消化內(nèi)科原發(fā)性肝癌

1、第十六章 原發(fā)性肝癌Hepatocellular Carcinoma orPrimary Carcinoma of the Liver,,?概述 ?定義 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì) 胞發(fā)生的惡性腫瘤,?發(fā)病率 14.58~46 / 10萬。國內(nèi)江 蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高 ?發(fā)病年齡 40~49

2、歲為最多，男女之 比為 5:1,,,,? 病因和發(fā)病機制 未完全明確。與下列因素有關(guān) ? 慢性肝臟疾病 ? 黃曲霉毒素 ? 食物及飲用水污染 ? 毒物與寄生蟲 ? 遺傳因素,?慢性肝臟疾病 ?病毒性肝炎 肝癌患者約90%有HBV

3、感染。 HBV-DNA 可整合到宿主肝細(xì)胞DNA中， 改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。,? 肝硬化 肝癌并有肝硬化占50~90%以上 HBV感染→慢性乙型肝炎→肝硬化→肝Ca ? HCV感染,? 黃曲霉毒素B1 ? 飲用水污染 藻類毒素可污染水源， 可能與肝癌有關(guān)

4、 ? 化學(xué)致癌物 亞硝酸鹽、偶氮芥類、 有機氯農(nóng)藥等,寄生蟲 肝吸蟲病? 遺傳因素,? 病理 ? 大體形態(tài)分型 ? 塊狀型(>5cm) ? 結(jié)節(jié)型(＜ 5cm) ? 小肝癌 (＜3cm) ? 彌漫型,,,,? 細(xì)胞分型

5、 ? 肝細(xì)胞型：最常見，占90% ? 膽管細(xì)胞型 ? 混合型,? 轉(zhuǎn)移途徑 1. 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：侵犯門靜脈及其 分支形成癌栓 2. 肝外轉(zhuǎn)移 （1）血行轉(zhuǎn)移 （2）淋巴轉(zhuǎn)移 （3）種植轉(zhuǎn)移,? 肝區(qū)疼痛 持續(xù)性脹痛

6、或鈍痛，多數(shù)患者有? 肝進(jìn)行性腫大 質(zhì)硬、表面不平、有大小不等 結(jié)節(jié)或巨塊、邊不整、有壓痛、 可聞血管雜音。,,臨床表現(xiàn),? 黃 疸 晚期出現(xiàn) ? 肝硬化征象 肝功能減退及門脈 高壓的臨床表現(xiàn) （如脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)形成）,? 惡性腫瘤的全身表現(xiàn)

7、 乏力、消瘦、惡液質(zhì)發(fā)熱、納差 ? 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 肺、骨、胸腔 ? 伴癌綜合癥 如低血糖、紅細(xì) 胞增多癥、高血鈣、高血脂及類 癌綜合征等。,Table 2. Prevalence of Clinical Features of Hepatocellular Carcinoma,? 并發(fā)癥 ? 肝性腦病

8、 ? 上消化道出血 ? 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 ? 繼發(fā)感染,? 實驗室和器械檢查（一）肝癌標(biāo)記物檢測 1.甲胎蛋白（AFP） 陽性率約為70% ? 臨床意義 肝癌的普查(高危人群)、診斷、 判斷治療效果及復(fù)發(fā),? AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn) ? AFP > 400μg/L >

9、 4W ? AFP由低到高 ? AFP>200μg/L > 8W ? 假陽性 妊娠、慢肝、肝硬化、 生殖腺胚胎瘤 ? 假陰性,,2. 其他肝癌標(biāo)記物檢測 ? r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（r-GT） ? 異常凝血酶原（APT） ? 血清巖藻糖苷酶(AFU) ?

10、 堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）,（二）影像學(xué)檢查 ? 超聲顯像 實質(zhì)性占位、1cm以上 ? 電子計算機X線體層攝影（CT） ? X線肝血管造影 ? 磁共振顯像(MRI)（三）肝穿刺活體組織檢查,,,,診斷肝區(qū)痛、 肝大或肝硬化表現(xiàn)

11、 + AFP、B超、CT、MRI、 X線肝血管造影,肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.影像學(xué) 兩種影像學(xué)檢查均顯示有＞ 2cm的肝癌特征性占位性病變 2.影像學(xué)結(jié)合AFP 一種影像學(xué)檢查顯示有 ＞2cm 的肝癌特征性占位性病變，同時 伴有AFP≥400μg/L,（二）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 對影像學(xué)上不能確定診斷的≤2cm的

12、 肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺以證實原發(fā) 性肝癌的組織學(xué)特征。,1. 肝炎活動期及肝硬化 可有A F P增 高， 但多數(shù)滴度較低，肝臟功能檢查提示肝功能異常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。必要時應(yīng)動態(tài)觀察 AFP變化。,鑒別診斷（一）AFP陽性肝癌者的鑒別診斷,活動性肝病 AFP和ALT平行，同步升高、 同步下降 ，治療后ALT↓，AFP↓ 肝癌

13、 二者呈分離現(xiàn)象，治療后ALT↓ 而AFP繼續(xù)?,,,活動性肝病ALT、AFP變化曲線,,2. 妊娠3. 生殖腺胚胎腫瘤4. 其他消化道腫瘤 如胃癌及胰腺 等，有時惡性胰島素瘤也可表達(dá) AFP。,鑒別診斷（二）AFP陰性肝癌者的鑒別,轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma)2. 肝臟血管瘤（hepatic h

14、emangioma)3. 肝內(nèi)液性占位性病變 主要有肝囊腫、肝膿瘍、 肝包蟲等。4. 其他良性占位性疾病 炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸潤、肝結(jié)核、肝肉瘤等。,,,? 治療 ? 手術(shù)治療 ? 局部治療 1. 肝動脈栓塞灌注化療(TAE) 2. 無水酒精注射(PEI) 3. 射頻消融術(shù)（RF）,,? 肝移植

15、? 藥物治療 ? 患者教育,Table 5. Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma,預(yù) 后,下述情況預(yù)后較好：1. 瘤體小于5cm，能早期手術(shù)；2. 癌腫包膜完整，尚無癌腫栓形成；3. 機體免疫狀態(tài)良好。,謝 謝!,第十七章 肝性腦病Hepatic Encephalopathy,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,定義 嚴(yán)重肝

16、病 、 門體分流 、 代謝紊亂 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙綜合征,病因與發(fā)病機制 病因 各種肝硬化、重癥肝炎、肝癌、 妊娠脂肪肝、膽道感染。,常見肝性腦病的誘因,谷氨酰胺→NH3+谷氨酸尿素、蛋白質(zhì)→NH3+CO2,腸道氨,→,氨,→,肝,,（一）氨中毒,NH3+H+,,,NH4+,pH＜6,pH＞6,（合成尿素、 谷氨酰胺）,干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)：使大腦細(xì)胞的能 量供應(yīng)不足；2. 增加腦對中性氨

17、基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質(zhì)對腦功能具有抑制作用；3. 腦星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酸增加導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞腫脹；4. 氨還可直接干擾神經(jīng)的電活動。,氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,（二） 神經(jīng)遞質(zhì)的變化假性神經(jīng)遞質(zhì) 正常的神經(jīng)遞質(zhì) 多巴胺、 去甲腎上腺素、乙酰膽堿等,酪氨酸 酪胺

18、 β羥酪胺 ? ?苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 (假性遞質(zhì)) 假性遞質(zhì)使得神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，引起昏迷,2. ?-氨基丁酸 / 苯二氮卓（GABA / B

19、Z）神經(jīng)遞質(zhì) GABA / BZ復(fù)合體→氯離子內(nèi)流→神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制3. 色氨酸 色氨酸→腦→5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸→抑制大腦 功能（三）錳離子,病理,急性HE患者腦部無明顯解剖 異常，主要是繼發(fā)性腦水腫,? 臨床表現(xiàn) 原發(fā)病的表現(xiàn)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),分期 意識障礙程度 撲擊樣震顫 腦電圖

20、 0期 輕微肝性腦病，無 癥狀 - 正常潛伏期 心理智能測試輕微異常1期 輕度性格改變和行為 ± 正 常

21、前驅(qū)期 異常，欣快感，淡漠 2期 嗜睡、 意識錯亂，睡眠障礙 + 異?；杳郧捌?定向力、計算力下降、神經(jīng)體征（+）3期 昏睡、精神錯亂 +

22、 異常昏睡期 神經(jīng)體征（+）4期 意識完全喪失， 不能引出 明顯異?；杳云?深昏迷，反射消失,,,,,,,,輕微肝性腦病 無有關(guān)癥狀和體征 心理智能測驗反應(yīng)遲鈍,,,,,實驗室和器械檢查 ? 血氨：升高 ?氨基酸：

23、 ? 誘發(fā)電位 ? 腦電圖 ? 臨界視覺閃爍頻率 ? 心理智能測驗 ? 影像學(xué)檢查,診斷 嚴(yán)重肝病 + 誘因 + 神經(jīng)精神癥狀 需排

24、除其他疾病,? 鑒別診斷 ? 腦血管意外 年齡大、高血壓、 偏癱 ? 腦部感染 ? 中毒,? 糖尿病昏迷 三多一少、血糖↑ 尿糖↑ 酮體（+）? 低血糖 ? 尿毒癥 腎病史、水腫、貧血、

25、 高血壓、尿改變、腎功?,治療 一、消除誘因 1. 慎用鎮(zhèn)靜藥及損害肝功能藥物 2. 止血、清除腸道積血 3. 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 4. 預(yù)防和控制感染 5. 其他治療,二、營養(yǎng)支持治療 1.急性期禁食 2.神清后蛋白質(zhì)從小劑量開始 3.應(yīng)用植物蛋白,三、減少腸道氨的生成和吸收

26、 1. 限制蛋白質(zhì)飲食 2. 清潔腸道 3. 乳果糖、乳梨醇 4. 抑制腸道細(xì)菌生長 5. 益生菌制劑,四、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝 1. L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（OA） 2. 鳥氨酸-α-酮戊二酸 3. 谷氨酸 4. 精氨酸

27、 五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 1. GABA / BZ復(fù)合受體拮抗劑 氟馬西尼 2. 減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì),3. 肝移植(liver transplantation) 4. 阻斷肝外門-體分流七、患者教育,,3. 肝移植(liver transplantation) 4. 阻斷肝外門-體分流七、患者教育,,六、基礎(chǔ)疾病的治療