右心衰竭診療進(jìn)展

1、右 心 衰 竭 診 療 進(jìn) 展,右心衰竭可由心血管系統(tǒng)任何結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致右心室充盈或射血功能受損所引起，它是一種復(fù)雜的臨床綜合癥。右心室功能障礙常見(jiàn)有下列原因：肺動(dòng)脈高壓先天性心臟病冠狀動(dòng)脈疾病左心衰竭瓣膜性疾病……,定 義,右心衰竭的機(jī)制及病因,壓力負(fù)荷過(guò)重左心衰竭（最常見(jiàn)）肺動(dòng)脈栓塞（常見(jiàn)）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室系統(tǒng)性右室 容量負(fù)荷過(guò)重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流

2、房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎,缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血（esp. 壓力負(fù)荷過(guò)重）心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein 畸形法樂(lè)四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎,右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間

3、隔左向運(yùn)動(dòng)，左心室?guī)缀涡螤罡淖?；同時(shí)右心室的快速舒張亦導(dǎo)致心包束縛增強(qiáng)(箭頭所示)。上述改變致左心室膨脹性降低、前負(fù)荷減少、心室順應(yīng)性下降，從而機(jī)體心排出量降低。,Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31,右心衰竭的臨床表現(xiàn),液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性

4、水腫等；心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性等；肝臟腫大和壓痛 、胃腸道淤血等。,右心衰高危因素但無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀,右室功能障礙或器質(zhì)性心臟病但無(wú)心衰癥狀,右心衰且以前或現(xiàn)在有心衰癥狀,難治性右心衰需特殊干預(yù),如患者合并：肺高壓(早期)左室異?；虬昴ぜ膊⌒募〔』駻RVD家族史心

5、臟毒性藥物動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,如患者合并：肺高壓先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD無(wú)癥狀性心瓣膜病 (三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣)RVMI病史,如患者合并：器質(zhì)性心臟病或右室功能障礙液體潴留疲勞運(yùn)動(dòng)耐力減退心悸,如患者合并：接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術(shù)治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀頑固性的危及生命的心律失常,治療目標(biāo)：潛在危險(xiǎn)因素或疾病干預(yù)監(jiān)測(cè)右室功能家族遺傳性疾病或基因

6、篩查限制飲酒及禁止使用違禁藥品鼓勵(lì)有規(guī)律運(yùn)動(dòng),治療目標(biāo)：A階段所有措施藥物：適當(dāng)使用ACEI,ARB或β阻滯劑右房?jī)?nèi)血栓、房顫/房撲、CTEPHPAH患者考慮使用華法林手術(shù)或介入：先心病、瓣膜病、肺高壓部分患者矯治性手術(shù)器械輔助治療：ICD,治療目標(biāo)：A,B階段所有措施 藥物：利尿劑+/-地高辛手術(shù)或介入：先心病、瓣膜病、肺高壓部分患者矯治性手術(shù)器械或部分患者腔內(nèi)電生理：電復(fù)律或起搏

7、器ICD或消融考慮右心室再同步化治療,治療目標(biāo)： A,B,C階段所有措施 收容關(guān)懷其它：非常規(guī)治療房間隔造口術(shù)心臟移植持續(xù)正性肌力藥物臨終器械支持實(shí)驗(yàn)性手術(shù)或藥物臨終關(guān)懷,,,,,器質(zhì)性心臟病或功能障礙,右心衰癥狀、體征,靜息狀態(tài)下頑固性癥狀,A期,B期,C期,D期,右心衰竭高危階段,慢性右心衰竭,,,,慢性右心衰竭患者的分期及治療策略,Right ventricular function in ca

8、rdiovascular disease, Part Ⅱ. Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31,右心衰竭與臨床疾病,心力衰竭：心衰患者右室功能障礙可能繼發(fā)于肺靜脈壓升高、心肌受累、心室間相互作用以及神經(jīng)激素作用等；非缺血性心肌病合并右室功能障礙較缺血性心肌病更為常見(jiàn)，且與左室功能發(fā)展更具相關(guān)性。左心衰患者RVEF是死亡預(yù)測(cè)的獨(dú)立強(qiáng)危險(xiǎn)因子，其它相關(guān)右室功能指數(shù)亦與心衰預(yù)后相

9、關(guān)。心衰患者另一個(gè)死亡預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子運(yùn)動(dòng)耐量相比于左室功能來(lái)說(shuō)與右室功能具有更好的相關(guān)性。右室心肌梗死：薈萃分析顯示RVMI是與死亡、心源性休克、室速、室顫、高度AVB相關(guān)的危險(xiǎn)因素，該風(fēng)險(xiǎn)的增高與右室心肌細(xì)胞受累相關(guān)。,右心衰竭與臨床疾病,瓣膜性疾?。憾獍戟M窄常導(dǎo)致肺高壓及右室功能障礙，嚴(yán)重的二尖瓣狹窄(瓣口面積50 mmHg)并致右室功能障礙。盡管傳統(tǒng)認(rèn)為嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全可長(zhǎng)期存活且無(wú)嚴(yán)重心血管事件，但近來(lái)研究則顯示連枷

10、狀三尖瓣與存活率下降、心衰、房顫及瓣膜置換存有相關(guān)性。ARVD與Uhl 畸形(羊皮紙樣右心室)：盡管ARVD患者常合并右室功能障礙，但心衰的癥狀及體征則少見(jiàn)(6%)；且因進(jìn)展性心衰所致的死亡僅占小部分比例。 Uhl 畸形臨床則常合并充血性心衰并導(dǎo)致嬰幼兒死亡。先天性心臟?。合刃牟≈杏倚乃コＲ?jiàn)且與預(yù)后密切相關(guān)，如巨大ASD合并左向右分流、法樂(lè)氏四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后肺動(dòng)脈瓣返流、Ebstein畸形、右室流出道機(jī)械性梗阻(肺動(dòng)脈瓣狹窄、雙腔

11、右心室、漏斗部肥厚等)或血流動(dòng)力學(xué)紊亂、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等疾病。,1.正常二尖瓣瓣口面積4～6cm2。2.輕度狹窄二尖瓣瓣口面積1.5～2.0cm2。3.中度狹窄二尖瓣瓣口面積1.0～1.5cm2。4.重度狹窄二尖瓣瓣口面積<1.0cm2。,右心衰竭與臨床疾病,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：特發(fā)性PAH癥狀、生存率與右室功能密切相關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)顯示右房壓升高及心排量降低與存活率降低一致性相關(guān)，與此相對(duì)應(yīng)的是肺動(dòng)脈壓水平僅與生存率中度相

12、關(guān)。栓塞性疾?。撼扇酥蟹嗡ㄈ?PE)是最常見(jiàn)的急性右室負(fù)荷加重的原因，其死亡率與右心衰竭及血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)；急性PE中不足5%患者發(fā)展為慢性血栓性肺高壓(CTEPH)，CTEPH患者2/3則無(wú)急性PE病史。肺血管內(nèi)膜剝除術(shù)已被證實(shí)可降低CEPTH患者死亡率，改善運(yùn)動(dòng)耐量。慢性肺部疾?。悍卧葱孕呐K病可表現(xiàn)為右室肥厚、無(wú)癥狀性的右室功能不全、右心衰竭，COPD是其最為常見(jiàn)的病因。,右心衰竭與臨床疾病,ARDS： ARDS患者約15

13、%合并顯著的右室功能障礙。敗血癥：約50%敗血癥或感染性休克患者合并左室收縮功能障礙；右室功能障礙在敗血癥所致心肌抑制或肺高壓患者中亦為常見(jiàn)。敗血癥患者中右室功能障礙似與死亡率增高相關(guān)，存活患者一般7-14天右室功能恢復(fù)正常。心臟手術(shù)：約0.1%心臟手術(shù)患者術(shù)后合并嚴(yán)重的右心衰竭，且右心衰竭與死亡率增高密切相關(guān)。右心衰竭通常發(fā)生于CABG、瓣膜置換、心臟移植、左室輔助裝置安裝等術(shù)后。,右心衰竭的一般治療措施,控制液體潴留、限制鈉

14、鹽攝入(<2 g/d)、體重監(jiān)測(cè)、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑；合并肺高壓的右心衰竭患者分級(jí)體力活動(dòng)可能有益，晚近研究表明慢性嚴(yán)重的肺高壓患者中等強(qiáng)度的鍛煉活動(dòng)可顯著提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量；等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)可能與暈厥相關(guān)，應(yīng)予以限制或避免；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的4-6月及分娩過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)最高；臨床惡化的常見(jiàn)原因：用藥依從性差、無(wú)限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應(yīng)用；系統(tǒng)性疾

15、病如敗血癥、貧血、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。,右心衰竭的治療,針對(duì)不同病因所致的右心衰竭，治療其原發(fā)病是最重要的環(huán)節(jié)：肺高壓：根據(jù)分級(jí)采用相應(yīng)的治療。前列腺素類藥物、磷酸二酯酶抑制劑 、內(nèi)皮素受體拮抗劑對(duì)PAH可能有效，三藥聯(lián)合可顯著改善患者活動(dòng)耐量；急性失代償PAH患者吸入NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物最為常用且有效；全

16、心衰合并肺靜脈壓升高，治療應(yīng)針對(duì)于心衰的控制及液體潴留；肺實(shí)質(zhì)病變和/或低氧血癥所致的肺高壓其主要治療包括氧療、輔助通氣及低氧血癥原發(fā)病因的治療，此類患者通常不能從肺血管擴(kuò)張劑治療中獲益；栓塞性疾病治療包括抗凝，合并血流動(dòng)力學(xué)紊亂的患者可考慮溶栓及血栓切除術(shù)；但在右室功能障礙，臨床無(wú)休克的患者溶栓治療仍有爭(zhēng)議。慢性血栓性肺高壓（CTEPH）肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)或許可挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有較高的短期死亡率，再灌注治療應(yīng)優(yōu)先

17、考慮。再灌注治療可提高RVEF、降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。溶栓治療在RVMI中有較高的失敗率，因此多采用PCI。瓣膜性心臟病或先天性心臟病患者，應(yīng)考慮手術(shù)或介入治療。,右心衰竭的治療,改善前負(fù)荷：右心衰竭患者前負(fù)荷的臨床評(píng)估仍有爭(zhēng)議，且急、慢性右心衰相關(guān)評(píng)估指標(biāo)有異，中心靜脈壓及右心室舒張末壓有時(shí)并不能反應(yīng)出前負(fù)荷狀態(tài)。改善后負(fù)荷:治療PAH可改善運(yùn)動(dòng)耐量和RV功能.臨床研究表明:吸入NO對(duì)RVMI伴心源性休克有益.主要是NO選擇性

18、擴(kuò)張肺動(dòng)脈使RV后負(fù)荷下降.改善心肌收縮力：急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂的右心衰竭患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從而維持前負(fù)荷；肺高壓患者多巴酚丁胺2-5μg/kg.min可提高心輸出量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺及吸入NO亦顯示其臨床益處；合并嚴(yán)重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應(yīng)用多巴胺導(dǎo)致心律失?；蚝喜⑹褂忙率荏w阻滯劑時(shí)米力農(nóng)可優(yōu)先考慮。

19、肺高壓患者短期應(yīng)用地高辛可提高心輸出量約10%，但在PAH患者中長(zhǎng)期應(yīng)用的資料仍有限。慢阻肺患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運(yùn)動(dòng)耐量，亦不能提高RVEF。,右心衰竭的治療,維持竇性節(jié)律：竇性節(jié)律的維持及心室率的控制在右心衰患者中有重要的地位。高度房室傳導(dǎo)阻滯或房顫在RVMI、肺高壓患者中可影響血流動(dòng)力學(xué)變化。必要時(shí)根據(jù)病情變化可考慮房室順序起搏或電復(fù)律（快速型心律失常）等。右心室再同步化治療：與左心衰治療相比，仍處于起

20、步階段。部分研究顯示可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、提高RVEF，未來(lái)的研究有助于揭示對(duì)長(zhǎng)期存活率的影響以及起搏部位、模式的選擇。猝死的預(yù)防：右心衰患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估仍有困難?，F(xiàn)有相關(guān)研究主要集中于ARVD及法氏四聯(lián)癥(TOF)。TOF患者QRS間期延長(zhǎng)(>180ms)對(duì)于預(yù)測(cè)持續(xù)性室速和猝死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動(dòng)過(guò)速或猝死的發(fā)生率。ICD適用于ARVD、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)

21、作史、室速發(fā)作高危患者）等。單形性室性心動(dòng)過(guò)速可考慮導(dǎo)管消融治療。,右心衰竭的治療,抗凝：通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾?。ǚ嗡ǎ?、肺動(dòng)脈高壓（特發(fā)性PAH以及硬皮病和先心病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專家建議）.PAH，右心功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性房撲、房顫；既往發(fā)作栓塞性事件而無(wú)可逆因素的患者；機(jī)械性三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的患者建議應(yīng)用。神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑：包括ACEI、β阻滯劑。全心衰患者應(yīng)用ACEI可提高RVEF、降低右心室舒

22、張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛爾可改善右心室收縮功能。右心衰患者臨床研究ACEI/ARB并不能改善運(yùn)動(dòng)耐量或血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但證據(jù)不足；且現(xiàn)有研究亦不能證實(shí)β阻滯劑治療是否合適。BNP治療仍有爭(zhēng)議，且其在右心衰中發(fā)揮的作用仍不明了。,右心衰竭的治療,氧療、輔助通氣：低氧血癥可導(dǎo)致肺血管收縮而引起肺高壓。建議氧療適用于右心衰合并靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧血癥患者；伴有肺循環(huán)—體循環(huán)分流的右心衰患者則通常不能受益；右心衰

23、患者使用器械輔助通氣時(shí)則應(yīng)注意避免內(nèi)源性呼氣未正壓、吸氣末壓≥30 mmHg、允許性高碳酸血癥 、酸中毒以及肺泡缺氧。房間隔造口術(shù)：在PH中治療效果尚不確切，僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)告或小型回顧性研究。右房壓>20 mmHg、肺血管阻力>30-55 wood單位、1年生存率預(yù)計(jì)<40%不推薦應(yīng)用。心臟移植：適用于頑固性右心衰的部分患者。右室輔助裝置：急性右心衰患者且藥物治療無(wú)效，右室輔助裝置可提供短期支持以緩解或期待手

24、術(shù)治療。永久植入的治療右心衰的輔助裝置則暫無(wú)相關(guān)研究。,與臨床及預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)及參數(shù),收縮功能指數(shù)RVEF右心室面積變化指數(shù)FAC 三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)幅度 右室心肌工作指數(shù) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)右房壓心指數(shù)最大壓力-時(shí)間變化函數(shù)(dP/dt)壓力-容積測(cè)量相關(guān)指數(shù)心室順應(yīng)性前負(fù)荷補(bǔ)充每搏功舒張期充盈組織多普勒等容收縮/舒張加速度等容收縮/舒張速率,右心室舒張與左室相關(guān)或無(wú)關(guān)的右室舒張右心房大小三