治 3、切除術(shù)后消滅殘癌或減少?gòu)?fù)發(fā) 4、肝癌破裂緊急止血 5、復(fù)發(fā)肝癌無法切除,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療,射頻消融治療： 開展最早，應(yīng)用最廣泛，治療方便、效果較好；肝臟良性瘤的治療也是很好的適應(yīng)癥。,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療,,手術(shù)治

14、療,放射治療,化學(xué)治療,,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—放射治療,適應(yīng)癥： 1、全身狀況較好，肝功基本正常 2、腫瘤較局限，<10cm 3、肝門區(qū)腫瘤或侵入膽管 4、姑息治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—放射治療,高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU） ： 利用超聲波具有良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特性，將超聲換能器發(fā)射的無數(shù)束低能量的超聲波聚焦于體內(nèi)靶組

15、織，焦點(diǎn)能量得到千百萬倍放大，在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫，殺死靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到不開刀、不出血“切除”實(shí)體腫瘤。,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—放射治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療,,手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,,（五）處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療—化學(xué)藥物治療,適應(yīng)癥： 1、姑息性切除術(shù)后 2、非手術(shù)治療中的聯(lián)合應(yīng)用 3、肝動(dòng)脈插管后的局部

16、應(yīng)用,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療—化學(xué)藥物治療,方法： 1、全身靜脈途徑化療 2、肝動(dòng)脈插管化療 3、免疫治療：卡介苗、干擾素、白介素 4、中醫(yī)中藥治療 5、基因治療,,,【護(hù)理評(píng)估】,術(shù)前評(píng)估： 健康史 身體狀況 心理社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估： 康復(fù)狀況、肝功、心理、預(yù)

17、后,【 護(hù)理診斷】,預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)疼痛 與腫瘤生長(zhǎng)致肝包膜張力增加或放、化療后的不適有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲減退、出血及腫瘤代謝異常和消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥 肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血,【護(hù)理目標(biāo)】,疼痛緩解方法，并采取飲食再增加，營(yíng)養(yǎng)改善無并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥有效溝通，積極配合,【護(hù)理措施】1,休息：臥床休息，減少體力消耗，增加肝臟的血流量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)飲食：足夠營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高

18、維生素易消化飲食 鼓勵(lì)進(jìn)食，口腔衛(wèi)生 對(duì)癥止痛止吐處理 腸外營(yíng)養(yǎng),一般護(hù)理,【護(hù)理措施】2,病情進(jìn)展觀察：疼痛變化、腹水、發(fā)熱、黃疸轉(zhuǎn)移觀察：門脈高壓：肝內(nèi)擴(kuò)散或門靜脈癌栓栓塞；骨骼疼痛——骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥觀察：肝性腦病、消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂,病情觀察,,情緒神志,便血嘔血,急性腹膜炎、內(nèi)出血,【護(hù)理措施】3疼痛護(hù)理,早期緩解，中晚期癌痛三級(jí)處理,【

19、護(hù)理措施】4,1、癌腫破裂出血： 原發(fā)性肝癌的常見并發(fā)癥。少數(shù)出血可自行停止，多數(shù)需手術(shù)止血。不能手術(shù)的晚期肝癌病人，可輸液輸血，止血治療,但預(yù)后較差。 避免腹內(nèi)壓增加的因素，加強(qiáng)腹部體征的觀察。,,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,【護(hù)理措施】4,2、上消化道出血—晚期肝癌伴肝硬化者常見。 預(yù)防：情緒：穩(wěn)定、生活規(guī)律； 飲食：少粗纖維，忌刺激性食物； 監(jiān)測(cè)：肝功和凝血功能。

20、 出血：量少—禁飲食、休息、應(yīng)用止血?jiǎng)?量多—輸血、補(bǔ)血容量、三腔二囊管止血 手術(shù)止血。,,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,【 護(hù)理措施】4,3、肝昏迷—肝功失代償或?yàn)l失代償?shù)母伟┗颊摺＃?）避免誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、 便秘、應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜催眠劑，手術(shù)等；（2）減少血氨形成：禁用肥皂水灌腸、限制蛋白質(zhì)攝入；

21、 口服腸道不吸收抗生素；（3）降血氨：靜滴谷氨酸鉀或谷氨酸鈉；（4）排腸道內(nèi)的氨：保持大便通暢，便秘者口服乳果糖。,,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,【護(hù)理措施】——5,5、肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后護(hù)理： a、體位： b、飲食：2h無嘔吐可進(jìn)食，鼓勵(lì)多飲水排尿。 c、并發(fā)癥觀察：消化道癥狀、發(fā)熱、腹痛、 出血等 d、復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能。,【護(hù)理措施】

22、——6（1）,1、改善肝功能及全身營(yíng)養(yǎng)處理： 休息糾正營(yíng)養(yǎng)不良（給予“三高”飲食，必要時(shí)輸注全血、血漿、白蛋白等。對(duì)于肝昏迷患者，減少蛋白攝入）；糾正凝血（術(shù)前三日開始用vitk1）和保肝措施維持體液平衡（嚴(yán)格控制水鈉攝入，記錄24小時(shí)出入量，觀察體重、腹圍變化）2、預(yù)防感染： 遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素。3、腸道準(zhǔn)備—預(yù)防肝性腦病： 術(shù)前三日口服腸道不吸收抗生素； 術(shù)前晚清潔灌腸。4、其他：備血、安置胃

23、管、疼痛護(hù)理等。,【護(hù)理措施】6（2）,1、病情觀察：常規(guī)監(jiān)測(cè)+并發(fā)癥跡象（出血24h，雙套管每小時(shí)引流超過200ml或8h超過400ml以上時(shí)）2、體位 肝葉切除術(shù)者，不宜過早下床活動(dòng)，防止肝斷面出血。2、吸氧： 半肝以上切除者，間歇吸氧3-5日。3、營(yíng)養(yǎng)支持治療：4、引流管護(hù)理： 5、保肝護(hù)理 6、抗生素防感染,,【健康教育】,1、休息與活動(dòng)：適度活動(dòng)，避免勞累；2、飲食調(diào)理：營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡易消化飲