右心衰竭診斷治療中國專家共識(shí)

1、右心衰竭的診斷與治療,1616年哈維首次描述右心室功能“…在于向肺輸送血液…” 由于只向單一臟器（肺）供血，被認(rèn)為是“旁觀者”、心血管系統(tǒng)疾病的“受害者”， 右心室研究一直滯后于左心,Voelkel NF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91,被低估的右心室,單一臟器（肺）供血者“旁觀者” “受害者”,1950-70年代，心外科在評(píng)估手術(shù)治療右室發(fā)育不良時(shí)開始意識(shí)到右心功能重要

2、性 右室梗死、肺動(dòng)脈高壓?右室功能的臨床價(jià)值越來越獲得關(guān)注,Voelkel NF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91Haddad F.Circulation 2008, 117:1436-1448,被低估的右心室,Circulation. 2010;121:252-258,,BEST亞組分析(隨訪2008例LVEF<35%患者24月),右心衰竭：獨(dú)立的心衰預(yù)后因素,β受體阻

3、滯劑存活評(píng)估試驗(yàn)（BEST）亞組分析,擴(kuò)心病和缺血性心肌病夫人生存曲線,Coron Artery Dis 2005;16:5-11,右心衰竭：獨(dú)立的心衰預(yù)后因素,右心室解剖、功能特點(diǎn),室壁薄?重量輕?缺血耐受性較強(qiáng) 容積大?EF小?抗壓力負(fù)荷能力弱、抗容量負(fù)荷能力強(qiáng),Haddad F. Anesth Analg 2009;108:407-421,右、左心室特點(diǎn)比較,注：心室彈回率反應(yīng)心室收縮性,Haddad F. Anesth Ana

4、lg 2009;108:407-421,右室收縮壓（25mmHg)約為左室收縮壓（120mmHg）的1/6右室搏出功僅為左室搏出功的1/4，因?yàn)榉巫枇H為體循環(huán)的1/10右室順應(yīng)性好?耐受前負(fù)荷能力強(qiáng)；但室壁薄?耐受后負(fù)荷能力弱右室舒張功能與肺動(dòng)脈壓力相關(guān),右、左心室生理特點(diǎn)比較,對(duì)后負(fù)荷反應(yīng)敏感：中度肺動(dòng)脈高壓常導(dǎo)致右室擴(kuò)張；肺動(dòng)脈壓急劇增加＞40mmHg即可發(fā)生急性右心衰,Am J Respir Crit Care Med.

5、1994;150:833–852.,右、左心室特點(diǎn)比較,后負(fù)荷,抗壓力負(fù)荷能力弱,對(duì)前負(fù)荷反應(yīng)?。呵柏?fù)荷增加只能少量提升右室每搏量：“容量心”,右、左心室特點(diǎn)比較,右心衰定義與臨床表現(xiàn),任何結(jié)構(gòu)性或功能性心血管疾病導(dǎo)致的右室充盈或射血功能損害的復(fù)雜的臨床綜合征,Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731,體液潴留：外周性水腫、胸水、腹水心臟收縮儲(chǔ)備?或CO?：運(yùn)動(dòng)耐量?、乏力、氣急心律失常：房性

6、或室性,臨床表現(xiàn),定義,右心衰竭的機(jī)制與病因,壓力負(fù)荷過重,左心衰（最常見）肺栓塞 （常見）其他原因引起的肺動(dòng)脈高壓右室流出道梗阻肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室,容量負(fù)荷過重,三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房\室間隔缺損肺靜脈異常引流乏氏竇瘤破入右房冠狀動(dòng)脈漏入右房或右室類癌綜合征風(fēng)濕性心臟瓣膜炎,缺血與梗死,右室梗死冠心病右心功能不全或右室壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致缺血,流入受限,心肌病變,心肌病與心力衰竭致心律失常型右室心肌病膿毒

7、癥,心包病變,縮窄性心包炎,三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄,流出受限,Ebstein畸形法四大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并三尖瓣閉鎖,右心衰竭的機(jī)制與病因,核素心室造影,核素心室造影測(cè)定的右室EF與X線心室造影最接近，可作為評(píng)價(jià)各種右室收縮功能檢查方法準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn),心臟MRI,診斷與功能評(píng)價(jià),心肌與血液間的對(duì)比良好、可三維立體成像, 能準(zhǔn)確測(cè)定右室容積和EF。Box證實(shí)MRI測(cè)定的RVEF與核素心室造影RVEF相關(guān)性好,Box LM.JAC

8、C 1992 19:1508-1515,心超評(píng)估三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE),M型超聲獲得三尖瓣運(yùn)動(dòng)曲線，測(cè)量從舒張末到收縮末的三尖瓣位移。正常值≥15mm；與放射性核素測(cè)得的RVEF相關(guān)好 急性心肌梗死： TAPSE＜15mm，死亡率＞40% TAPSE≥20mm，死亡率＜5%,Samad BA.JACC 2002, 90:778-781,診斷與功能評(píng)價(jià),右心衰竭的治療,控制體液潴留：監(jiān)測(cè)體重、限鈉鹽（2g

9、/日）分級(jí)活動(dòng)：對(duì)右心功能不全合并肺高壓有益，中等強(qiáng)度，可提高慢性中重度脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量識(shí)別導(dǎo)致臨床癥狀加重的因素：用藥依從性差、無限制飲食、非甾體類抗炎藥、非二氫吡啶類CCB、抗心律失常藥物、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、低氧、高碳酸血癥、心律失常、心肌缺血、OSAS、高海拔等,一、一般治療,二、治療原發(fā)病-最重要的環(huán)節(jié),1.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓內(nèi)皮素受體拮抗（I-A推薦，2009年WHO-FC）5,磷酸二酯酶抑制劑(西地那非或他

10、達(dá)那非)I-A/B推薦，2009年WHO-FC前列腺素類（I或IIa類推薦， 2009年WHO-FC ）鈣拮抗劑（I-C類推薦，僅用于急性肺血管反應(yīng)陽性患者）陽性定義：給藥后平均肺動(dòng)脈壓下降>10mmHg、并至平均肺動(dòng)脈壓絕對(duì)值≤40mmHg，提示心輸出量增加或不變）三藥聯(lián)用可顯著改善運(yùn)動(dòng)耐量急性失代償肺動(dòng)脈高壓患者吸入NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物,2.繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 肺實(shí)質(zhì)病變或低氧血癥所致

11、肺高壓：肺血管擴(kuò)張劑無獲益，可采用氧療、輔助通氣，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可考慮溶栓與血栓切除術(shù)、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者行動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)或許能挽救生命,二、治療原發(fā)病-最重要的環(huán)節(jié),3.右室梗死 RVMI合并下壁心梗時(shí)近期死亡率較高，溶栓成功率相對(duì)較低，建議盡快行介入治療。積極擴(kuò)容也是有用措施。慎用擴(kuò)血管藥物和利尿劑,4.瓣膜病與先心病 外科手術(shù)與介入治療,二、治療原發(fā)病-最重要的環(huán)節(jié),三、優(yōu)化右室前負(fù)荷,容量負(fù)荷過重的右心衰常獲益于漸

12、進(jìn)式利尿 急性肺栓塞和RVMI：中心靜脈壓＜12-15mmHg?快速擴(kuò)容（擴(kuò)容500ml后如血液動(dòng)力學(xué)無明顯改善，不宜繼續(xù)擴(kuò)容）。擴(kuò)容治療效果個(gè)體差異大，許多研究表明并未改善血液動(dòng)力學(xué) 給危重病人輸注濃縮紅細(xì)胞須有明確指針，否則將增加死亡率 中心靜脈壓和右室舒張末期容積：有時(shí)不能反映前負(fù)荷水平,Piazza G. Chest 2005 128:3 1836-1852Haddad F.Circulation 2008, 11

13、7:1717-1731,四、優(yōu)化右室后負(fù)荷,降低后負(fù)荷（肺動(dòng)脈壓）：可顯著提高右心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量和右心室功能。 吸入NO對(duì)RVMI合并心源性休克者可能有益。 ＜10%的患者對(duì)CCB有效,Inglessis I. JACC. 2004;44:793–798,五、增強(qiáng)心肌收縮力,急性血液動(dòng)力學(xué)紊亂的右心衰可能需要正性肌力藥物 多巴酚丁胺：最常用。用于RVMI，可增加心臟指數(shù)、心搏量、維持前負(fù)荷。2～5 μg/（kg·mi

14、n）。用于PAH可增加心輸出量，降低肺血管阻力。聯(lián)合吸入NO可使PAH患者獲益。 多巴胺：可用于嚴(yán)重低血壓患者 米力農(nóng)：用于多巴胺導(dǎo)致心律失?；颊?地高辛：PAH患者短期使用地高辛可使心輸出量增加10%,六、抗凝指征,心內(nèi)血栓確診的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而無可逆因素特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 硬皮病和先心病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專家決定 陣發(fā)性或持續(xù)性房撲、房顫機(jī)械性三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣,七、神經(jīng)

15、內(nèi)分泌調(diào)節(jié),全心衰時(shí)ACEI可增加RVEF、減少右室舒張末期容積及壓力，單純右心衰時(shí)，ACEI/ARB未證實(shí)獲益，不建議使用β受體阻滯劑效果不明，小樣本研究表明卡維地洛和比索洛爾可改善右室收縮功能，但也有研究提示β受體阻滯劑會(huì)使門脈性肺動(dòng)脈高壓病情惡化重組BNP作用不明,八、維持竇律,房顫和高度AVB：加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂?復(fù)律和起搏,九、預(yù)防猝死,QRS≥180ms：預(yù)測(cè)法四發(fā)生持續(xù)性VT/猝死敏感性強(qiáng)，但特異性較差。ICD: 適

16、用于AVRD、高危（心臟驟停幸存、持續(xù)性VT、可誘發(fā)VT)患者消融: 適用于單形性VT,十、氧療與輔助通氣,適用于靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)有低氧血癥的患者伴右向左分流的低氧血癥患者獲益有限輔助通氣時(shí)應(yīng)避免內(nèi)源性呼氣末正壓、吸氣末壓≥30mmHg、高碳酸血癥、酸中毒以及肺泡缺氧,十一、房間隔造瘺術(shù),姑息性治療右房壓>20mmHg、肺血管阻力>30-55 Wood/m21年生存率預(yù)計(jì)<40%者不推薦,十二、移植,PAH肺移植

17、:1年生存率65-75%復(fù)雜先心病合并PH:應(yīng)考慮心肺移植頑固性右心衰合并頑固性左心衰、ARVD合并難治性心律失常:可考慮心臟移植,十三、右室輔助裝置,慢性右心衰終末期、急性右心衰藥物治療無效，可提供短期支持以緩解或等待手術(shù)治療,十四、血液超濾,適應(yīng)證：頑固性充血性心衰、對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳作用：促進(jìn)排鈉、減輕容量負(fù)荷與癥狀；縮短住院時(shí)間,急性右心衰竭的治療策略,Haddad F.Circulation 2008, 117:1717